吞咽障礙的評(píng)估與治療演示教學(xué).ppt

1、吞咽障礙的評(píng)估與治療,大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院神經(jīng)康復(fù)科 于 紅,定 義,吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、 食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。 符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 食物或飲品從口腔輸送至胃部過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題 口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽， 引起營(yíng)養(yǎng)不良。 食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染，吸入性肺炎。,口腔與咽喉結(jié)構(gòu),口腔結(jié)構(gòu),咽喉結(jié)構(gòu),原 因,器質(zhì)性原因,口腔、咽部病變：腫瘤、術(shù)后、炎癥、其它（缺鐵性吞咽障礙） 口腔、咽外病變：頸椎骨刺、甲狀腺腫 食管病變：粘膜環(huán)狹窄、反流性食管炎、惡性腫瘤、食管潰瘍、食管裂孔疝 食管外病變：縱隔內(nèi)病變,功能性原因,口腔、咽部：中樞神

2、經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理障礙（癔癥） 食管：蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性,其它原因,氣管切開(kāi)：限制喉部上抬運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)喉閉鎖減弱、聲門(mén)無(wú)法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無(wú)法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫 鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進(jìn)、妨礙吞咽運(yùn)動(dòng)、限制日常生活活動(dòng)、夜間引起胃食管逆流 藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等,攝食-吞咽過(guò)程,準(zhǔn)備期 口腔期 咽部期 食管期,準(zhǔn)備期,指攝入食物至完成咀嚼的過(guò)程，為吞咽食物做準(zhǔn)備 咀嚼運(yùn)動(dòng)：舌、齒、唇的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 食團(tuán)形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團(tuán),口腔期,指咀嚼形成的食

3、團(tuán)送入咽部這一吞咽過(guò)程 咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團(tuán)從舌尖部送往口峽部。,咽部期,食團(tuán)通過(guò)反射運(yùn)動(dòng)由咽部向食管移動(dòng)的過(guò)程（吞咽反射） 舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會(huì)厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團(tuán)送入食道。,食管期,以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段,常見(jiàn)癥狀,吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽、嗆咳 進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生哽噎 食物粘著于喉嚨內(nèi)的感覺(jué) 喉嚨內(nèi)有塊狀物的感覺(jué) 在吞咽時(shí)可能會(huì)有疼痛癥狀 原因不明的肺炎，且反復(fù)發(fā)生,后 果,誤吸 誤吸性肺炎 營(yíng)養(yǎng)不良 脫水,吞咽障礙的評(píng)估,臨床評(píng)估的目的,確定吞咽困難是否存在 確定有無(wú)誤吸的危險(xiǎn)因素 提供吞咽困難的解剖和生理學(xué)依據(jù) 是否需要改變營(yíng)養(yǎng)

4、方式 為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù),主觀(guān)評(píng)估,主訴 病史詢(xún)問(wèn) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 心里問(wèn)題,客觀(guān)評(píng)估,一. 篩查 （1）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) （2）飲水試驗(yàn)（洼田飲水試驗(yàn)） （3）染料試驗(yàn) 二.功能評(píng)估 （1）口顏面功能評(píng)估 （2）咽功能評(píng)估 （3）喉功能評(píng)估,攝食評(píng)估,精神意識(shí)狀態(tài) 呼吸狀態(tài) 口腔控制食物情況 吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)性及進(jìn)食前后聲音變化 咳嗽情況 進(jìn)食姿勢(shì)的選擇 食物形態(tài)及質(zhì)地的選擇 分泌物情況,FOIS功能性攝食量表,1級(jí)：不能經(jīng)口進(jìn)食 2級(jí)：依賴(lài)管飼進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體 3級(jí)：依賴(lài)管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體 4級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物 5級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，

5、但需要特殊的 準(zhǔn)備或代償 6級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，不需要特殊 的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制 7級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食沒(méi)有限制,儀器檢查,吞咽造影檢查 （金標(biāo)準(zhǔn)） （Video fluoroscopy VFSS） 纖維喉鏡 咽腔測(cè)壓 表面肌電 超聲檢查 核磁共振.CT,吞咽障礙的治療,電刺激 治療,呼吸道 保護(hù)手 法訓(xùn)練,感覺(jué)刺 激綜合 療法,吞咽姿 勢(shì)調(diào)整 治療,吞咽障礙 的間接治療,改善吞咽困難的癥狀,促進(jìn)吞咽生理功能恢復(fù),促進(jìn)吞咽 器官功能 恢復(fù)方法,其它 治療,球囊擴(kuò) 張術(shù),吞咽姿勢(shì)調(diào)整,吞咽姿勢(shì)調(diào)整,姿勢(shì)調(diào)整訓(xùn)練，也是一種代償訓(xùn)練，是在不改變患者吞咽生理的情況下改變食物通過(guò)的路徑來(lái)改

