中國腦出血診治指南2014.ppt

1、中國急性腦出血診治指南（2014）,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組,概 述,腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第位。人群中腦出血的發(fā)病率為萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的，占所有住院卒中患者的，我國的比例更高，為 。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，個月內(nèi)的死亡率為 。腦出血也導致了沉重的社會經(jīng)濟負擔， 年我國統(tǒng)計顯示腦出血的直接醫(yī)療費用為 億/年。因此臨床醫(yī)生需要更多關(guān)注腦出血的診治。近年來在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進展，早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，同時國內(nèi)外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。

2、為此，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組總結(jié)了近年來國內(nèi)外研究進展，參考了相關(guān)的國際指南,在對中國腦血管病指南第一版腦出血診治部分更新修訂的基礎(chǔ)上編寫了本指南，主要適用于原發(fā)腦出血（繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南討論范圍）。本指南的修訂原則、推薦強度及證據(jù)等級標準遵循中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組有關(guān)共識。,院 前 處 理,院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。 推薦意見： 對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，D級證據(jù))。,診斷與評

3、估,腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。,一、病史與體征,病史采集：重點詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時間、癥狀、當時的活動情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物）、有無藥物濫用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ绺尾〉龋?一、病史與體征,一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者生命體征進行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者

4、預后及指導選擇治療措施。常用的量表有：（）格拉斯哥昏迷量表（）；（）美國國立衛(wèi)生研究院卒中（）量表；（）腦出血評分量表。,二、影像學檢查,影像學檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦檢查是診斷早期腦出血的金標準。因此，只要患者病情允許，都應該做影像學檢查以明確診斷和有助于了解病因。,二、影像學檢查,腦出血灶檢查： （）平掃：平掃可迅速、準確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學檢查方法。掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，值為-；在血腫被吸收后顯示為低密度影。通過影像圖譜，可使用簡易公式估算血腫的大小血腫量最大面積長軸（）最

5、大面積短軸（）層面數(shù)，掃描層厚，但對于不規(guī)則血腫病灶，則欠準確。 （）增強和灌注：需要時，可做此項檢查。增強掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴大高風險的重要證據(jù)。灌注能夠反映腦出血后腦組織的血流動力學變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。,二、影像學檢查,（）標準：標準包括，、：及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于，在急性期腦出血診斷應用上有其局限性，且費用高、耗時較長，尤其在某些情況下（如患者有心臟起搏器、亞金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識障礙、嘔吐、躁動等）不如適應性好。 （）多模式：多模式包括彌散加權(quán)成像（）、灌注加權(quán)成像（）、和梯度回波序列（）等，其有助于提供腦

6、出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（）對少或微量腦出血十分敏感。,二、影像學檢查,腦血管檢查： 腦血管檢查有助于了解導致腦出血病變的血管及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。 （）：能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當前血管病變檢查的“金標準”。 （）和：兩者是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在。上出

7、現(xiàn)的“斑點征”是早期血腫擴大的預測因子。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成，應該考慮行或檢查。,三、實驗室檢查,對腦出血患者都應進行常規(guī)的實驗室檢查以了解基本狀況，排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進行必要的專科檢查明確病因。 常規(guī)檢查通常包括：（）血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（）心電圖和心肌缺血標志物；（）全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；（）凝血酶原時間、國際標準化比率（）和活化部分凝血活酶時間（）；（）氧飽和度。如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因為無血性腦脊液不能排除腦出血。,四、疾病診斷,腦出血診斷可根據(jù)： （）急性起??； （

8、）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙 （）頭顱或顯示出血灶； （）排除非血管性腦部病因。,五、卒中單元,腦出血早期進展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化,及時的病情評估和診斷至關(guān)重要。一項納入個隨機對照試驗（）的系統(tǒng)評價（包括缺血性和出血性卒中共例）顯示，與普通病房相比，進入卒中單元監(jiān)護治療可減少患者死亡及生活依賴；亞組分析表明，對腦出血患者效果同樣顯著。,六、分 型,目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。,六、分 型,1、按部位出血 （1）基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血、尾狀核頭出血 （2）

9、丘腦出血 （3）腦葉出血 額葉出血、頂葉出血、顳葉出血、枕葉出血 （4）腦干出血 腦橋出血、中腦出血、延髓出血 （5）垂體出血 （6）小腦出血 （7）腦室出血,六、分 型, 按病因分型： （）原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血（占80%以上），少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。 （）繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。,七、診斷流程,腦出血診斷流程應包括如下步驟： 第一步，是否為腦卒中？ 第二步，是否為腦出血？行腦

