中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)(1).ppt

1、消 渴,導(dǎo) 學(xué),介紹消渴的基本概念、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則、分證論治和臨證要點(diǎn)。,概 述,（一）定義： 消渴是由于多種原因?qū)е玛幘潛p，燥熱偏盛，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病。 “消癉”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均為本病的別名。,概 述,（二）源流 1、病名：最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)。 素問(wèn)奇病論曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?2、病因： 靈樞五變：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。 劉河間三消論：“三消者，燥熱一也”。,概 述,3、證候特點(diǎn)： 外臺(tái)秘要消渴消中門引古今錄驗(yàn)方曰：渴而飲水多，小便數(shù)，

2、無(wú)脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。 證治準(zhǔn)繩消癉：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消” 。,概 述,4、并發(fā)癥： 諸病源候論消渴候：“其病變多發(fā)癰疽”。 宣明論方消渴總論：“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。 儒門事親三消論：“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。,概 述,5、治療： 金匱要略有專篇對(duì)消渴的證治進(jìn)行闡述，立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑。 諸病源候論消渴候主張“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步認(rèn)識(shí)到體育療法對(duì)治療消渴的意義。,概 述,三消論：“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心 火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液 之衰，使道路散而不結(jié)，津液生

3、而不枯，氣血 利而不澀，則病日已矣。” 丹溪心法消渴更提出消渴治以“養(yǎng) 肺、降火、生血為主”。,概 述,（三）范圍 消渴病主要與西醫(yī)學(xué)的糖尿病相關(guān)，此外，尿崩癥與下消的臨床表現(xiàn)相近。精神性多飲多尿癥與本病也有相似之處，均可參照進(jìn)行辨證論治。,病因病機(jī),飲食失節(jié),過(guò)食肥甘 醇酒厚味 辛辣香燥,積熱于胃,熏灼于肺,化燥傷津 消谷耗液,消渴,情志失調(diào),郁怒傷肝，肝氣郁結(jié),勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思,郁久化火,消灼肺胃陰津,消渴,消渴,過(guò)度勞倦,脾胃受損,水谷精微不能上承 肺津干涸 不能輸津滋潤(rùn)于胃 胃陽(yáng)獨(dú)旺 陰精化源不足 不能充養(yǎng)形體 脾氣不升 津液趨下,消渴,勞欲過(guò)度,房事不節(jié),勞欲過(guò)度,腎精虧損，虛火內(nèi)

4、生,腎虛肺燥胃熱,稟賦不足,腎陽(yáng)虛衰,無(wú)以化氣上蒸 下焦不攝,消渴,日久,病因病機(jī),肺,受燥熱所傷,脾胃不得濡養(yǎng),腎精不得滋助,脾胃,上可灼傷肺津,腎,受燥熱所傷,腎陰不足,下可耗損腎陰,上灼肺胃,津液失于輸布,陰虛火旺,肺燥胃熱脾虛腎虧,變 證,（1）癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，發(fā)為癰疽。,由于本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱即使去除，然營(yíng)陰難復(fù)，故消渴并發(fā)癰疽者，常久潰不收口。由此，在外科癰疽證中，久治難愈者，應(yīng)考慮是否有本病的可能。,變 證,（2）白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝腎兩虧。肝開(kāi)竅于目，腎開(kāi)竅于耳，精血不能上承，以致耳目失養(yǎng)而成白內(nèi)障、雀目、耳聾

5、。,變 證,變 證,（3）肺癆：本病患者燥熱素盛，熏灼于肺，耗傷氣陰，正氣衰弱，易感癆蟲(chóng)，而成肺癆。 （4）水腫：消渴后期，脾腎虛衰，水失輸布及蒸化失常，以致水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，而成水腫，并可見(jiàn)小便混濁如脂膏、尿甘。,變 證,（5）血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，耗津灼液，血運(yùn)不暢而成血瘀；或燥熱日久，耗傷氣陰，氣虛則血行無(wú)力，瘀血隨之而生；或陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒凝，血液為之凝滯而成瘀。由于瘀血產(chǎn)生、停留的部位各異，臨床所表現(xiàn)的血瘀證候也千變?nèi)f化，常見(jiàn)的有胸痹、心悸、眩暈、中風(fēng)、肢體麻木等。,變 證,（6）厥脫：若陰津極度耗損，虛陽(yáng)浮越，而見(jiàn)面紅，頭痛，煩躁，惡心嘔吐，目眶內(nèi)陷，唇舌干

