胃腸間質(zhì)瘤(GIST).ppt

1、胃 腸 間 質(zhì) 瘤,G I S T Gastrointestinal stromal tumor,GIST來歷,消化道間葉性腫瘤,不是平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤 近10年，明確酪氨酸激酶生長因子 受體KIT（CD117）分子機制，促進 了GIST獨立,GIST流行病學,GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，每年發(fā)病率為2/10萬 。 發(fā)病人群在40-80歲，無性別差異，有研究報告男性多于女性。 食道到肛管均可發(fā)生,甚至網(wǎng)膜、系膜、腹膜后,GIST發(fā)病部位,6070%,2030%,5%,5%,GIST臨床表現(xiàn),癥狀與腫瘤的部位、大小和生長方式有關 最常見的臨床癥狀是黏膜潰瘍出血，貧血。 50%-70%

2、的患者腹部可觸及包塊 少見癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疸 、吞咽困難,病理學特點大體形態(tài),腫瘤大小不一 形態(tài)多樣 大多數(shù)腫瘤呈膨脹生長，邊界清楚，質(zhì)硬易碎；切面魚肉狀，灰紅色，中心可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變,病理學特點組織病理,梭形細胞,上皮樣細胞,CD117,GISTs免疫組化研究表明CD117（c-KIT）和CD34為其重要標志物 GISTs也可有肌源性或神經(jīng)源性標記物的表達，如2SMA、desim、S100等。但陽性率低，且多為局灶陽性。,病理學特點免疫組化,診 斷,臨床表現(xiàn)結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡 CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤 GISTs的確診最

3、終需病理切片及免疫組化的結(jié)果,鋇餐,內(nèi)鏡,超聲內(nèi)鏡,平掃:腫瘤多呈向腔內(nèi)、腔外或同時向腔內(nèi)外突出的圓形或類圓形軟組織腫塊,少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀?？沙霈F(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的壞死、囊變的低密度灶,或腫塊周邊密度均勻,中心壞死囊變及出血。,CT掃描,增強:多呈中等或明顯強化。有壞死、囊變者,常表現(xiàn)腫瘤周邊實體部分強化明顯。向腔外突出的腫塊部分可見強化明顯、完整的粘膜面。惡性者,常可見周圍器官或組織受侵的表現(xiàn),及肝臟的轉(zhuǎn)移灶和或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。,PET掃描顯示復發(fā)性GIST對伊馬替尼治療的反應。,術前不主張活檢,GIST有脆性，活檢時理論上可破裂、腫瘤細胞可擴散。 腫瘤血管豐富，活檢可導致瘤內(nèi)出血。

4、最重要的原因也許在于，病理科醫(yī)師無法通過細針抽吸活檢來確診 GIST，尤其是當采樣部位壞死時。,鑒別診斷,GIST的良惡性,按Lewin等的標準GIST的良惡性可分為三類： （1）惡性，組織學證實的轉(zhuǎn)移，或浸潤到鄰近臟器； （2）潛在惡性，具備以下任一指標者：胃部腫瘤5.5 cm，腸道腫瘤4 cm；核分裂象胃部腫瘤5/50 HPF，腸道腫瘤1/50 HPF；有腫瘤壞死；核異型性明顯；細胞豐富；上皮樣細胞呈巢狀或腺泡狀。 （3）不具備上述指標者為良性。據(jù)統(tǒng)計，確診時GIST中10%-30%屬于惡性，潛在惡性占70%-90%。潛在惡性隨著時間的推移轉(zhuǎn)變成惡性。 所以，沒有GIST是真正良性的，低度

5、惡性和高度惡性更為確切,GIST分化及良惡性,核分裂相是分化程度主要的標準： 10/10HPF低分化， 1-5/10HPF高分化， 510/HPF中分化,GISTs惡性程度判斷,GIST播散轉(zhuǎn)移,大腫塊直接浸潤周圍組織器官 極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹腔種植 血行轉(zhuǎn)移-肝臟最常見，其次為肺、骨,手術治療,主要治療手段 良性GIST行局部切除，消化道重建 但是，沒有真正意義的良性 不能確定的惡性潛能 術后嚴密隨訪,手術治療原則,無瘤操作，整塊切除 徹底切除肉眼腫瘤和周圍2cm周圍正常組織根治性切除 不作聯(lián)合臟器切除 不作淋巴結(jié)清掃 術后復發(fā)轉(zhuǎn)移應爭取行根治性再次手術,完全切除是GIST外科治療的關鍵,

6、完全切除的GIST患者術后中位生存時間和5年生存率遠遠優(yōu)于不完全切除者。 2004年ESMO(European Society of Medical Oncology) GIST國際研討會對手術切除范圍的建議為：以切緣陰性的腫瘤完整切除為外科治療的標準：局限的胃和小腸原發(fā)GIST行胃楔形切除及腸部分切除；食管、十二指腸和直腸原發(fā)GIST病灶楔形切緣困難，可考慮擴大切除；網(wǎng)膜或腸系膜的GIsT病灶應將可見病灶整塊切除；對于手術切緣陽性的病例應選擇性地考慮再次手術切除。,術 式,位于賁門或幽門的胃間質(zhì)瘤行楔形切除有可能造成梗阻，行胃部分切除甚至全胃切除 十二指腸的腫瘤局部切除，由于局部復發(fā)治療困難