10、或以明確診斷。第三步，腦出血的嚴重程度？根據(jù)或量表評估。 第四步，腦出血的分型：應結(jié)合病史、體征、實驗室檢查、影像學檢查等確定。,推 薦 意 見,（）對疑似腦卒中患者應盡快行或檢查以明確診斷（級推薦，級證據(jù)）。 （）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（級推薦，級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因（級推薦，級證據(jù)）。 （）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護病房（級推薦，級證據(jù)）。,推 薦 意 見,（）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應密切監(jiān)測（級推薦

11、，級證據(jù)）。和增強的“點樣征”（）有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關(guān)評估（級推薦，級證據(jù)）。 （）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行、增強、增強、或檢查，以明確診斷（級推薦，級證據(jù)）。 （）可應用或量表等評估病情嚴重程度（級推薦，級證據(jù)）。,腦出血的治療,腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應證者，則應該進行外科治療。,一、內(nèi)科治療,(一)一般治療 (二)血壓管理 (三)血糖管理 (四)體溫管理 (五)藥物治療 (六)病因治療 (七)其他,(一)一般治療,腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)予以

12、持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南2014)。,(二)血壓管理,腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴大、神經(jīng)功能惡化等風險增加相關(guān)。一項系統(tǒng)評價和最近一項中國的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)收縮壓超過140150mmHg可使隨后的死亡或生活依賴風險明顯增加。研究表明血壓升高可能促進血腫周圍水腫擴大以及再出血，這些都會造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時內(nèi)的高血壓與血腫擴大風險之問的確

13、切關(guān)系尚未得到明確證實。腦出血最初幾小時內(nèi)，更嚴格地控制血壓是否能減少血腫擴大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。,(二)血壓管理,急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT)為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140 mmHg以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。,(二)血壓管理,一項共納入自發(fā)性腦出血6 h內(nèi)的患者2 839例，均伴有收縮壓升高的研究表明，積極降壓治療沒有顯著降低主要結(jié)局死亡率或嚴重致殘率；而再次進行有序分析表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評

14、分，可改善功能預后；歐洲五維度健康量表評定結(jié)果表明積極降壓能改善患者自理、日?；顒?、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預后。其后續(xù)研究提示，收縮壓的變異性似可以預測急性腦出血患者的預后，收縮壓變異性越大，預后越差。早期通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強早期積極降壓治療措施的臨床獲益。說明在腦出血早期平穩(wěn)管理血壓的重要性。早期積極降壓治療僅限于個體化進行，尚不能常規(guī)普遍使用，應嚴格選擇合適的患者。,推 薦 意 見,(1)應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦，C級證據(jù)) (2)當急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時，應積極使用靜

15、脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，16090 mmHg可作為參考的降壓目標值(級推薦，C級證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(級推薦，B級證據(jù))。 (3)在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進行1次血壓監(jiān)測(I級推薦，C級證據(jù))。,(三)血糖管理,1高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風險增高。目前認為應對腦出血后高血糖進行控制，但還需進一步研究明確應采用的降糖藥物種類及目標血糖值。 2低血糖：低血糖可導致腦缺血損傷及腦水腫，嚴

16、重時導致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標值尚未確定。,推 薦 意 見,血糖值可控制在77100 mmolL的范圍內(nèi)。應加強血糖監(jiān)測并相應處理： (1)血糖超過10 mmolL時可給予胰島素治療； (2)血糖低于33 mmolL時，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。,(四)體溫管理,腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。人院72 h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血

17、管誘導輕度低溫對嚴重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴大。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。需注意的是，發(fā)病3 d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應該針對病因治療。,(五)藥物治療,1止血治療：重組VIIa因子(recombinant factorVIIa，rFVlla)的期I臨床試驗o顯示，腦出血發(fā)病后4 h內(nèi)應用rFVIIa治療可限制血腫擴大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進行的rFVIIa的期臨床試驗FAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似；但是大劑量組動脈血栓栓塞事件較安慰劑組