6、紅，息深而長(zhǎng)等癥，最終因陰竭陽(yáng)亡而見(jiàn)昏迷，四肢厥冷，脈微細(xì)數(shù)欲絕等厥脫危象。,30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升,1980年 30萬(wàn)全人群 蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,1994年 21萬(wàn) 2564歲 WHO1985,2.28%,2002年 10萬(wàn) 18歲 WHO1999,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2010中國(guó)2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6萬(wàn)18歲 WHO1999,接近10%,中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,糖尿病前期,糖尿病,患病率9.7% 人數(shù)0.

7、92億,患病率15.5% 人數(shù)1.48億,患病率（%）,糖尿病患病率急劇增加的原因,遺傳因素 中國(guó)人是糖尿病的易感人群 環(huán)境因素 膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過(guò)剩 生活方式改變：體力活動(dòng)減少 老齡化 在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10 歲糖尿病的患病率增加68% 篩選方法 使用一步法OGTT 的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT,新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn),表型特點(diǎn) 肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者BMI平均 25kg/m2， 白種人超過(guò)30kg/m2 中國(guó)人腰圍男性85cm，女性80cm者常伴有多種心血管危險(xiǎn)

8、因素,與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭,中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010 討論稿 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,臨床分型,特點(diǎn),1型糖尿病 (5-10%),細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏,2型糖尿病 (90-95%),妊娠糖尿病,胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷,在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷,其他特殊類型糖尿病,細(xì)胞功能基因缺陷 胰島素作用的基因缺陷 胰腺外分泌病 內(nèi)分泌病 藥物或化學(xué)制劑 感染等,糖尿病分型,1型糖尿病的特點(diǎn) 發(fā)病年齡通常小于30歲. .起病迅速 . 中度至重度的臨床癥狀 . 明顯體重

9、減輕 . 體型消瘦 . 酮尿或酮癥酸中毒 . 空腹或餐后的血清C肽濃度低 出現(xiàn)免疫標(biāo)記： 谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體 胰島細(xì)胞抗體（ICA）， 胰島抗原（IA-2）抗體,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn) 1 型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯 臨床特點(diǎn) 體重下降 肥胖 多尿 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史 煩渴，多飲 種族性-高發(fā)病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢綜合征 酮癥 常見(jiàn) 通常沒(méi)有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體 ICA陽(yáng)性 ICA陰性 GAD抗體陽(yáng)性 GAD抗體陰性 治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素,糖尿病的臨床表現(xiàn),糖尿病的不典型癥狀,臨床有些2型

10、糖尿病患者可能沒(méi)有任何癥狀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,糖尿病的診斷,中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010 討論稿,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl),糖尿病,糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加,或,葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖,2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷,隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）,11.1（200）,空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）,7.0（126）,或,11.1（200）,注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT,?,?,?,漏 診,及時(shí)做O

11、GTT， 早診斷，早干預(yù)！,糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病視網(wǎng)膜病變,視力進(jìn)行性下降直至失明！,失 明,眼底出血及滲出,眼底有新生血管,糖尿病腎病,腎臟損害逐漸加重直至腎衰竭,糖尿病性

12、心血管病 糖尿病的第一“殺手”,警惕：很多患者無(wú)胸痛癥狀！,心肌梗死 心力衰竭,胸悶、胸痛,糖尿病性腦血管病,頭暈、肢體麻木,嚴(yán)重者癱瘓、死亡,陽(yáng)痿,腹瀉,便秘,糖尿病神經(jīng)病變的癥狀,痛覺(jué)過(guò)敏或喪失,肢端麻木,活動(dòng)受限、肌無(wú)力、肌萎縮,潰瘍和感染,糖尿病足,壞死和截肢,下肢缺血引起的潰瘍、壞死,糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,竟不知疼痛！,一個(gè)星期的圖釘！,神經(jīng)病變引起的潰瘍,糖尿病急性并發(fā)癥,與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高血糖高滲性綜合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖癥,糖尿病酮癥酸