7、，高度惡性傾向或年齡較小的十二指腸 GIST患者可考慮行Whipple手術 小腸、結(jié)腸間質(zhì)瘤行腸切除腸吻合 直腸 GIST主張對腫瘤較大、且有惡性生物學行為表現(xiàn)的患者采用經(jīng)腹前切除或腹會陰聯(lián)合切除術。,合理選用腹腔鏡微創(chuàng)治療GIST,ESMO意見：認為腹腔鏡手術造成腫瘤破裂和腹腔種植的風險高于開腹，建議一般不選擇使用：僅在直徑小于或等于2cm，腔內(nèi)生長的腫瘤選擇應用腹腔鏡手術。,降低術后復發(fā)率的重要環(huán)節(jié)是無瘤原則,假包膜的破裂不但可能導致出血、還會很大程度上增加腫瘤腹腔播散的機會。術中的重要環(huán)節(jié)就是在假包膜不受損的情況下完整切除腫瘤。 最佳的手術方式應該是包括腫瘤組織和周圍部分正常組織在內(nèi)的整

8、塊切除。故當瘤體與周圍組織粘連或已穿透漿膜侵及鄰近器官時，如果聯(lián)合多臟器切除能避免腫瘤的破裂，減少腫瘤種植和術后復發(fā)的概率，應將粘連的鄰近臟器一起切除以保證腫瘤的完整性。,常規(guī)不進行周圍淋巴結(jié)清掃,目前的研究結(jié)果顯示，GIST的轉(zhuǎn)移方式與腺癌具有明顯的不同，以腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移為主。因此，不主張常規(guī)進行周圍淋巴結(jié)清掃。,輔助放、化療,輔助性放療只對胃或直腸GIST手術切緣陽性者進行放療 姑息性放療有時用于轉(zhuǎn)移灶的止痛性照射 常規(guī)化療的效果差 化療藥物的單藥有效率都10%,輔助放、化療作用甚微,腹腔灌注化療,腹膜有復發(fā)轉(zhuǎn)移進行腹腔灌注化療 化療藥物可選用阿霉素和順鉑,介入治療,GIST是富血管腫

9、瘤 ，肝轉(zhuǎn)移瘤進行肝動脈栓塞術或肝動脈栓塞化療術(TACE),常規(guī)治療總結(jié),治療模式主要依賴于手術 術后難免復發(fā)，85% 化療有效率5% 放療有效率5% 腹腔灌注化療和TACE效果也不盡人意,生物靶向治療,分子基礎,c-kit基因突變導致了KIT酪氨酸激酶的活化，是GIST形成進展關鍵步驟 抑制酪氨酸激酶活化，GIST治療的革命性 格列衛(wèi)口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑,格列衛(wèi)GIST治療革命,86%的GIST患者有kit基因突變，該基因的突變不僅與預后有關，而且與格列衛(wèi)治療效果也有關 格列衛(wèi)這一靶向藥物可以阻斷c-kit基因產(chǎn)物抑制酪氨酸激酶活化，給GIST的治療帶來了革命性的變化，成為公認的G

10、IST一線治療藥物,格列衛(wèi)常見副作用,輕度消化系統(tǒng)反應包括惡心、腹痛、腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂 肌痛、肌肉痙攣、 眶周及下肢浮腫、水潴留 皮疹 及骨髓抑制， 均可以耐受和易于處理 ，劑量600 mg/日時，副作用增加,格列衛(wèi)耐藥問題日益突出,機制：1.存在檢測不到的KIT亞型存在； 2.化學修飾使其失效或減效 3. 酪氨酸ATP位點的突變，不能與格列衛(wèi)結(jié)合 4.酪氨酸激酶產(chǎn)物增加，需要增加劑量,GIST治療展望,化療藥物、三氧化二砷及腫瘤血管生成抑制劑等與格列衛(wèi)聯(lián)合用于GIST VEGF單抗Bevacizumab (重組人血管內(nèi)皮細胞生長因子) 泛素-蛋白體通路抑制劑（caspase抑制劑

11、）PS-341 新型激酶抑制劑AG957、AG490、Adaphostin,GIST預后相關因素,腫瘤大小是生存率的顯著獨立預后因素。 有絲分裂數(shù)和腫瘤部位也是 GIST 患者預后的預測因素。胃GIST 的侵襲性不及其他部位。腫瘤 5cm、有絲分裂數(shù) 5個/50HPF的胃GIST與有絲分裂數(shù)類似的其他部位GIST 相比，其惡性程度低 2%，而其他部位 GIST 的惡性程度較高。,KIT突變存在與否和突變類型也可影響預后。外顯子 11缺失/插入突變的患者中，原發(fā)腫瘤切除后復發(fā)較為常見。 腫瘤在切除前或切除過程中破裂預示轉(zhuǎn)歸不佳，并增加腹膜復發(fā)。腫瘤切除的完整程度和腫瘤大小也與生存率相關。 術后5年生存率50%-65%，男性49%，女性74% 已有轉(zhuǎn)移或不能手術的患者，中位生存期僅有10-20月，5年生存率35% 術后85%的患者最終會復發(fā)、轉(zhuǎn)移,GIST預后相關因素,原發(fā)局部疾病,可切除,手術,術后給予伊馬替尼,無法切除或需要擴大手術方能切除或存在器官功能障礙的危險,伊馬替尼,仍無法切除,伊馬替尼,若有微轉(zhuǎn)移疾病，可考慮切除原發(fā)灶，尤其是有癥狀時,復發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病,緩解/ 疾病穩(wěn)定,局灶