18、顯著增多。目前應用rFVIIa對腦出血患者的益處(無論是否接受口服抗凝劑治療)尚未得到證實，對于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進一步研究。其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機制障礙或血小板減少患者黏膜出血時有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險，總體上并不能改善患者的預后。,推 薦 意 見,由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。,(五)藥物治療,2神經(jīng)保護劑：研究顯示自發(fā)性腦出血6 h內(nèi)應用自由基清除劑NXY-059治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預

19、后。鐵螯合劑的療效有待進一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護劑，如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極的作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報告。,(五)藥物治療,3.中藥制劑：中藥制劑在我國也較多應用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進一步證實。,推 薦 意 見,神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(級推薦，c級證據(jù))。,(六)病因治療,1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血 2肝素相關(guān)腦出血 3溶栓治療相關(guān)

20、的腦出血 4抗血小板藥物相關(guān)腦出血,1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血,腦出血是服用華法林最嚴重的并發(fā)癥，有1214的腦出血是由OACs所致。隨著患有心房纖顫、植人人工瓣膜及需要預防深靜脈血栓的老年人越來越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大(當INR3時)，血腫擴大的時間窗更長，預后更差。,1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血,治療華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K對抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€小時。新鮮冰凍血漿的效果受到過敏和感染性輸血反應、處理時間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復合物(PCC)和凝

21、血因子rFqlla可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全陛和有效性尚需進一步證實。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正?；?，無感染的風險，相對便宜，可能是一個有用的選擇。rFVIIa亦可以迅速糾正升高了的INR值，但它不能補充所有的維生素K依賴的凝血因子，美國血液病學會的系統(tǒng)評價不推薦常規(guī)使用rFVIIa以對抗華法林的作用。,2肝素相關(guān)腦出血,關(guān)于肝素相關(guān)性腦出血目前只有流行病學資料可以參考?？梢杂昧蛩狒~精蛋白使ATPP恢復正常。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時間越長，拮抗所需用量越少。推薦劑量是1 mg100 U肝素，需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時間進行調(diào)整。如

22、用肝素后3060分，需0.50.75mg和1 mg肝素，2 小時后只需0.250.375mg.。,3溶栓治療相關(guān)的腦出血,目前研究證實，對缺血性腦卒中患者，采用靜脈rtPA溶栓治療時，癥狀性腦出血的發(fā)生率為3一9；采用動靜脈同時溶栓時為6；而采用動脈尿激酶溶栓時為109。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血，一般預后差，因為血腫有持續(xù)增大傾向，且呈多位點出血。目前推薦的治療方法包括輸入血小板(68個單位)和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速糾正rtPA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。,4抗血小板藥物相關(guān)腦出血,抗血小板藥物在卒中一級二級預防中發(fā)揮重要作用，長期服用抗血小板藥物的人群明顯增加，但這可能增加阿司匹林相關(guān)腦出

23、血的風險。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林人群中，每10000人中腦出血增加12例。老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風險進一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時可能增加腦出血的風險。但腦出血血腫擴大或臨床預后不良與服用阿司匹林和血小板功能障礙的關(guān)系尚無一致結(jié)論。目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確，還有待開展進一步研究。,推 薦 意 見,(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥(I級推薦，B級證據(jù))。 (2)對口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應用維生素K(I級推薦，c級證據(jù))、新鮮凍干血漿和PCC(級推薦，B級證據(jù))各

24、有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。 (3)不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級推薦，D級證據(jù))。,推 薦 意 見,(4)對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(級推薦，C級證據(jù))。 (5)對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(級推薦，B級證據(jù))。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。 (6)對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定(級推薦，C級證據(jù))。,(七) 其 他,目前已有關(guān)于針刺治療腦出血的臨床試驗，但研究

25、設(shè)計多存在局限性。一項關(guān)于頭皮針刺治療急性高血壓性腦出血的薈萃分析表明，其療效及安全性仍有待進一步證實；根據(jù)當前的主要結(jié)局指標，沒有證據(jù)證實頭皮針刺可用于急性腦出血的治療。但針刺似是能夠改善上述患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。仍然缺乏高質(zhì)量、大樣本RCT。,(八)并發(fā)癥治療,1顱內(nèi)壓增高的處理 2癇性發(fā)作的處理 3深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治,1顱內(nèi)壓增高的處理,有研究表明顱內(nèi)出血患者顱內(nèi)壓的高變異性與其不良預后相關(guān)，腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預后。有條件情況下，重癥患者可以對顱內(nèi)壓和腦灌注壓進行監(jiān)測。,1顱內(nèi)壓增高的處理,(1)抬高床頭法：排除低血容量的情況