13、中毒,高血糖可以再數(shù)小時(shí)內(nèi)引起糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。特征性的癥狀是嚴(yán)重的高血糖癥，通常有煩渴和多尿，緊接著是腹部疼痛、惡心、嘔吐、過(guò)度呼吸、皮膚干熱、呼出的氣體有爛蘋果味，心跳過(guò)速和脫水。如果不進(jìn)行治療，病情將進(jìn)一步變壞，患者將出現(xiàn)嗜睡、低血壓，并且甚至有可能出現(xiàn)昏迷，脫水是酮癥酸中毒糖尿病患者最明顯的臨床特點(diǎn)。,糖尿病高滲綜合征,年齡通常發(fā)生在40歲以上患者中 加速因素 利尿劑和類固醇類藥物有時(shí)會(huì)加速非酮癥性高滲性昏迷 大約有50%的患者事先未被確診有糖尿病 血糖經(jīng)常超過(guò)40mmol/L 血漿滲透壓增高 經(jīng)常出現(xiàn)的高血糖癥臨床表現(xiàn)及癥狀有煩渴、多尿、身體不適、乏力、厭食、口干、體位性或臥位低

14、血壓 可以導(dǎo)致一系列繼發(fā)性病變出現(xiàn)，如心肌梗塞、腦出血,低血糖的相關(guān)定義,低血糖：生化指標(biāo) 非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L 糖尿病患者：血糖3.9mmol/L 低血糖癥：生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)多數(shù)患者屬于此類 血糖2.8mmol/L,同時(shí)有臨床癥狀和體征 低血糖反應(yīng)：臨床名詞 易發(fā)生于血糖迅速下降時(shí) 指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多 2.8 mmol/L,亦可不低,口服降糖藥物,類別,直接刺激胰島素分泌,噻唑烷二酮類,-糖苷酶抑制劑,二甲雙胍,減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗,改善胰島素抵抗,作用機(jī)理,磺脲類,促胰島素分泌劑,直接刺激胰島素分泌,格列奈類,減少體內(nèi)GLP-

15、1的失活，增加GLP-1水平，而增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖分泌,DPP-抑制劑,非促胰島素分泌劑,延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收,中國(guó)2型糖尿病防治指南2010 討論稿,各類口服降糖藥的作用部位,格列奈類 （Repaglinide) 磺脲類 DPP-IV 抑制劑,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,磺脲類藥物,主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,8/11/2020,54,磺脲類藥物,不良反應(yīng)

16、 使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者 體重增加 注意事項(xiàng) 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物,8/11/2020,55,格列奈類藥物,主要藥物 瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 作用機(jī)制及特點(diǎn) 刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖 吸收快、起效快和作用時(shí)間短 降糖效力：HbA1c 下降 0.3%1.5% 不良反應(yīng): 可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕,8/11/2020,56,二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）,主要藥物 西格列汀 作用機(jī)制：抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 （胰高糖素樣肽-1）在體內(nèi)的

17、失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%-1.0%,不良反應(yīng) 腎功能不全的患者中使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量,二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）,雙胍類藥物,主要藥物：鹽酸二甲雙胍 作用機(jī)制：通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,8/11/2020,59,雙胍類藥物,其他作用： 減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展 降低體重 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（罕見(jiàn)）,8/11/20

18、20,60,雙胍類藥物,注意事項(xiàng) 與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者 使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用,腎功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或腎小球?yàn)V過(guò)率60ml.min-1.1.73m2),8/11/2020,61,噻唑烷二酮類藥物,主要藥物： 羅格列酮、吡格列酮 作用機(jī)制： 促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,8/11/2020,62,噻唑烷二酮類藥物,不良反應(yīng): 體重增加、水腫 增加心衰風(fēng)險(xiǎn) 單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或

