西安肝炎治療醫(yī)院講解妊娠期肝病及其鑒別診斷PPT課件

1、.,1,妊娠期肝病及其鑒別診斷,西安華西醫(yī)院肝病科 （王軍梅）,.,2,凡妊娠期出現(xiàn)黃疸或肝功能損害者，均可稱為妊娠期肝病 妊娠期肝病主要分為 妊娠期合并肝病，病因較復(fù)雜，多與妊娠同時(shí)發(fā)生，但病原與妊娠無關(guān)。常見的有病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽囊炎、膽石癥等 妊娠期特有的肝病，可分為兩種 特發(fā)性，主要有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 妊娠并發(fā)癥引起的肝損害，如妊娠劇吐，妊高癥和HELLP綜合征等,妊娠期肝病,.,3,正常妊娠時(shí)的肝臟生理變化,血清生化試驗(yàn)差別并不顯著。 血清堿性磷酸酶于妊娠3個(gè)月后升高，與胎盤及骨的堿性磷酸酶同工酶增高有關(guān)。 ALT和AST于妊娠期保持正常； -谷氨酰轉(zhuǎn)肽

2、酶（GGT）在妊娠晚期略有下降， （SB）在妊娠第2第3的三月期中，低于非妊娠婦女， 空腹總膽汁酸正常。,.,4,正常妊娠時(shí)的肝臟生理變化,血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降， 凝血酶原時(shí)間無變化， 纖維蛋白元于妊娠晚期輕度升高，使產(chǎn)前血沉增快。此外， 少數(shù)乳酸脫氫酶增高， 膽堿脂酶活力下降， 血清尿素及尿酸也下降。 膽固醇于妊娠4個(gè)月起增高，妊娠8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰（7.810.4mol/L）。如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進(jìn)一步檢查,.,5,如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進(jìn)一步檢查 .,正常妊娠時(shí)的

3、肝臟生理變化,.,7,正常孕婦 約2/3可見面頸部毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣和肝掌，隨妊娠進(jìn)展而明顯，分娩后消退，與循環(huán)中雌激素濃度及其生理活性增高有關(guān)。 妊娠后期，由于子宮增大，肝臟被推向右、上、后方，因此不能觸及，妊娠7個(gè)月以上，如肋下觸及或B超測(cè)到肝臟，均為肝腫大,二、體檢,.,8,妊娠時(shí)體內(nèi)雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%70%，心輸出量增加30%50%。妊娠期肝臟血流量占心輸出量的28%，比非妊娠期的35%為低，此與部分血流向胎盤有關(guān)。因此，妊娠期雖總血容量上升，但肝血流量仍保持不變。,三、肝臟血流量,.,9,正常妊娠的肝臟大小無變化，也無明顯的組織結(jié)構(gòu)變化， 光鏡檢查僅見肝細(xì)胞

4、核有大小改變，匯管區(qū)小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)小葉中央脂肪聚集比非妊娠明顯。 電鏡檢查示內(nèi)質(zhì)網(wǎng)稍有增加,四、肝組織學(xué),.,10,妊娠期特有的肝病,妊娠劇吐 重度子癇前期/子癇 妊娠期膽汁郁積癥 妊娠期急性脂肪肝,.,11,半數(shù)以上的病例出現(xiàn)肝功能異常 病因未明，可能與HCG升高引起胃腸道反應(yīng)或大腦皮層及皮層下中樞功能失調(diào)致下丘腦自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān),一、妊娠劇吐（Hyperemesis gravidarum ）,.,12,血清膽紅素輕度升高，一般不超過正常值的4倍。 ALT升高，但200U/L，極少超過1000U/L。,生化檢查特征,.,13,肝組織學(xué)檢查,正常或可見小葉中央?yún)^(qū)空泡變性，細(xì)胞脫落

