疾病查房胸腔積液.ppt

1、,1,胸腔積液的定義,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過(guò)多的液體稱(chēng)胸腔積液，俗稱(chēng)胸水。我們常說(shuō)胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。,2,人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）,SC,SC,PC,SC,微絨毛,肺泡,肺泡,肺泡,單向瓣,壁 層 淋 巴 管,淋巴管微孔,3,胸水循環(huán)的新機(jī)制,4,形成的原因,胸膜毛細(xì)血管

2、內(nèi)靜水壓增高-漏出液 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液,胸膜毛細(xì)血管通透性增加-滲出液 壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液,胸膜損傷-血胸、膿胸、乳糜胸,5,病因,腎臟疾病,6,結(jié)核,1,炎癥,2,外傷,3,惡性腫瘤,4,心臟疾病,5,胸腔積液是如何產(chǎn)生的,6,鑒別滲出液與漏出液,7,臨床表現(xiàn),癥狀,呼吸困難：程度與積液量成正比 胸痛：銳痛，隨呼吸、咳嗽加重、放射,伴隨癥狀,結(jié)核性胸膜炎-多見(jiàn)于青年人，發(fā)熱、干咳 惡性胸腔積液-多見(jiàn)于中年以上病人，消瘦 炎性積液-多為滲出液，咳嗽、咳痰、發(fā)熱 充血性心衰-心功能不全表現(xiàn) 肝膿腫-肝區(qū)疼痛、發(fā)熱 注意：積液量、病因不同，其癥狀也有所不同,8,一般資

3、料,姓名：金永和 性別:男 年齡：19歲 籍貫：浙江溫州 住院號(hào)：009 既往史：否認(rèn)高血壓病，糖尿病等慢性病史。否認(rèn)肺結(jié)核，肝 炎等傳染病史。無(wú)藥物食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史，無(wú)酗酒抽煙史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。,9,簡(jiǎn)要病史,病史：患者因“反復(fù)發(fā)熱9天余，咳嗽咳痰3天余”入院。患者9天余前勞累后于家中出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)盜汗，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸噯氣，未予重視，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染治療（具體不詳），仍有反復(fù)發(fā)熱。3天余前患者出現(xiàn)咳嗽，較劇，以夜間為著，咳痰，痰黃，難以咳出，至我院門(mén)診就診，門(mén)診予以查“胸片示：右側(cè)胸腔積液，右下肺炎癥”。李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性（2+）。C 反應(yīng)蛋白：55mg/

4、L。乳酸脫氫酶（LDH）643U/L。B超：右側(cè)胸腔及斜裂內(nèi)呈弧形液性低密度，厚約18mm。,10,初步診斷,右側(cè)胸腔積液 肺炎性？ 感染性？ 腫瘤性？,11,診斷計(jì)劃,1、繼續(xù)完善各項(xiàng)輔助檢查，如：PPD、痰找抗酸桿菌、胸部CT等，胸穿檢查等進(jìn)一步明確診斷。 2、予吉諾通、沐舒坦化痰等治療。,3、根據(jù)患者病情變化酌情調(diào)整治療方案。,12,輔助檢查,急診血常規(guī)(2015.08.12本院)：C反應(yīng)蛋白（快速） 55.00mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 7.4109/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu) 0.690，血紅蛋白(Hb） 137g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC) 4.811012/L，血小板計(jì)數(shù)(

5、PLT) 356109/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 778.000106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1440106/L，李凡他試驗(yàn) 陽(yáng)性（2+），嗜中性粒細(xì)胞比率 0.01，淋巴細(xì)胞 0.94，單核細(xì)胞 0.05，PH 6.900，腺苷脫氨酶（胸水）49.2U/L，胸腹水乳酸脫氫酶(2015.08.12本院)：乳酸脫氫酶 643U/L。,胸水B超：（右胸水）涂片見(jiàn)淋巴細(xì)胞，未 見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。腹部B超：肝膽脾胰腎 未見(jiàn)異常回聲。,13,輔助檢查,右側(cè)胸腔及斜裂內(nèi)積液（少量）,見(jiàn)胸腔內(nèi)大量維素沉著物，廣、 泛粘連，予活檢鉗行部分粘連 松解，壁層胸膜散在結(jié)節(jié)樣突 起，予活檢，查物無(wú)誤。,胸水檢查為滲出液，細(xì)胞分類(lèi)以淋巴

6、細(xì)胞為主，ADA高,14,酶學(xué)檢查,1、乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶 643U/L-反映胸膜癥炎的 程度，越高越明顯，LDH500U/L；惡性腫瘤或胸水并細(xì)菌感染 2、腺苷脫氨酶（ADA）:49.2U/L-45U/L：結(jié)核性胸膜炎 3、淀粉酶：急性胰腺炎、惡性腫瘤等 注意：腫瘤標(biāo)志物：可從癌胚抗原（CEA）、其他標(biāo)志物(CA199、 CA125/),15,病程演變,2,3,1,8 月13 ，9:50抽胸水，經(jīng)右側(cè)胸腔引流管抽取淡黃色液體約420ml。回抽通暢，予封管。術(shù)后患者無(wú)訴明顯不適，予保持引流管通暢，皮膚干燥。,2015年 8 月12 ，16:25反復(fù)發(fā)熱、咳嗽咳痰，右側(cè)胸腔穿刺術(shù)并