19、促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。,8/11/2020,63,- 糖苷酶抑制劑,主要藥物 阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇 作用機(jī)制 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,8/11/2020,64,- 糖苷酶抑制劑,其他作用： 不增加體重 阿卡波糖可防止或延緩 IGT進(jìn)展為2型糖尿病 可能降低IGT者發(fā)

20、生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng),8/11/2020,65,胰島素起始治療適應(yīng)癥（1） 1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。,2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南,胰島素起始治療的適應(yīng)癥（2）,對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)

21、該盡早使用胰島素治療。 根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診糖尿病患者的高血糖：對(duì)于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案，如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，使各點(diǎn)血糖在最短時(shí)間接近正常，同時(shí)盡量減少低血糖的發(fā)生。,GLP-1（胰高糖素樣肽-1）受體激動(dòng)劑,主要藥物 艾塞那肽、利拉魯肽 作用機(jī)制：GLP-1受體激動(dòng)劑

22、通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%-1.0% 胰高糖素樣肽-1：是由腸道L細(xì)胞分泌的一種肽類激素。,其他作用： GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。 GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 不良反應(yīng): 胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度,GLP-1受體激動(dòng)劑,2型糖尿病治療路徑圖,GLP-1受體激動(dòng)劑,生活方式干預(yù),一線藥物治療,二甲雙胍,胰島素促分

23、泌劑或-糖苷酶抑制劑,二線藥物治療,胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,三線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素 或 預(yù)混胰島素,胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑 或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,四線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素 或 每日3次預(yù)混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%），則進(jìn)入下一步治療,主要治療路徑,備選治療路徑,生活方式干預(yù),或,或,中國(guó)2型糖尿病防治指南2010 討論稿,以HbA1C達(dá)標(biāo)為驅(qū)動(dòng)階梯式治療盡早控制血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo),肥胖癥的手術(shù)治療,臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚

24、至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。 此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。 2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一。 2011年3月2830日于美國(guó)紐約召開(kāi)的國(guó)際第二屆2型糖尿病介入治療會(huì)上，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聲明，承認(rèn)減肥手術(shù)是2型糖尿病的治療措施之一，并建議符合減肥手術(shù)條件的患者，應(yīng)及早考慮使用手術(shù)方法治療預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。,手術(shù)方式與療效,通過(guò)腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。 手術(shù)方式主要有 2種：1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustable gastric band

25、ing，AGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在 12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過(guò)注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營(yíng)養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪 5年，2型糖尿病緩解率83%。,手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何藥物

26、治療，可視為 2型糖尿病已緩解。,手術(shù)適應(yīng)癥（1）,雖然有小樣本研究提示在BMI21-29kg/m 2 間的糖尿病采用減重手術(shù)治療后亦有較好的療效，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)前瞻對(duì)照研究的證據(jù)。 因此，手術(shù)適應(yīng)癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：,手術(shù)適應(yīng)癥（2）,1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿??； 2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過(guò)口服藥物 聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上、A1c7%； 3、年齡在18-60歲之間； 4、2型糖尿病病程5年； 5、胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于 0.3mg/L； 6、無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌癥。,2010ADA肥胖癥手術(shù)治療的建議 1

27、、對(duì)于BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過(guò)生活方式干預(yù)以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控制者應(yīng)考慮行手術(shù)治療以控制體重。（B） 2、即將實(shí)施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長(zhǎng)期生活方式管理咨詢以及完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。（E） 3、 盡管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但本指南認(rèn)為這一觀點(diǎn)目前仍沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。因此，除研究之外，尚不推薦BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E） 4、2型糖尿病患者實(shí)施減肥手術(shù)的長(zhǎng)期獲益、效益比以及風(fēng)險(xiǎn)的研究設(shè)計(jì)，應(yīng)該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進(jìn)行隨