5、， 但無炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 肝細(xì)胞脂肪變性（與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)） 少量點(diǎn)狀壞死。,.,14,治療與預(yù)后,預(yù)后 良好，如酮癥時(shí)間7天，一般不影響胎兒發(fā)育，病情控制后，肝功能可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。,.,15,治療,糾正電解質(zhì)紊亂，靜脈補(bǔ)充高能營(yíng)養(yǎng)，積極的保肝治療 酮癥10天，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂影響重要臟器功能， 出現(xiàn)譫妄等精神癥狀者，應(yīng)終止妊娠。,.,16,二、妊娠晚期肝病的臨床特征 、 ，,妊娠期急性脂肪肝,伴有肝損害的重度子癇前期/子癇,HELLP綜合征,三者之間可有癥狀重疊， 例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫） 少患者尚可有HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室改變。,三者之間可有癥狀重疊，

6、例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫） 少患者尚可有HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室改變。,.,17,（一）妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy),AFLP是一種少見的(1/1332815900)妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤(rùn)。 近年發(fā)病率明顯提高,多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS. 病因未明.,.,18,肝臟大體結(jié)構(gòu)無明顯變化。 光鏡檢查肝小葉結(jié)構(gòu)無破壞，無或較少的肝細(xì)胞壞死 脂肪呈微囊泡狀充滿于肝細(xì)胞內(nèi)。脂肪微滴特殊染色油紅染色呈陽性。膽小管膽栓和肝內(nèi)膽

7、汁郁積等組織學(xué)改變也較常見. 可合并肝細(xì)胞壞死,病 理 1,.,19,病 理 2,電鏡檢查，脂肪微滴見于肝細(xì)胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。 分娩后肝組織學(xué)迅速改善，不會(huì)發(fā)展為肝硬化。 脂肪性變可累及多個(gè)臟器，出現(xiàn)腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤(rùn)，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎(chǔ),.,20,脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）,肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲 遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清 肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍,B超診斷,.,21,脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）,肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1,CT診斷,.,22,脂肪肝的病理改

8、變,大泡性脂變,小泡性脂變,.,23,.,24,電鏡下的AFLP,.,25,電鏡下的AFLP,.,26,發(fā)病機(jī)制,與線粒體內(nèi)脂肪酸氧化酶缺陷有關(guān)，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。 。,先天性線粒體內(nèi)脂肪酸氧化酶缺乏病人可出現(xiàn)肝微囊泡或大泡性脂肪變性。,近年的觀察證實(shí)母體的病變與隱性遺傳性脂肪酸氧化障礙有關(guān),.,27,AFLP臨床表現(xiàn),約半數(shù)病人伴有高血壓、蛋白尿和踝部水腫，易與先兆子癇混淆。 外周血粒細(xì)胞明顯增高、 血清淀粉酶明顯增高等急性胰腺炎表現(xiàn)， 可出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷等肝性腦病表現(xiàn)， 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。嚴(yán)重出血常見， 少尿、無尿、氮質(zhì)血癥重者腎功

9、能衰竭,.,29,實(shí)驗(yàn)室檢查,特點(diǎn)為 血尿酸增高，早期即出現(xiàn)，與組織破壞和乳酸性酸中毒，以及腎小管功能失常，尿酸鹽清除減少有關(guān)，晚期血尿素氮及肌酐明顯升高，提示腎功能衰竭 明顯高膽紅素血癥，但尿膽素陰性，為準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)之一，提示腎排泌功能障礙 血清氨和氨基酸水平升高，出現(xiàn)乳酸中毒，表明線粒體功能衰竭,.,30,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT1，提示細(xì)胞器損害 低血糖常見 堿性磷酸酶輕度中度升高 血液學(xué)檢查白細(xì)胞明顯升高10109/L，凝血酶元時(shí)間和部份凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，血小板減少，抗凝血酶下降，3P試驗(yàn)陽性，纖維蛋白元和凝血因子、下降,.,32,診斷

10、與鑒別診斷,妊娠后期發(fā)病，多見于初次妊娠 起病急,常以惡心、嘔吐，上腹痛為首發(fā)癥狀， 迅速出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行加深， 可伴有不同程度的高血壓，易與子癇前期混淆 短期內(nèi)出現(xiàn)肝、腎功能衰竭， 多伴DIC，心、腦、胰等臟器的脂肪性病變 嚴(yán)重者可發(fā)生MODS,.,33,診斷與鑒別診斷,血清膽紅素、ALT、血氨、BUN升高， 血尿酸明顯升高，凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng) 影像診斷:B超可見密集微波及出肝波衰減的典型脂肪肝波形，CT掃描顯示肝臟脂肪浸潤(rùn)，表面密度衰減 肝活檢可見典型脂肪微粒。金診斷標(biāo)準(zhǔn),但要慎重! 主要與妊娠期暴發(fā)性肝炎進(jìn)行鑒別 見表5,表,5,妊娠急性脂肪肝與妊娠期暴發(fā)性肝炎的鑒別,妊娠期急性脂肪肝,妊娠

