臨床醫(yī)學(xué)EV71防治指南演示文稿.ppt

1、重癥EV71預(yù)防指南2011板塊解釋?zhuān)魇【暗骆?zhèn)市婦幼保健院柳基明主任江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院小兒科瞄準(zhǔn)(文字整理，矯正)，參考文獻(xiàn)，2010版衛(wèi)生部手足口病預(yù)防指南2011年衛(wèi)生部腸道病毒71型感染重癥監(jiān)護(hù)室臨床專(zhuān)家協(xié)議，景德鎮(zhèn)市2012年手足口病疫情，20發(fā)病率45，手足口病，多種腸道病毒(COXA16 EV71型多犬)引起的急性傳染病，重癥主要是EV71引起的。以嬰兒發(fā)病為主的大多數(shù)患者癥狀輕微的主要特征：發(fā)燒、手、腳、肛門(mén)、肛門(mén)、口腔等部位皮疹或皰疹感染源易感人群主要是學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下發(fā)病率最高傳播途徑主要通過(guò)消化道、呼吸機(jī)、密切接觸等進(jìn)行潛伏期：一般210天，平均35天

2、，1，流行概況，流行概況主要，自EV71 1999年以來(lái)，我國(guó)廣東省、福建省、上海市、重慶市等地區(qū)報(bào)告了局部流行EV71感染。2007年山東省林依以EV71為主，手足口病2008年安徽省通信端口量、湖南省、廣州市、河北省等流行手足口病、2、病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制、手足口病病原，主要是腸道病毒中的腸道病毒71型(EV71)科薩奇病毒組16、4、5、7最腸道病毒可以通過(guò)無(wú)外膜病毒、耐酸PH2、胃酸破壞、胃酸繁殖到腸道。病原學(xué)，微笑核糖核酸病毒科沒(méi)有殼，正二十面體，直徑20-30納米。單鏈RNA，適合在潮濕、熱環(huán)境中生存和擴(kuò)散的EV71%酒精和5%的樹(shù)脂對(duì)紫外線和干燥不敏感。各種氯化物(高錳酸鉀)氯消毒劑

3、(如84消毒液、漂白粉)甲醛、碘酒、56度30分鐘可以消滅病毒病毒(如84度、漂白粉)，爆發(fā)流行-高重癥率和死亡率-比較特殊的發(fā)病機(jī)制，病情突然一些病例皮疹不是典型的。例如，只出現(xiàn)單個(gè)部位或有斑點(diǎn)的皮疹，一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。手足口病，手足口病發(fā)生腸道病毒20多種，目前不能對(duì)所有病例進(jìn)行病原學(xué)診斷，大部分是臨床診斷。如果沒(méi)有皮疹的單純皰疹性咽炎、臨床表現(xiàn)腦炎、呼吸循環(huán)功能不全，考慮診斷渡邊杏艦手足口病、EV71感染引起的，可以和病原學(xué)或血清學(xué)檢查一起診斷。結(jié)果陽(yáng)性與EV71感染診斷和臨床處理分離。即臨床被診斷為手足口病治療、診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010板塊臨床分型)、(1)。手、腳、嘴、臀皮疹、發(fā)燒(2

4、)伴或不伴重癥病例(中型)的神經(jīng)系統(tǒng)侵犯表、精神不良、困倦、驚訝、展望、頭痛、嘔吐、肢體顫抖、肌肉痙攣、眼球震顫無(wú)力或循環(huán)功能不完整，診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床診斷病例腸道病毒(COXA16，EV71)特異性核酸抗體-病毒分離-血清IGM抗體檢測(cè)陽(yáng)性-血清IGG抗體檢測(cè)陽(yáng)性-血清IGG抗體檢測(cè)陽(yáng)性-血清IGG抗體檢測(cè)有時(shí)不能用肉眼識(shí)別，只能用手摸發(fā)現(xiàn)，皰疹是圓形或橢圓形的扁平凸面，手足口病皮疹特征常見(jiàn)的過(guò)敏皮膚病，麻疹、麻疹粘膜斑、200、林爽分期、第一期(水痘振蕩器)這次病例屬于手足口病普通病例。絕大多數(shù)病例在此期間痊愈-第二期(神經(jīng)系統(tǒng)侵犯期)-少數(shù)EV71感染患者可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，大部分發(fā)生

5、在1-5天，牙齒病例為手足口病病例重癥，大部分病例可以痊愈。第三期(心肺衰竭前)-心臟麻痹，呼吸增加，流冷汗，皮膚花紋，四肢冰冷，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞(WBC)升高，心臟死血分?jǐn)?shù)可能異常，5天內(nèi)發(fā)生很多。這次病例是手足口病重癥病例屬于危重型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)這種成果，正確治療是降低病死率的關(guān)鍵。，第四期(心肺功能衰竭)-臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速(個(gè)別患者心動(dòng)過(guò)速)呼吸急促，嘴唇紫色，咳嗽粉紅色泡沫痰或血液性液體，持續(xù)血壓下降或休克。也有以嚴(yán)重的腦功能不全為主要表現(xiàn)的例子。肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁的痙攣、嚴(yán)重的意識(shí)障礙、中樞性呼吸衰竭等。這次事件是手足口病重癥患者的危重型，病死率數(shù)值高。第5期(恢復(fù)期