28、機(jī)對(duì)照研究。（E）,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),運(yùn)動(dòng)是手段,教育是核心,飲食是基礎(chǔ),監(jiān)測(cè)是保障,達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵,藥物是武器,糖尿病的綜合治療,（三）分證論治 1肺胃燥熱 主癥：煩渴引飲，消谷善饑，尿頻量多。 兼次癥：尿混而黃，形體消瘦，大便秘結(jié)。 舌象：舌質(zhì)紅而干，苔黃。 脈象：滑數(shù)。 病機(jī)概要：肺胃燥熱，陰液耗傷。,辨證論治,治法：清熱生津止渴。 方藥：消渴方、白虎加人參湯 白虎加人參湯： 石膏 清肺胃之煩熱 知母 清泄肺胃燥熱 人參、甘草、粳米 益津護(hù)胃,辨證論治,2氣陰兩虛 主癥：多飲，多食，神疲氣短，多汗，多尿。 兼次癥：形體消瘦，大便不實(shí)。 舌象：舌紅少津，苔薄黃。 脈象：脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 病

29、機(jī)概要：陰傷及氣，氣陰兩傷。,辨證論治,治法：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津。 方藥：玉液湯合生脈散 生脈散： 人參 大補(bǔ)元?dú)?，生津止?麥冬 甘寒柔潤(rùn)，益津滋陰 五味子 味酸，收斂耗散之氣,五、辨證論治,斂液生津,玉液湯： 黃芪 葛根 知母、山藥、天花粉 養(yǎng)陰生津 五味子 封固腎關(guān) 雞內(nèi)金 養(yǎng)護(hù)胃氣,辨證論治,升元?dú)?3腎陰虧虛 主癥：尿頻量多，濁如脂膏，腰酸無(wú)力。 兼次癥：口干唇燥，口渴引飲，形體虛弱。五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈耳鳴，遺精失眠盜汗，皮膚干燥，瘙癢。 舌象：舌質(zhì)紅，舌體瘦而干，少苔。 脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 病機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝。,辨證論治,治法：滋陰固腎。 方藥：六味地黃丸 熟地黃

30、滋養(yǎng)腎陰，填精補(bǔ)髓 山茱萸 益精固腎，收斂虛火 山藥 補(bǔ)脾陰而攝精微 茯苓 滲利脾濕 澤瀉 通利水道 牡丹皮 清瀉虛火,辨證論治,三補(bǔ),三瀉,4陰陽(yáng)兩虧 主癥：尿頻量多，甚則混如脂膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷。 兼次癥：尿色清白，口渴少飲，耳輪焦干，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽(yáng)痿早泄。 舌象：舌質(zhì)淡，苔白。 脈象：沉細(xì)無(wú)力。 病機(jī)概要：陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微。,辨證論治,治法：溫陽(yáng)益腎固攝。 方藥：金匱腎氣丸。 六味地黃丸 滋陰補(bǔ)腎 附子、肉桂 溫補(bǔ)腎陽(yáng),辨證論治,5瘀血阻滯 主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗。 兼次癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯(cuò)，唇紫不華。 舌象：舌

31、質(zhì)暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔。 脈象：弦或沉澀或結(jié)代。,辨證論治,辨證論治,治法：活血化瘀。 方藥：血府逐瘀湯。 桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝 活血化瘀，以治血分之瘀滯。 枳殼、柴胡、桔梗、甘草 調(diào)氣疏肝，使瘀去郁舒而血脈通。 當(dāng)歸、地黃 養(yǎng)血調(diào)肝，則活血無(wú)耗血之憂，理氣無(wú)傷陰之弊。,郁、熱、虛、損糖尿病的四大發(fā)展階段 郁的階段，代表疾病的早期：實(shí)胖型患者的病機(jī)多是以食郁為先導(dǎo)的六郁；虛胖型患者其病機(jī)以脾虛胃郁為根本；而瘦型患者其病機(jī)多是以肝郁為主。 熱的階段，代表疾病的發(fā)生：表現(xiàn)為易怒口苦（肝熱）、消谷善饑（胃熱）、便秘（腸熱）、大渴引飲（肺熱）。,近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究