11、期暴發(fā)性肝炎,起病時(shí)間,孕期,30,40,周,孕期任何階段,起動(dòng)方式,突然,漸進(jìn),上腹痛,（,+,）,多無（除肝包膜下出血）,急性腎衰,（,+,）,晚期可有,高血壓,（,+,）,（,）,發(fā)熱,與黃疸同時(shí)發(fā)生，后期,常在黃疸出現(xiàn)之前發(fā)生,肝腫大,少見，無觸痛,早期常腫大，有觸痛，,后期縮小,血清總膽紅素,大多,171,mol/L,171,mol/L,ALT,大多,400U,400U,(50%),白細(xì)胞增高,常見，,10,10,9,/L,少見，,10,10,9,/L,血尿酸,增高，為正常數(shù)倍,正常,血淀粉酶,可升高,正常,尿膽紅素,（,）,（,+,）,低血糖,常見,少見,肝炎病毒標(biāo)志,大多（,）,

12、大多（,+,）,肝臟病理,肝細(xì)胞漿呈微囊泡狀,，,肝細(xì)胞大塊狀壞死,有嚴(yán)重脂肪浸潤(rùn)，變性,變性，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),.,35,治療與產(chǎn)科處理,明確診斷后，治療原則是立即中止妊娠，挽救孕婦生命，主張剖腹產(chǎn). 至今未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前好轉(zhuǎn)的病例，如分娩延遲，可能出現(xiàn)出血和死胎等并發(fā)癥，故AFLP應(yīng)盡可能早期分娩， 出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭的患者，分娩前后都應(yīng)置于重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療， 已有產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行肝臟移植術(shù)成功的報(bào)道，但肝臟移植在治療AFLP中的作用有限，早期診斷，及時(shí)處理?？杀苊飧闻K移植,.,36,預(yù) 后,1972年前，AFLP的病死率高達(dá)92%，現(xiàn)大為改善,決定于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)正確的處理. 絕大多數(shù)于分娩后癥狀

13、及肝功能恢復(fù)正常，不遺留永久性肝病的后遺癥，但如不及時(shí)處理，常死于產(chǎn)后大出血，消化道大出血，肝、腎功能衰竭，繼發(fā)感染和敗血癥,MODS。 可再次懷孕，但偶有復(fù)發(fā)再次妊娠加強(qiáng)監(jiān)護(hù)!.,.,37,圍產(chǎn)兒?jiǎn)栴},隨對(duì)AFLP的積極處置改善了胎兒的預(yù)后，但胎兒病死率仍在40%50%左右 嬰兒出生后仍需嚴(yán)密隨訪,可能發(fā)生先天性線粒體脂肪酸氧化酶缺乏，脂肪代謝異?？赡?.,40,（四）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）,定義 ICP是最常見的妊娠晚期特有的肝內(nèi)膽汁郁積，以皮膚瘙癢和黃疸等為臨床特點(diǎn)。 導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等。

14、,.,41,病因,尚未完全明確，推測(cè)與雌激素、遺傳及環(huán)境因素有關(guān) 50%患者有家族史，父親將其易感性遺傳給女兒， 環(huán)境因素 可能也是ICP致病因素之一，,.,42,流行病學(xué),發(fā)病率1%4%的國(guó)家有智利、玻利維亞、地中海國(guó)家，葡萄牙、波蘭、澳大利亞和加拿大。1975年智利曾報(bào)告高達(dá)11.8%27.7%的發(fā)病率，1994年后已降至4.0%6.5%，原因不明。美國(guó)、法國(guó)和瑞士都在0.5%以下，我國(guó)ICP的發(fā)病率1%4%,.,43,病理,肝細(xì)胞無明顯炎癥或變化，肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁郁積，膽栓形成，電鏡下可見毛細(xì)膽管擴(kuò)張，膽管上皮微絨毛消失和線粒體肥大,.,45,臨床表現(xiàn),ICP通常發(fā)生于妊娠第三