26、，可通過將床頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。 (2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對需要氣管插管或類似其他操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內(nèi)壓，同時需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：嗎啡、阿芬太尼等。,1顱內(nèi)壓增高的處理,(3)脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應該注意防治不良反應，尤其是在使用較長時間時，應注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。2011年Helbok等的回顧性分析顯

27、示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加強脫水降低顱內(nèi)壓，應該酌情個體化應用。國外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究，但有效性及安全性尚未明確，在我國仍缺乏臨床應用經(jīng)驗。 (4)腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴重腦積水(腦室擴大)，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。,推 薦 意 見,顱內(nèi)壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征(I級推薦，c級證據(jù))。 需要脫水降顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定(I級推薦，c級證據(jù))。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和

28、(或)白蛋白(級推薦，B級證據(jù))。,2癇性發(fā)作,腦出血，尤其腦葉出血，更易引起癇性發(fā)作，出血后2周內(nèi)發(fā)生率在2.7一17.0。遲發(fā)型癇性發(fā)作(腦卒中后23個月)是卒中后癲癇的預測因子，大多數(shù)的癇性發(fā)作在卒中后2年發(fā)生。腦出血后癇性發(fā)作與較高的NIHSS評分，較大的腦出血體積、既往癲癇病史、中線移位相關(guān)。一項研究發(fā)現(xiàn)2831患者于腦出血后出現(xiàn)腦電圖癇樣放電?；谌巳旱那罢靶匝芯匡@示未發(fā)現(xiàn)臨床癇性發(fā)作與神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化和死亡有關(guān)。一項腦出血患者癲癇相關(guān)研究表明，既往無癲癇病史的腦出血患者接受抗癲癇治療無明顯獲益，但尚無RCT證實。,推 薦 意 見,(1)有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療(I級推薦，

29、A級證據(jù))。 (2)疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(級推薦，B級證據(jù))。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療(級推薦，C級證據(jù))。 (3)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(級推薦，B級證據(jù))。 (4)腦卒中后23個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(級推薦，D級證據(jù))。,3深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治：,腦出血患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險很高，在女性和非洲裔美國人中該風險似乎更高。2個全球性的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，腦出血后3個月深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率分別為1.13.7和1.11.8。,3深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治：,(1)外部壓迫裝置：一項隨機試驗表明，彈力

30、襪與間歇性空氣壓縮裝置聯(lián)合應用在降低腦出血后無癥狀DVT發(fā)生率方面的效果優(yōu)于單用彈力襪(4.7對15.9)。單用梯度壓縮彈力襪對預防DVT無效。(2)藥物：如何在預防DVT的基礎(chǔ)上不增加再出血的危險性，是使用抗凝劑(肝素與低分子肝素)需要解決的問題。在腦出血發(fā)病后第2天開始抗凝治療的非對照研究表明，血栓栓塞性疾病減少，而再出血未增加。2項小樣本隨機試驗在腦出血發(fā)病后第4天或第10天開始皮下注射小劑量肝素的患者中，與對照組相比，未能發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生率存在差異，也未發(fā)現(xiàn)出血風險增高。對于每一位患者來說還是需要權(quán)衡肺栓塞致死(致死率50)與再出血的風險(腦出血再出血的發(fā)生與出血部位和年齡相關(guān)，如由淀粉

31、樣血管病造成的腦葉出血具有較高的再出血發(fā)生率)。(3)其他：下腔靜脈濾網(wǎng)置入在最初的幾周可降低已發(fā)生近端DVT患者出現(xiàn)肺栓塞的風險，但長期使用可能增加靜脈栓塞的風險。,推 薦 意 見,(1)臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成(I級推薦，c級證據(jù))。如疑似患者，可進行D二聚體檢測及多普勒超聲檢查(I級推薦，c級證據(jù)) (2)鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(1V級推薦，D級證據(jù)) (3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(級推薦，B級證據(jù))。 (4)對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實出血停止后可考慮