32、進(jìn)展,虛的階段，代表疾病的發(fā)展：主要表現(xiàn)為陰陽(yáng)氣血的虧虛，臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療上當(dāng)虛實(shí)兩顧。 損的階段，代表疾病的終末：糖尿病后期，諸虛漸重，脈損絡(luò)瘀益顯，大、小微血管都可能出現(xiàn)病變。 這四大發(fā)展階段很難截然分開(kāi)，如六郁化熱形成郁熱并存，郁熱傷陰耗氣，呈現(xiàn)郁、熱、虛并存之態(tài)，同時(shí)形成痰濕、血瘀等新郁。,近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展,消渴病臨床路徑,肝胃郁熱證開(kāi)郁清熱：大柴胡湯 胃腸濕熱證通腑泄熱：大黃黃連瀉心湯 脾虛胃熱證辛開(kāi)苦降：半夏瀉心湯 上熱下寒證清上溫下：烏梅丸 陰虛熱盛證滋陰清熱降火：知柏地黃丸、白虎湯 氣陰兩虛證益氣養(yǎng)陰：參芪麥味地黃湯 陰陽(yáng)兩虛證陰陽(yáng)雙補(bǔ)：金匱腎氣丸 兼證：

33、瘀證、痰證、濕證、濁證,以傳統(tǒng)的消渴治療肥胖2型糖尿病是 治療的錯(cuò)位！,素問(wèn).奇病論：“有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。此肥美之所以發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱；甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為“消渴”。 素問(wèn).通評(píng)虛實(shí)論：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏梁之疾也”,肥胖2型糖尿病病機(jī)為中滿內(nèi)熱,肥胖2型糖尿病核心病機(jī),肥甘生內(nèi)邪 內(nèi)邪生中滿 中滿生內(nèi)熱 內(nèi)熱是血糖升高的直接原因， 是肥胖2型糖尿病產(chǎn)生的關(guān)鍵,病變進(jìn)程 脾癉階段 消渴階段 病機(jī) 中滿內(nèi)熱 陰虛燥熱 主要證候 ？ 三消 基本治法 ？ 養(yǎng)陰潤(rùn)燥,2型糖尿病病機(jī)、證候、治

34、法,脾癉階段 消渴階段 中滿內(nèi)熱 陰虛燥熱 開(kāi)郁清熱 養(yǎng)陰潤(rùn)燥 肝胃郁熱 胃腸實(shí)熱 氣滯痰阻 上消 中消 下消 開(kāi)郁清胃 通腹瀉熱 理氣化痰 養(yǎng)陰清肺 養(yǎng)陰清胃 養(yǎng)陰潤(rùn)燥,治糖,酸苦制甜 開(kāi)郁清胃 辛開(kāi)苦降,苦酸制甜,甘（糖） 陽(yáng) 熱 苦酸 陰 泄熱； 苦 對(duì)立，酸 中和 “氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”。 “味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)，氣厚者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)之陰，味厚則泄，薄則通，氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱” 氣四氣；味五味；氣厚大寒、大熱，氣薄溫、涼；味厚大辛、大苦、大酸、大咸，反之為味薄。如黃連大寒，苦寒傷胃，胃滯而熱；烏梅大酸，收斂郁而生熱。,酸可軟化 酸可解脂 酸可收斂 苦可調(diào)胃 苦可堅(jiān)陰 苦可

35、燥濕 苦可泄熱,中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì),泌汗異常 夜尿多 神經(jīng)源性膀胱 失眠 便秘 月經(jīng)不調(diào),糖尿病疑難病案解析1,郭某 男 52歲 現(xiàn)病史：糖尿病12年 癥見(jiàn)：雙足發(fā)燙，胃脘脹滿，二便調(diào)；心煩易怒，眠差，心慌，晨起時(shí)盜汗。 既往史：乙肝小三陽(yáng)30年，肝功正常。輕度脂肪肝20年。否認(rèn)糖尿病及肝炎家族史。 身高172cm 體重91kg BMI=31 舌質(zhì)紅，舌苔少津，脈沉弦,病因病機(jī),過(guò)食 肥胖 食郁 食郁 陽(yáng)氣郁閉 氣郁 郁于體表 郁于中焦 胃脹 發(fā)熱 四肢厥冷,處方,升陽(yáng)散火湯加減 葛根15 升麻6 羌活15 獨(dú)活15 防風(fēng)9 柴胡9 白芍30 枳殼9 炙甘草9 黃連10 黃芩15 干姜6 雞血藤3