15、個(gè)3個(gè)月期間，約80%為妊娠30周時(shí)，也有2529周，最早至妊娠12周者，一般無發(fā)熱、乏力及消化道癥狀。 皮膚瘙癢：為主要癥狀， 黃疸：瘙癢發(fā)生后1-4周，約20%60%的患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸，如陶土便與黑色尿。但患者無全身癥狀。 黃疸和瘙癢至分娩后迅速消退。極少（2%）僅出現(xiàn)黃疸而無皮膚瘙癢。 其他癥狀：嚴(yán)重病例可有失眠、情緒變化、乏力、納差，脂肪痢，膽汁分泌減少，糞脂肪排泄增加，可影響母親營(yíng)養(yǎng)和腸道脂溶性維生素的吸收,.,46,實(shí)驗(yàn)室,血清總膽汁酸升高，達(dá)正常值的10倍100倍，可早于瘙癢和其他實(shí)驗(yàn)室改變前，是診斷ICP的一個(gè)敏感指標(biāo) 血清膽紅素輕中度升高，以直接膽紅素為主

16、 ALT和AST輕中度升高 血清堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及5核苷酸酶升高達(dá)正常值的4倍10倍,.,47,診斷與鑒別診斷,典型的皮膚瘙癢和膽汁郁積的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有助。如有該病個(gè)人史及家族史者，口服避孕藥發(fā)生膽汁郁積者更有診斷意義。B超檢查可排除總膽管梗阻。肝活檢并非必要，但其組織學(xué)表現(xiàn)具有診斷意,.,48,下述6條可作診斷參考：,皮膚瘙癢是妊娠期突出的癥狀 ALT輕中度升高，血清膽汁酸顯著升高 總膽紅素及直接膽紅素均升高，如膽紅素超過正常10倍，可除外ICP 無劇吐，嚴(yán)重食欲不振，衰弱，出血癥狀及腎功能衰竭 妊娠是瘙癢、黃疸及生化指標(biāo)異常的唯一原因 癥狀、體征及生化異常在分娩后迅即消退，血

17、清總膽汁酸及堿性磷酸酶在產(chǎn)后2周6周恢復(fù)義。,.,50,治 療,藥物：緩解瘙癢，恢復(fù)肝功能，降低血清膽酸濃度，減少因高膽酸血癥引起的胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率，改善產(chǎn)科結(jié)局。 熊去氧膽酸（UDCA） UDCA為親水性膽汁酸，可刺激膽汁類固醇硫酸鹽的分泌，改善膽汁成分，稀釋膽管內(nèi)膽汁，促進(jìn)膽汁流動(dòng)，減輕皮膚瘙癢和改善肝功能。用法為15mg/kg/d，連用2030d。 S腺苷蛋氨酸（SAMe）本品對(duì)膽汁郁積性肝炎有效，能增加肝細(xì)胞膜的磷脂甲基化，促進(jìn)膽汁酸經(jīng)硫酸化的途徑轉(zhuǎn)換，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒作用。改善膜的流動(dòng)性和Na+K+ATP酶的活性，防止雌激素引起的膽汁郁積。用法為1g，每

18、日分兩次口服或靜滴，可明顯減輕瘙癢和降低血膽紅素及膽汁酸水平。連用2030d,During pregnancy,.,51,消膽胺（考來烯胺）為陰離子交換樹脂，在腸腔內(nèi)與膽汁酸結(jié)合，減少膽鹽回腸吸收，并促進(jìn)膽鹽從糞便排出，對(duì)減輕瘙癢有效。常用量816g/d，分次服用，缺點(diǎn)為影響脂肪、維生素及脂溶性維生素的吸收。 羥嗪（hydroxyzine，安泰樂）2550mg/d，分兩次口服，可減輕皮膚瘙癢，并有一定鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。 苯巴比妥 意見不一，主張使用者認(rèn)為本品能增加肝細(xì)胞的通透性，增加葡萄酸醛酸轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)酶活性，促進(jìn)膽紅素的攝取、分泌和運(yùn)轉(zhuǎn)，增加毛細(xì)膽管通透性和肝內(nèi)膽管收縮，改變膽汁成分，促進(jìn)膽

