血液凈化新進展

1、.,1,NKF-K/DOQI慢性腎臟病 臨床實踐指南 李延國 臨沂市人民醫(yī)院腎病醫(yī)院,.,2,.,3,NKF-K/DOQI,.,4,慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生事件,全世界面臨著透析人群迅速增長的趨勢 透析人群： 1990年 426,000人 2002年 1,065,000人 2010年（預(yù)計） 2,000,000人,.,5,慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生事件,透析醫(yī)療費用迅速增長(年花費) 80年代 2000億美金 90年代 4500億美金 2010年（預(yù)計）萬余億美金,.,6,慢性腎衰竭（CRF）患病率,1970年患病率 1998年患病率,0.30.5/103,1.1-1

2、.3/103,在人類死亡原因中的位置：第58位,.,7,需要透析治療的ESRD病人如冰山一角 下面隱藏著巨大的基座為慢性腎臟病(CKD),.,8,國際腎臟病學(xué)會與國際腎臟基金聯(lián)盟聯(lián)合公布 鑒于當(dāng)前全球慢性腎臟病發(fā)病率不斷上升,2006年起每年3月份的第二個星期四確定為世界腎臟病日。,.,9,慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生事件(2000年NHANSESIII ),慢性腎臟病的發(fā)生率（美國 年齡20歲 ） （ml/min/1.73m2） % 1 腎損害GFR正常或增加 90 3.3 2 腎損害GFR輕度下降 6090 3.0 3 GFR中度下降 3059 4.3 4 GFR嚴重下降 152

3、9 0.2 5 腎衰竭 15(或透析) 0.1 CKD發(fā)生率 10.9%,.,10,一、 CKD的定義及分期,.,11,CKD定義,腎損害病史3個月。腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一： 病理異常；或 有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常 或影像學(xué)檢查異常 GFR60ml/1.73m23個月，有或無腎損害,.,12,CKD定義,GFR6090/min/1.73m2，而臨床無腎損害表現(xiàn)者 可能是正常老齡或嬰兒或素食者或單側(cè)腎、各種原因?qū)е碌哪I臟灌注下降 據(jù)此一項診斷為CKD根據(jù)不足。,.,13,CKD分期,分期 說明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 腎損害；GF

4、R正?；?90 2 腎損害伴GFR輕度 6089 3 中度GFR 3059 4 重度GFR 1529 5 腎衰竭 15(或透析) 腎衰竭的定義:GFR15ml/min/1.73m2.(K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)),.,14,我國目前對腎功能不全分期,腎功能不全代償期： SCr 133177 mol/L, CCr 5080 ml/min 腎功能不全失代償期：SCr 178442 mol/L, CCr 5020ml/min 腎功能衰竭期： SCr 443707 mol/L, CCr 2010ml/min 尿毒癥期： SCr 707 mol/L, CCr 10ml/min,.,15,CKD實驗室檢查方法評價,

5、CKD的定義和分期依賴于 GFR、蛋白尿 血成分異常 腎臟病理學(xué)異常 影像學(xué)檢查異常,.,16,GFR,GFR的估計是評價腎功能的最好指標(biāo) GFR可以通過一些預(yù)測公式來估計，較好的公式應(yīng)該包括血肌酐及一些可變因素如年齡、性別、種族和體表面積,.,17,GFR的估計常用公式：,成人常用Cockcroft-Gault公式: CCr（ml/min）=(140年齡)體重（kg）（0.85女性）/(72SCr ) SCr單位為mg/dl 高估GFR約23%,.,18,GFR的估計常用公式：,MDRD公式(成人): GFR(ml/min/1.73m2)=170(SCr)0.999(年齡) 0.176(SU

6、N)O.170(白蛋白)+0.318 (0.762女性)(1.180黑人) 精確 網(wǎng)站: ,.,19,GFR的估計常用公式：,兒童可用Schwartz和Counahan-Barratt公式: Schwartz公式: Ccr(ml/min)=(0.55身高)/Scr Counahan-Barratt公式: Ccr (ml/min)=0.43身高/Scr,.,20,腎功能評價指標(biāo),血肌酐水平不應(yīng)單獨作為評價腎功能的指標(biāo) 當(dāng)GFR下降正常人的13時，血肌酐才明顯上升 性別、年齡、肌肉容量均影響血肌酐水平 妊娠婦女蛋白質(zhì)合成增加，機體呈正氮平衡，血肌酐水平較常人下降,.,21