36、0 首烏藤30 炒棗仁30 五味子9,治療要點(diǎn),散火：“四肢屬脾，熱伏地中”、“火郁發(fā)之” 羌活、防風(fēng) 發(fā)太陽(yáng)之火； 葛根、升麻 發(fā)陽(yáng)明之火； 柴胡 發(fā)少陽(yáng)之火； 獨(dú)活 發(fā)少陰之火 人參（黨參）、甘草 益脾土而瀉熱 白芍 瀉脾火而斂陰 消食：枳殼、枳實(shí)、萊菔子等 養(yǎng)血安神：首烏藤、炒棗仁、五味子、浮小麥等,升陽(yáng)散火湯,“治男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中，發(fā)困，熱如燎，扣之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之，又有胃虛過(guò)食冷物，抑遏陽(yáng)氣于脾土之中，并宜服之?！?曰：“然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣?！?經(jīng)曰：“火郁發(fā)之”。 脾胃論,方中選

37、用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽(yáng)”之“風(fēng)升生”類藥物，以助陽(yáng)氣之升浮，以解陽(yáng)氣之郁滯。正如醫(yī)方集解中所寫：“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽(yáng)，使三焦暢遂，而火邪皆散矣?！蓖瑫r(shí)佐用人參、炙甘草，甘溫補(bǔ)脾胃元?dú)?，針?duì)氣虛無(wú)力升浮而設(shè)。佐用生甘草瀉已成之陰火。至于白芍藥，湯液本草中說(shuō)：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也。”“能停諸濕而益津液”，“補(bǔ)中焦之藥”，對(duì)諸風(fēng)藥之升浮有佐治之功，對(duì)人參補(bǔ)血虛有佐助之用。,糖尿病汗出異常，屬中醫(yī)“汗證”。若患者為肥胖之人，飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱；脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濕熱相合，則陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣

38、不治，陰火乃炎上，以致燎于周身。 臨床表現(xiàn)：周身發(fā)燙、捫之灼手，上午熱起，午后漸顯，夜晚尤甚但體溫正常，晨起陡然汗出，大汗后熱感消失。食量大，食后乏力，便干難解。舌淡苔白脈沉細(xì)。經(jīng)曰：“火郁則發(fā)之”故方用升陽(yáng)散火湯。,楊某 男 26歲 現(xiàn)病史：糖尿病史5年，近1個(gè)月腹瀉、胃脘痞滿 刻下癥：患者平素怕冷，惡食生冷，且焦慮抑郁。近1個(gè)月勞累，工作壓力大，出現(xiàn)腹瀉，加重半個(gè)月，每日腹瀉34次，服生冷刺激性食物時(shí)癥狀加重，胃脘痞滿，腹中腸鳴，心煩失眠，面色晄白。 舌暗紅，苔白，脈沉弦尺弱。,糖尿病疑難病案解析2,處方,生姜30 清夏15 黃連15 黃芩30 柯子15 炙甘草15 云茯苓60,用藥特點(diǎn),生姜 辛溫，溫胃和中散寒，宣散水氣。能解半夏毒 半夏 辛溫，入脾胃經(jīng)，可燥濕散結(jié)除痞 黃芩 其性寒味苦，清熱 黃連 入心肝胃大腸經(jīng)，可瀉火燥濕 茯苓 健脾和胃，寧心安神，滲濕利水，利小便以實(shí)大便 柯子 酸澀止瀉 甘草 緩急和中,余某 女 65歲 現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)糖尿病5年，未用任何降糖藥物治療，血糖維持尚可，患者腹瀉2年。 刻下癥：就診時(shí)腹瀉，每日13次，同時(shí)伴隨怕熱多汗，自覺(jué)手足心熱，口干乏力，頭暈頭痛，皮膚瘙癢。 舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弦數(shù)。,糖尿病疑難病案解析3,處方,葛根3