19、汁流動(dòng)、排出，此外尚具有鎮(zhèn)靜，抑制宮縮及宮縮引起的早產(chǎn)。反對(duì)者認(rèn)為本品對(duì)改善瘙癢和肝功能效果不明顯，還可能有致畸作用，如于妊娠最后數(shù)日使用有導(dǎo)致新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)。 此外,應(yīng)給予復(fù)合維生素B、維生素C和維生素K1，改善凝血酶原時(shí)間，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血和新生兒顱內(nèi)出血有效,治 療,.,52,產(chǎn)科處理 ICP易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)，應(yīng)列入高危妊娠。對(duì)孕周32周前發(fā)病，有黃疸，雙胎妊娠，合并高血壓，或以往有ICP所致的死胎和死產(chǎn)史的中、重度ICP患者應(yīng)住院治療至分娩 對(duì)妊娠3638周，如膽汁郁積嚴(yán)重，黃疸和血清總膽汁酸進(jìn)行性升高，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，宜剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠確保母嬰安全。 預(yù)后

20、 產(chǎn)婦預(yù)后良好，但再次妊娠可以復(fù)發(fā)，出現(xiàn)同樣癥狀，且程度加深，一般不發(fā)生慢性化。但胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)和死胎的危險(xiǎn)性增加,治 療,.,53,妊娠期病毒性肝炎,最常見的傳染病之一，超過半數(shù)的妊娠期黃疸為病毒性肝炎所致。 在發(fā)展中國(guó)家，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一， ?？稍黾铀捞ァ⒃绠a(chǎn)、死產(chǎn)率和新生兒死亡率。,.,54,發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率與非妊娠期婦女肝炎相比，無明顯上升，表明妊娠不會(huì)提高對(duì)肝炎的易感性，然而發(fā)展中國(guó)家，VHP的發(fā)病率比非孕婦高數(shù)倍，推測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件及生活習(xí)慣可能與發(fā)病相關(guān)。 臨床分型 VHP中，急性肝炎占30%，慢性肝炎占50%60%，重型肝炎10%，肝硬化5%，肝癌1%,發(fā)

21、病率,.,55,上海市產(chǎn)科監(jiān)護(hù)中心資料,蔣佩茹 , 邱申熊 .妊娠期肝病2137例臨床分析. 肝臟雜志 2006,4,重癥肝炎61例(4.05%)， 急性肝炎 368 占24.5% 慢性 肝炎829 占(55.2%)。 妊娠特有的肝病妊娠期特有肝病634 例，其中妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)312例(49.2 %)。妊娠期急性脂肪肝(AGLP) 78例(12.3 %)，原發(fā)性肝癌1例(0.1%)。,.,56,（一）對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增加 孕婦熱卡需要量比孕前增加20%，如營(yíng)養(yǎng)不良、肝糖元貯備不足，尤其蛋白質(zhì)攝入不足，易使肝臟受到各種病原因子的影響。 （二）代謝增加 因胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育和呼吸、代謝、解

22、毒和排泄均靠母體完成，可加重肝臟負(fù)擔(dān)。此外，分娩的精神緊張、疲勞、出血、手術(shù)與麻醉藥的應(yīng)用均為加重肝臟損傷的因素。如孕婦合并妊娠毒血癥，全身性小動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致肝臟發(fā)生缺血性損害。 （三）內(nèi)分泌改變 妊娠時(shí)卵巢及胎盤產(chǎn)生雌激素增多，影響肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)及膽汁排泄，尤在妊娠后期，肝對(duì)雌激素的滅活降低引起雌激素高濃度潴留，加重肝臟負(fù)擔(dān)，易促發(fā)肝損害,二、妊娠期肝炎病情加重的原因,.,57,（一）對(duì)妊娠的損害 妊娠早期患肝病可加重妊娠反應(yīng)，妊娠晚期患肝病，特別是重癥肝炎時(shí)，肝功能受損，凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加，病死率高于非孕期。隨著妊娠月分的增加，肝病加重的機(jī)會(huì)也增多，通常以妊娠晚期妊娠