32、皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險(級推薦，B級證據(jù))。,二、外科治療,(一)腦實質(zhì)出血的外科治療 (二)腦室出血的外科治療 (三)腦積水的外科治療,(一)腦實質(zhì)出血的外科治療,外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法。 1開顱血腫清除術(shù) 2微創(chuàng)手術(shù) 3去骨瓣減壓術(shù),(一)腦實質(zhì)出血的外科治療,1開顱血腫清除術(shù) 多中心大型臨床試驗STICH研究早在2005年發(fā)表初步結(jié)果，認為早期實施外科手術(shù)并不能使患者明顯獲益，僅亞組分析顯示早期外科手術(shù)對距離腦表面1 cm的腦葉血腫患者可能有益，但差異未達統(tǒng)計學意義。隨后進

33、行的STICH研究共納入601例不伴有腦室出血的自發(fā)性淺表腦出血患者，僅發(fā)現(xiàn)對發(fā)病12 h內(nèi)的患者早期手術(shù)治療沒有增加患者死亡和殘疾率，或許有微弱的臨床相關(guān)的生存優(yōu)勢。2項STICH研究并未獲得令人鼓舞的研究結(jié)果，究其原因可能是手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷抵消了獲益。關(guān)于小腦出血，以往研究認為對那些血腫大于3 cm，伴腦干受壓或腦積水的患者行手術(shù)治療預后較好。,(一)腦實質(zhì)出血的外科治療,2微創(chuàng)手術(shù)(MIS) 具有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，局部麻醉操作降低麻醉風險等優(yōu)勢，近年來精準立體定向穿刺設(shè)備的應用、溶栓藥物促進血腫液化引流、手術(shù)通道建立后局部藥物應用、局部監(jiān)測等在腦出血的微創(chuàng)診治研究中得到了發(fā)展

34、。近年來國內(nèi)外均開展了一些MIS相關(guān)臨床研究。 國內(nèi)一項早期的RCT研究對比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療3080ml基底節(jié)區(qū)腦出血的療效與安全性，納人了22個中心的304例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶顯著降低了術(shù)后再出血風險(8.8比21.4)和90天時的死亡率，顯著改善了患者90天時的日?；顒幽芰?。,(一)腦實質(zhì)出血的外科治療,2微創(chuàng)手術(shù)(MIS) 另一項研究對比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與內(nèi)科治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血(2540 m1)的療效，納入了來自42個中心的465例患者，證實微創(chuàng)治療明顯改善了腦出血患者發(fā)病14天時的神經(jīng)功能和3個月時的功能預后，不增加病死率。 此外，一項薈萃

35、分析比較了微創(chuàng)術(shù)與其他方法(內(nèi)科治療、外科開顱手術(shù))治療自發(fā)性幕上腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)與其他治療方式相比，患者從微創(chuàng)術(shù)治療中獲益較大，尤其是年齡在3080歲伴表淺血腫、GCS評分9分、血腫體積2540 ml、發(fā)病72 h內(nèi)的患者。,(一)腦實質(zhì)出血的外科治療,2微創(chuàng)手術(shù)(MIS) 由于微創(chuàng)手術(shù)為盲穿操作，目前國內(nèi)各臨床中心在操作前均實施頭MRACTA或DSA檢查進行病因篩查，以最大限度降低操作中由于血管病變所致再出血的發(fā)生。目前中國每年有超過萬例的高血壓腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療，有數(shù)以百計的關(guān)于其有效性及安全性的研究報告，然而目前國內(nèi)外仍缺乏有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的大樣本高質(zhì)量RCT或隊列研究

36、證據(jù)，需要進一步深入研究。,(一)腦實質(zhì)出血的外科治療,3去骨瓣減壓術(shù) 目前研究還探索了單純?nèi)ス前隃p壓在腦出血患者中的可行性。研究表明，去骨瓣減壓或可減少死亡率，但尚需大樣本前瞻性隊列研究評估其安全性及有效性。,(一)腦實質(zhì)出血推薦意見,對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)(級推薦，B級證據(jù))。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療： (1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術(shù)清除血腫(級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除(11級推薦，C級證據(jù))。 (2)

37、對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫(級推薦，B級證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(級推薦，D級證據(jù))。,（一）腦實質(zhì)出血推薦意見,(3)發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 ml、GCSl9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(級推薦，B級證據(jù))。 (4)40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(級推薦，D級證據(jù))。 (5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應行血管相關(guān)檢查(CTAMRADSA)排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險(級推薦，D級證據(jù))。,(二)腦室出血