7、,蛋白尿是腎損害的一個早期且敏感的指標(biāo),尿白蛋白排泄增加是腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓造成的慢性腎臟病的敏感指標(biāo)。 低分子量球蛋白排泄增加是腎小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo),.,22,蛋白尿檢查方法,尿定性檢查：用于篩查 24小時尿蛋白定量：操作不便 尿白蛋白肌酐（mg/g）比值：任意尿 準(zhǔn)確不受尿濃縮或稀釋的影響 。一次 尿標(biāo)本的白蛋白肌酐比值是估計白蛋白 排泄最準(zhǔn)確的方法，是一個比24小時尿蛋 白排泄率更好顯示腎小球?qū)Π椎鞍淄ㄍ感?的指標(biāo),.,23,尿白蛋白肌酐比值,正常值：男性250 mg/g 女性355 mg /g,.,24,尿沉渣檢查,尿沉渣中的成分可提示腎小球、腎小管間質(zhì)或腎血管的疾病

8、紅細胞管型 見于增殖性腎小球腎炎，可幫助血 尿的確診 白細胞管型 見于腎小管間質(zhì)性腎炎 變形紅細胞 提示腎小球疾病 嗜酸性粒細胞見于過敏性腎小管-間質(zhì)腎炎,.,25,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查異?？商崾灸I臟本身 疾病或泌尿外科的疾病,.,26,超聲檢查,一般圖像表現(xiàn) 可顯示腎鈣質(zhì)沉積或結(jié)石、 腎積水或 腫 物 回聲減低 可提示囊腫腎病或醫(yī)源性腎病 腎臟小、回聲增強 慢性腎臟病 腎臟增大 腫瘤、浸潤性疾病或引起腎病綜合癥的疾病 大小不一、有瘢痕 腎血管疾病、結(jié)石或炎癥引起的泌尿科疾 病或小管間質(zhì)疾病 多普勒超聲 可用于診斷靜脈血栓,.,27,影像學(xué)檢查,靜脈腎盂造影 可提示兩側(cè)腎臟大小和功能不一致、

9、 結(jié)石梗阻、腫瘤、瘢痕或髓質(zhì)海綿 腎的集合管擴張 CT 可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結(jié)石 MRI 可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫 核素掃描 可提示腎臟大小和功能不一致、腎動脈 硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕,.,28,二 、CKD的診斷要求,病因診斷（腎臟病的類型） 腎功能的評價 與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥 腎功能喪失的危險因素 心血管病的危險因素,.,29,CKD診斷,很大程度上依賴于實驗室檢查和影像 學(xué)檢查 詳細的病史詢問對作出正確的診斷同樣 重要,.,30,CKD診斷 從病史中尋找CKD的診斷線索,尿路刺激癥狀 通常提示尿路異常,如感染、梗阻 或結(jié)石 近期感染 感染后腎小球腎炎或HIV相關(guān)腎病 皮疹

10、或關(guān)節(jié)炎 自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋 白血癥 血性傳播疾病的 HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相 關(guān)的危險因素腎病,.,31,CKD診斷 從病史中尋找CKD的診斷線索,心衰、肝硬化或液體丟失 腎灌注減少(腎前性因素) 糖尿病 是CKD的病因,DN起病后常有一個 典型的臨床過程,首先是微量白蛋白尿、 后來出現(xiàn)臨床可見的蛋白尿、高血壓、 GFR下降 高血壓 是CKD的病因,高血壓腎小球硬化通 常以嚴重的長期高血壓為特征,除腎 病外常伴有其他靶器官受損,.,32,CKD診斷 從病史中尋找CKD的診斷線索,既往史 過去例行檢查 可揭示兒童、妊娠時、入學(xué)體檢、 的異常發(fā)現(xiàn) 入 伍體檢或入保險時體檢的高

11、 血壓、蛋白尿病史 過去的尿路檢查 可揭示與腎臟病相關(guān)的影像學(xué) 異常,.,33,CKD診斷 從病史中尋找CKD的診斷線索,腎臟病家族史 每代都累及,男女易感性相同 常染色體顯性遺傳,如多囊腎 每代都累及,主要為男性易感 性連鎖隱性遺傳,如Alports 綜合征 并不是每代都累及 常染色體隱性遺傳,如髓質(zhì) 囊性病或常染色體隱性遺傳 的多囊腎,.,34,CKD病因診斷:,CKD疾病的簡單分類 疾病 主要類型舉例 糖尿病腎病 1型和2型糖尿病 非糖尿病腎病 腎小球疾病(自身免疫疾病、全身感染 藥物、新生物) 血管疾病 大血管疾病、高血壓、微血管疾病 腎小管間質(zhì)疾病 尿路感染、結(jié)石、梗阻、藥物中毒 囊