7、抽液320ml，予閉式引流，物理降溫,8 月15，9:59，急診血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白（快速） 55.00mg/L，抽液150ml，胸水常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 778.000106/L，細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，ADA高，建議診斷性抗結(jié)核治療，必要時(shí)胸腔鏡明確。,16,8-16,患者行了胸腔鏡術(shù)，過(guò)程順利，帶入胸腔引流管，訴穿刺口疼痛，NRS 3分，于心理護(hù)理，疼痛好轉(zhuǎn) 8-17，查房時(shí)醫(yī)囑抗結(jié)核治療,17,病程演變,8,6,7,8月 22 ，血常規(guī)： C反應(yīng)蛋白 9.4mg/L，尿素 2.75mmol/L，尿酸 617mol/L，總膽紅素 3.6mol/L，間接膽紅素 2.5mol/L，白蛋白 34

8、.0g/L.。,8 月20 ，10:01 ，患者現(xiàn)仍有咳嗽，較前有減輕，痰難以咳出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛。胸腔閉式引流管在位,24h 50ml.患者胸腔閉式引流管處可見(jiàn)一5*4cm的皮下氣腫，囑患者觀察，并予患者復(fù)查胸部CT觀察肺部復(fù)張情況，患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯感染征象，予?？蓸?lè)必妥預(yù)防感染。,8月23，患者一般情況良好，計(jì)劃病情穩(wěn)定。確診為結(jié)核性胸腔積液。 8月25號(hào)醫(yī)囑予出院。,18,護(hù)理診斷,氣體交換受損：予胸液壓迫使肺不能擴(kuò)張有關(guān),體溫過(guò)高：予胸腔留置有關(guān),有感染的危險(xiǎn)：予細(xì)管留置有關(guān),知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 舒適度改變:與留置細(xì)管有關(guān),19,護(hù)理措施,20,護(hù)理措施,21,查房目標(biāo),了解

9、包裹性胸腔積液的定義,熟悉胸腔積液的概念及形成積液的原因,熟悉胸腔引流管的護(hù)理,掌握胸腔鏡術(shù)前術(shù)后的護(hù)理,了解結(jié)核菌素的意義,22,胸腔鏡護(hù)理,23,24,胸腔鏡術(shù)前護(hù)理,1、根據(jù)病情，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。 2、指導(dǎo)并教會(huì)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。 3、遵醫(yī)囑及手術(shù)要求，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。,25,胸腔鏡術(shù)后護(hù)理,1、按全身麻醉病人護(hù)理常規(guī)，清醒后半臥位，以利于引流。 2、給予持續(xù)低流量氧氣吸人。 3、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 4、帶氣管插管時(shí)隨時(shí)吸痰，拔管后指導(dǎo)并協(xié)助病人咳嗽、咳痰，痰液黏稠時(shí)定時(shí)給予霧化吸人、拍背等促進(jìn)痰液的排出，必

10、要時(shí)行氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)。,26,胸腔鏡的術(shù)后護(hù)理,5、保持胸腔閉式引流通暢。 6、根據(jù)疼痛強(qiáng)度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。 7、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、注意水、電解質(zhì)平衡。 8、遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。 9、鼓勵(lì)病人進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食。 10、鼓勵(lì)病人進(jìn)行患側(cè)上肢鍛煉，早期下床活動(dòng)，預(yù)防合并癥的發(fā)生。 11、術(shù)后需化療的病人，講解化療的注意事項(xiàng)。,27,胸腔閉式引流的護(hù)理,28,一、保持管的道密閉 二、嚴(yán)格無(wú)菌操作 三、保持引流通暢 四、觀察和記錄 五、拔管 六、預(yù)防感染 七、心理護(hù)理,29,保持管道的密閉,1、隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落 2、水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中34

11、cm，并始終保持直立 3、搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入 4、引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即？ 5、引流管從胸腔脫落，立即？,30,嚴(yán)格無(wú)菌操作,1、引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌 2、保持敷料干燥，一旦滲濕，立即更換 3、引流瓶低于胸壁引流口平面 4、按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶（袋）,31,保持引流通暢,1、病人取半坐臥位 2、定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓 3、鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及交換體位，以利于液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張,32,觀察和記錄,1、觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng) 2、觀察引流液的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄,33,拔管,指征：一般引流4872小時(shí)后，觀察無(wú)氣體

12、溢出或者引流量明顯變少，顏色變淺，24小時(shí)引流液少于50ml，胸片示肺膨脹良好，病人無(wú)呼吸困難，即可拔管。 拔管：囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，凡士林紗布或厚敷料封閉傷口。 觀察：拔管后觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。,34,預(yù)防感染,1、密切觀察體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告/協(xié)助處理 2、配合醫(yī)生操作，注意無(wú)菌操作 3、鼓勵(lì)病人深呼吸/有效咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張 4、保持引流管通暢，防止胸腔感染的發(fā)生 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 6、開(kāi)放性傷口，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素,35,心理護(hù)理,加強(qiáng)護(hù)患溝通，關(guān)心、體貼病人，說(shuō)明各項(xiàng)操作的必要性和安全性，解