23、期妊娠早期。 （二）對(duì)胎兒及新生兒的影響 妊娠早期合并肝炎病毒感染，會(huì)否引起胎兒畸形尚無確切依據(jù)，妊娠中、晚期感染肝炎和早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及敗血癥等發(fā)生率均高于非妊娠肝炎。流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡也均有增加，可能與肝炎病毒引起胎盤絨毛膜血管病有關(guān)。乙型肝炎與丙型肝炎病毒可引起母嬰傳播。圍產(chǎn)兒死亡率高于非妊娠肝炎,三、肝炎對(duì)妊娠和胎兒及新生兒的影響,.,58,病毒性肝炎可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠中、晚期為多。 （一）臨床特點(diǎn)： 原有的妊娠反應(yīng)如惡心、嘔吐等癥狀明顯加重，乏力明顯，并伴肝區(qū)疼痛 肝功能異常，且較重，如AKP、白蛋白、膽固醇、凝血因子減少，纖維蛋白元降低較突出 心動(dòng)過緩，多汗

24、等植物神經(jīng)功能紊亂和皮膚瘙癢少見 產(chǎn)后出血發(fā)生率增加，重型肝炎易發(fā)生嚴(yán)重出血 重型肝炎發(fā)病率可增高10.565.6倍，且多為急性重型（暴發(fā)型）肝炎，,四、妊娠合并病毒性肝炎的臨床特點(diǎn)：,.,59,診斷比非孕期困難，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能損害，需進(jìn)行鑒別診斷，不能單憑ALT或SB升高作出肝炎診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室（生化、血清學(xué)及病毒學(xué)）檢查，全面分析，進(jìn)行診斷。,（二）診 斷,.,60,治療處理原則與非孕期相同， 注意妊娠晚期發(fā)生的病毒性肝炎，警惕病情惡化，慎用有肝臟損害的鎮(zhèn)靜劑及降壓藥,五、VHP的處理原則,.,61,早期:采取積極保肝，支持療法，待病情

25、穩(wěn)定后考慮是否行治療性人工流產(chǎn) 中、晚期的妊娠處理:不主張終止妊娠， 對(duì)于重癥肝炎的分娩方式選擇，以剖宮產(chǎn)為宜。警惕產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后，術(shù)中和術(shù)后出血,（一）關(guān)于妊娠的處理,.,62,特別注意 妊娠重肝病理基礎(chǔ)為大量肝細(xì)胞急性或亞急性壞死并有全身各重要臟器和組織的嚴(yán)重?fù)p害，必須強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療 妊娠期患肝炎后應(yīng)臥床休息，注重營(yíng)養(yǎng)，癥狀較重者應(yīng)立住院， 積極處理并發(fā)癥,（二）關(guān)于妊娠合并重型肝炎的處理,.,63,積極糾正凝血功能障礙 妊娠重肝可有腦水腫、顱內(nèi)壓增高及肝性腦病、腦疝等表現(xiàn)，要加強(qiáng)抗肝昏迷與中樞性呼吸衰竭的治療,（二）關(guān)于妊娠合并重型肝炎的處理,.,64,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前常規(guī)檢查肝功能，血清肝炎病毒標(biāo)志，詳詢有關(guān)肝炎癥狀。妊娠合并重肝多見于無產(chǎn)前檢查的農(nóng)村婦女，或未按期作產(chǎn)前檢查者，對(duì)妊娠期間，尤在妊娠后期出現(xiàn)惡心、嘔吐乏力納差，應(yīng)考慮肝炎的可能性,（三）產(chǎn)科處理,.,65,產(chǎn)前用維生素K1， 對(duì)接近孕足月的妊娠重肝多主張?jiān)诙唐趦?nèi)保肝治療及糾正凝血功能后，盡早剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后加強(qiáng)子宮收縮防止產(chǎn)后出血。 應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，特別要控制產(chǎn)道感染以免加重病情 預(yù)防二重感染,（三）產(chǎn)科處理,.,66,（一）甲型肝炎（甲肝） 良性自限性疾病，一般不因妊娠而加重，因甲肝造成孕婦