12、腫性腎?。ǘ嗄夷I） 移植腎病 慢性排異 藥物中毒（環(huán)孢素A、tacrolimus） 移植腎小球疾病,.,35,CKD(不同病因)在ESRD病人中的發(fā)病率,糖尿病腎小球硬化 33% 腎小球疾病(原、繼發(fā)) 9% 血管性疾病 21% (高血壓病、腎動脈硬化、小血管疾病) 腎小管間質(zhì)疾病 4% 囊性腎病 6% 移植腎病 _a,.,36,腎功能評價,GFR水平被認為是所有評價 腎功能的最好指標(biāo),.,37,腎功能評價,GFR90ml/min定義為GFR下降 GFR60ml/min定義為CKD（不論有無 腎損害蛋白尿、影像學(xué)異常等） GFR6089ml/min可見于正常幼兒、老 年、素食者和單側(cè)腎切除后

13、GFR15ml/min定義為腎衰竭，是透析 或腎移植的指征,.,38,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥,高血壓 既是CKD的病因,又是CKD常見合并癥 高血壓與CKD的腎功能快速惡化、心血管疾病的發(fā)生相關(guān) 可能和CKD病人死亡率的增高相關(guān),.,39,CKD高血壓發(fā)生率,各種原繼發(fā)性腎實質(zhì)疾病高血壓 發(fā)生率8090% 血液透析高血壓發(fā)生率80% 腹膜透析高血壓發(fā)生率50 腎功能損害加重，高血壓的發(fā)生率、嚴重 及難治程度也加重。,.,40,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥,貧血 貧血的發(fā)生和嚴重程度與GFR水平相關(guān)， GFR小于60 ml/min時貧血發(fā)生率升高。,.,41,腎性貧血的原因,腎產(chǎn)生促紅細胞生成素（EPO）

14、能力下降 鐵缺乏 失血（包括消化道出血、反復(fù)化驗抽血、血透丟血） 紅細胞壽命縮短 甲旁亢（PTH） 鋁中毒 葉酸缺乏,.,42,腎性貧血,證據(jù)顯示: 血液透析病人,當(dāng)糾正貧血達正常的Hct水平時,生活質(zhì)量、最大運動能力、心排血量、認知功能、氨基酸水平、睡眠功能紊亂、胰島素抵抗伴高脂血癥及生存率都有明顯改善。,.,43,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥,營養(yǎng)不良 慢性腎衰竭和維持性血液透析治療的病人中蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良常見。 成人維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為1870。,.,44,引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(1),1 食物攝入不足 尿毒癥引起食欲不振 味覺改變 伴隨疾病 心理壓力或疾病 沒有能力獲得

15、、準(zhǔn)備或吞咽食物 食物味覺差,.,45,引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(2),2 合并疾病引起分解代謝 3 透析治療本身可引起營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、肽類、蛋白質(zhì)、葡萄糖、水溶維生素和其他物質(zhì)的丟失，以及生物不相容性引起蛋白質(zhì)分解代謝 4 CRF伴隨的一些情況可引起慢性炎癥狀態(tài)，促進高分解代謝和食欲不振,.,46,引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(3),5 由于下列原因失血 胃腸道失血 經(jīng)常抽血 血液透析過程中由透析器和血路失血 6 .尿毒癥內(nèi)分泌紊亂 （高胰血糖素血癥、甲狀旁腺功能亢進）,.,47,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良是預(yù)測合并癥和死亡率的強烈指標(biāo)之一,.,48,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥骨

16、病、鈣磷代謝紊亂,CRF病人活性VitD3缺乏、磷排泄障礙和高PTH血癥，可引起相關(guān)的腎性骨病 異常的鈣磷代謝和甲狀旁腺功能亢進可導(dǎo)致血管鈣化和潛在的心血管事件的危險性增加,.,49,腎功能喪失的危險因素,CKD的主要結(jié)果是腎功能喪失、導(dǎo)致各種并發(fā)癥、腎衰竭以及心血管疾病,.,50,CKD的危險因素,易感因素 老年,家族史 對腎臟損害敏感度的因素 始動因素 糖尿病,高血壓,自身免疫病, 直接促使腎損害發(fā)生的因素 系統(tǒng)性感染,泌尿系感染,尿 路結(jié)石,下尿路梗阻,藥物中毒 進展因素 高水平的蛋白尿,高血壓,糖尿 腎臟損害發(fā)生后,導(dǎo)致腎損害 病時血糖控制不良,吸煙 加重,加速腎功能下降的因素,.,5