13、釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時(shí)間及預(yù)后，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,36,PPD,37,PPD的判斷方法,我國(guó)規(guī)定以72小時(shí)為觀察反應(yīng)時(shí)間，記錄方法是將測(cè)得的硬結(jié)橫徑毫米數(shù)縱徑毫米數(shù)表示，如有水泡、硬結(jié)、壞死和淋巴結(jié)炎時(shí)，應(yīng)作記錄。 陰性反應(yīng) 無(wú)硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑5mm者。 陽(yáng)性反應(yīng) 硬結(jié)平均直徑在5mm或5mm以上者為陽(yáng)性，5-9mm為一般陽(yáng) 性，10-19mm為中度陽(yáng)性，20mm以上局部有水泡，出血、壞死及淋巴管炎者均為強(qiáng)陽(yáng)性。,38,臨床意義 1）嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測(cè)。陽(yáng)性時(shí)常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗；陰性時(shí)則應(yīng)該及時(shí)接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，

14、如果皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)常表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查/影像學(xué)檢查/血沉等檢查以確定診斷和治療。,39,2）成年人：試驗(yàn)陽(yáng)性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病；但呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，常提示有活動(dòng)性結(jié)核灶。 72小時(shí)后陰性反應(yīng)及一般陽(yáng)性反應(yīng)（皮丘5mm不超過(guò)10mm）者可恢復(fù)正常生活。 強(qiáng)陽(yáng)性可在醫(yī)生的指導(dǎo)下給預(yù)防性治療。,40,結(jié)核菌素試驗(yàn)常作為結(jié)核感染的流行指標(biāo)，也是卡介苗接種后效果的驗(yàn)證指標(biāo)，但因我國(guó)是結(jié)核病高疫情國(guó)家，PPD對(duì)成人結(jié)核病的診斷意義不大，其陽(yáng)性結(jié)果僅表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病,41,PPD意義,結(jié)核桿菌試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人大，因年齡越小，自然感染率越

15、低，3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。 結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性充分建立；機(jī)體免疫功能低下或受抑制時(shí)，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重癥結(jié)核、腫瘤、HIV感染、使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等情況下，結(jié)核菌素反應(yīng)也可暫時(shí)消失，待病情好轉(zhuǎn)結(jié)核菌素試驗(yàn)又會(huì)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)。,42,結(jié)核感染的免疫應(yīng)答應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，結(jié)核感染后體內(nèi)長(zhǎng)期存在抗原特異性的記憶性T細(xì)胞 當(dāng)再次遇到抗原刺激時(shí)，能迅速活化增殖，釋放r干擾素 r干擾素是結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體免疫應(yīng)答中最重要的細(xì)胞因子,43,空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為05個(gè)且（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù))-（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）6空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)6-10個(gè)時(shí)且（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù)）2

16、倍空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽(yáng)性質(zhì)控對(duì)照孔正常時(shí)，檢測(cè)結(jié)果為“陰性”。,44,T-spot斑點(diǎn)數(shù)越多，發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大，而且短期內(nèi)有過(guò)結(jié)核接觸史的患者的斑點(diǎn)數(shù)較多時(shí)更有意義。 陰性：提示患者體內(nèi)不存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。,45,陽(yáng)性：提示患者體內(nèi)存在結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。但是否為活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合臨床癥狀及其它檢測(cè)指標(biāo)綜合判斷。 T-SPOT.TB結(jié)果不能作為單獨(dú)或是決定性的診斷結(jié)核病的依據(jù)。,46,抗結(jié)核藥物治療的注意事項(xiàng),47,抗結(jié)核藥物的分類(lèi),48,常用抗結(jié)核藥物成人劑量、不良反應(yīng),49,早期,聯(lián)合,適量,規(guī)律,全程,抗結(jié)核藥物的使用

17、原則,50,主張依據(jù),早期：活動(dòng)性病變，結(jié)核菌代謝旺盛，生長(zhǎng)繁殖活躍，有利于發(fā)揮最大的早期的殺菌作用，能使痰菌迅速轉(zhuǎn)陰，徹底治愈減少傳染。 早期病變?yōu)榭赡嫘圆∽儯缙陂_(kāi)始治療，病變可以完全吸收，杜絕了復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。,51,主張依據(jù),規(guī)律：保持相對(duì)穩(wěn)定的血濃度，以達(dá)到殺滅結(jié)核菌的作用，提高療效減緩和減少耐藥性產(chǎn)生。 全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率 和減少?gòu)?fù)發(fā)率的重要性,52,主張依據(jù),適量：藥物劑量過(guò)小不能殺滅細(xì)菌且易產(chǎn)生耐藥性，但劑量過(guò)大則易發(fā)生毒副作用而中斷治療。 聯(lián)合：提高療效，同時(shí)通過(guò)交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生,53,主張依據(jù),病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，許多癥狀可于二個(gè)月左右消失，大部分敏感菌被殺死。但非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌可能仍然存