6、)，第4期，手足口病重癥早期認(rèn)識(shí)，2010指南將重癥患者分為中型和胃型。如果神經(jīng)系統(tǒng)侵犯表現(xiàn)或呼吸循環(huán)功能受損，可以診斷為重癥病例中型。應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重腦炎，呼吸循環(huán)功能不全的情況。EV71感染重癥病例診療的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第二期、第三期。生命指征的觀察，衛(wèi)生部重癥7條的林爽應(yīng)用：T持續(xù)高燒P，呼吸加快，困難，節(jié)奏BP明顯升高，休克神經(jīng)系統(tǒng)變化：困倦，痙攣，性變化等，血象，血糖，胸部電影(間質(zhì)性變化-起振)(a(c)呼吸異常：呼吸加快、減慢、節(jié)奏紊亂、安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分鐘。要警惕神經(jīng)原性肺水腫。(4)循環(huán)功能障礙：流冷汗，四肢冰冷，皮膚花紋，心率加快(140-150次/分鐘

7、，年齡)，血壓升高，毛細(xì)血管再充電時(shí)間延長(zhǎng)(2秒)，(5)外周血WBC數(shù)升高，血糖提高8.3 mmol/，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)手足口病治療及處理過(guò)程、病情和接觸史、以前的治療情況、皮疹和生命體征。在臨床診斷病例及確診病例傳染病防治法中，按照丙類(lèi)傳染病的要求報(bào)告。首先，發(fā)現(xiàn)中型或可疑的重癥病例要及時(shí)定點(diǎn)醫(yī)院，用救護(hù)車(chē)早期發(fā)現(xiàn)兒童，早期報(bào)告，早期診斷，早期治療是控制本病擴(kuò)散的最有效措施，傳遞時(shí)要保持問(wèn)題，保持液體，調(diào)節(jié)速度，及時(shí)使用藥物。注意甘露醇、丙口、甲強(qiáng)龍等肺出血，準(zhǔn)備支氣管插管，提示者進(jìn)行支氣管插管，治療要點(diǎn)，EV71感染重癥病例從2期發(fā)展到3期為1天以上，偶爾2天以上。從第三期到第四期有時(shí)只有幾個(gè)小

8、時(shí)，因此，根據(jù)林爽各期不同的病理生理過(guò)程，必須采取相應(yīng)的治療措施。第一期：使用-第二期-甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)壓。適當(dāng)調(diào)節(jié)液體流入量。如果高燒、脊髓侵犯或病情迅速，可以適當(dāng)應(yīng)用軍兵種球蛋白。如果仔細(xì)觀察體溫、呼吸、心率、血壓、四肢皮膚溫度變化等，會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素。特別是3歲以?xún)?nèi)，士兵5，在3期-收入ICU治療-2期治療的基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用米麗農(nóng)、酚妥拉明等血管活性藥物，同時(shí)提供氧療和呼吸支持。-軍兵種球蛋白，糖皮質(zhì)激素-不建議使用預(yù)防性抗菌劑。正壓通氣或高頻通氣-肺水腫和肺出血患者應(yīng)適當(dāng)增加呼氣正壓(PEEP)，經(jīng)常吸入痰會(huì)渡邊杏。低血壓休克患者有多巴胺、多巴胺、多

9、巴胺、腎上腺素、脫甲腎上腺素等嚴(yán)重心肺功能衰竭的病例，請(qǐng)做好體外膜氧合劑、治療措施、(1口腔皮膚護(hù)理藥及物理冷卻解熱，使兒童安靜，驚厥病例使用地西泮、咪唑達(dá)倫、苯巴比妥等抗痙攣氧氣，保持呼吸道暢通，支持營(yíng)養(yǎng)定期測(cè)量，Q1-4H松柏冷卻，飲用水，溫水浴，控制毯。冰敷，冰鹽水灌腸：或藥物冷卻。不要用酒精或冷水擦澡藥：對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)10-15毫克/千克/茶Q4-6h布洛芬5毫克/千克/茶，Q6-8h，(2)液體療法，EV71感染重癥病例液體管理以脫水劑和液體限制劑為主，如果患者發(fā)生休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克和補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥。一般來(lái)說(shuō)，脫水藥品包括：1.高滲透脫水劑(1)2

10、0%甘露醇0.5-1G/KG/回(2.5ML-5ML/回)Q4-8H，20-30MIN快速靜脈注射，靜脈注射10MIN后Q4-。作用是維持24H危重患者，可以交替使用上述兩種藥，并使用一次3-4H。2利尿劑：心臟功能障礙者，快速排尿，評(píng)估后脫水劑及其他治療措施(如支氣管插管使用呼吸機(jī))3。人血白蛋白：提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間長(zhǎng)。用法：0.4G/KG/KK常用米利農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75UG/KG，維持量0.25-0.75UG/KG/MIN，通常使用72小時(shí)以下，血壓高的人低于該年齡段嚴(yán)重的高血壓值，正常血壓MIN)脫甲腎上腺素(0.00，(5)靜脈軍兵種球蛋白(IVIG)應(yīng)用IVIG治療病毒感染。主要針對(duì)嚴(yán)重的膿毒癥，看EV71感染重癥病例的發(fā)病機(jī)制，有支持下丘腦及延髓損傷的證據(jù)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，神經(jīng)原性肺水腫和心臟損傷。但是，EV71感染能否引起嚴(yán)重的膿毒癥還不清楚，IVIG治療EV71感染重癥患者的確切療效還缺乏證據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)。二期不建議定期使用IVIG，腦脊髓炎和高燒等中毒癥狀嚴(yán)重的情況下，考慮使用