17、1,引起CKD腎功能迅速下降的常見原因：,血容量不足 靜脈應(yīng)用造影劑 一些抗生素如氨基糖甙類、兩性霉素B 非甾體消炎藥 ACEI和ARB 環(huán)孢素A和FK506 尿路梗阻,.,52,CKD相關(guān)的心血管病的危險因素, CKD是心血管疾病(CVD)高危因素 包括冠心病、心腦血管疾病、周圍血管疾 病和心衰 終末期腎臟病(ESRD)病人的CVD死亡率是 普通群的15倍 CVD占終末期腎臟病死亡率的40%50%,.,53,CKD相關(guān)的心血管病的危險因素(1),傳統(tǒng)的CVD危險因素 CKD相關(guān)的CVD危險因素 老年 CKD的種類 男性 GFR下降 高血壓 蛋白尿 LDL升高 RAS系統(tǒng) HDL降低 細胞外液

18、容量增加 高血糖 鈣磷代謝紊亂 吸煙 脂質(zhì)代謝紊亂,.,54,CKD相關(guān)的心血管病的危險因素(2),傳統(tǒng)的CVD危險因素 CKD相關(guān)的CVD危險因素 活動減少 貧血 絕經(jīng) 營養(yǎng)不良 精神壓力 感染 CVD家族史 尿毒素 同型半胱氨酸升高,.,55,三、CKD的一體化治療,原發(fā)病特異性治療 延緩腎功能進展措施 預(yù)防和治療心血管合并癥 預(yù)防和治療并發(fā)癥 做腎臟替代準(zhǔn)備 腎臟替代治療,.,56,延緩腎功能進展措施,已證實有效地延緩腎功能進展干預(yù)措施 糖尿病患者應(yīng)嚴格控制血糖 嚴格控制血壓 ACEI或ARB,.,57,延緩腎功能進展措施,正在研究尚無定論的干預(yù)措施 低蛋白措施 低脂飲食 部分糾正貧血,

19、.,58,腎衰進展ACEI和ARB延緩機制,降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排泄 延緩腎損害進展,.,59,ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(1),.,60,ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(2),控制高血壓 降低腎小球內(nèi)壓,降低腎小球跨膜壓力,緩激肽作用？,選擇性地降低GBM對大分子物質(zhì)的通透性,減緩腎硬化、纖維化,減少蛋白尿,.,61,ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(3),腎小球系膜細胞,AII,趨化因子,ECM,促纖維化 細胞/生長因子,腎間質(zhì)成纖維細胞,近曲腎小管上皮細胞,.,62,ACEI和ARB在CKD應(yīng)用原則,早期 足量 長期 聯(lián)合,.,63,已證實有效地延緩腎功能進展干預(yù)措施,糖尿

20、病患者應(yīng)嚴格控制血糖 嚴格控制血壓 ACEI或ARB,.,64,腎臟疾病時血壓控制的目標(biāo)值,CKD血壓靶目標(biāo)值 BP：130/80mmHg 尿蛋白1g/d BP：125/75mmHg,.,65,腎臟疾病時高血壓的治療原則,早期治療 達到靶目標(biāo) 一般治療為基礎(chǔ)，特別注意限鹽- 鈉攝入2g/d 降壓藥物由一種多種；小量大量 - 降壓不可過快、過猛損傷腎臟小動脈自身調(diào)節(jié)能力 - 一日之中不宜波動太大系統(tǒng)血壓波動直接影響PGC,.,66,腎臟疾病時降壓藥物的選擇原則,具有穩(wěn)定的降壓效果 - 不用短效鈣通道阻滯劑 - 慎用受體阻滯劑 兼顧腎臟保護作用(如ACEI、ARB) 對糖、脂肪、尿酸代謝有益/無害者 - 大劑量利尿劑及受體阻滯劑影響胰島細胞敏感性；可引起高脂血癥 ACEI及ARB提高胰島細胞敏感性；降低血脂 氯沙坦降低尿酸水平 - 長期大量應(yīng)用