6、善患者的吞咽障礙的方法，減少誤吸。 姿勢(shì)調(diào)整訓(xùn)練優(yōu)點(diǎn)：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲勞。 適應(yīng)癥：神經(jīng)性吞咽障礙患者，頭頸部癌切除術(shù)后患者及其他結(jié)構(gòu)損傷所致的吞咽障礙。 效果評(píng)價(jià)：吞咽造影下確定，方可使用。,低頭吞咽,使頭部、頸部和下頜向前微傾 原理：重力將食團(tuán)保留在口腔前面，以防止食團(tuán)在未引發(fā)吞咽反射之前滑進(jìn)口腔后面 使咽后壁與會(huì)厭之間空隙減少，防止食物進(jìn)入呼吸道，保護(hù)呼吸系統(tǒng) 擴(kuò)大會(huì)厭谷的間隙，使之能容納更大的食團(tuán) 適應(yīng)癥：吞咽前出現(xiàn)誤吸患者,仰頭吞咽,食物進(jìn)入口中及在咀嚼時(shí)，頭部先向前傾，準(zhǔn)備好運(yùn)送到舌咽時(shí)，再將頭向后仰。 原理：利用重力把食物送到食道，減少食物由口腔至咽喉的時(shí)間

7、。 后仰時(shí)，會(huì)厭谷的間隙完全消失。 適應(yīng)癥：舌頭后推食團(tuán)的能力降低。,頭轉(zhuǎn)向患側(cè),食物進(jìn)入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨狀竇）有殘留時(shí)，頭部向相應(yīng)側(cè)旋轉(zhuǎn)并做吞咽動(dòng)作。 原理：避免食物從患側(cè)滑下 蓋住患側(cè)的會(huì)厭谷 把壓力加于患側(cè)聲帶上 適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹?cè)咽壁及喉部功能異常。,頭側(cè)向健側(cè),食物進(jìn)入口中及在咀嚼吞咽時(shí)，頭部先向患側(cè)側(cè)頭，再做吞咽動(dòng)作。 原理：改變食團(tuán)的方向，使其落入健側(cè)，使食物從健側(cè)進(jìn)入食道。 適應(yīng)癥：在同側(cè)有單側(cè)口腔與咽部無(wú)力，有殘留物。,呼吸道保護(hù)手法,(protecting airway maneuver) 是一組旨在增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)力度，增強(qiáng)患者對(duì)感覺(jué)和

8、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的自主控制，避免誤吸、保護(hù)呼吸道的徒手操作訓(xùn)練方法。 呼吸道保護(hù)手法主要包括： 保護(hù)氣管的聲門(mén)上吞咽法及超聲門(mén)上吞咽法，增加吞咽通道壓力的用力吞咽法，延長(zhǎng)吞咽時(shí)間的門(mén)德?tīng)査赏萄史ǖ取?聲門(mén)上吞咽法,目的：是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，以保護(hù)氣管免于發(fā)生吸入現(xiàn)象。 具體操作： 深深吸一口氣后閉住氣， 保持閉氣狀態(tài)， 同時(shí)作吞咽動(dòng)作（1-2個(gè)）， 吞咽后立即咳嗽 適應(yīng)癥：適用于舌頭功能 運(yùn)動(dòng)不足的患者。 禁忌癥：有冠心病的腦卒中 患者禁用。,聲門(mén)上吞咽法,聲門(mén)上吞咽法,超聲門(mén)上吞咽法,目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞浚黾雍砩咸俣?，改善舌根后縮力量，并讓假聲

9、帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動(dòng)關(guān)閉。 具體操作：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。 適應(yīng)癥：適用于呼吸道入口閉合不足的患者 、也適用于頸部做過(guò)放射冶療的患者。,超聲門(mén)上吞咽法,用力吞咽法,目的：是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后縮的運(yùn)動(dòng)而制定的，并借此改善會(huì)厭軟骨清除食團(tuán)的能力。 用力吞咽法操作：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬顎向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。 適應(yīng)癥：會(huì)厭谷殘留患者,門(mén)德?tīng)査墒址?目的： 是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)而設(shè)計(jì)的，并借此增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng)與寬度，此手法與可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)

10、性。 增加吞咽時(shí)喉上抬的幅度并延長(zhǎng)上抬后保持不降的時(shí)間，因而也能增加環(huán)咽段開(kāi)放的直徑和時(shí)間，起到治療的作用。,注意：要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來(lái)后，再讓患者有意識(shí)地保持上抬位置。,門(mén)德?tīng)査墒址?具體操作方法： 對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上抬，要讓喉上抬位置保持?jǐn)?shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。 對(duì)于上抬無(wú)力的患者，治療師可按摩其頸部、上推其喉部來(lái)促進(jìn)吞咽。只要喉部開(kāi)始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨上方的手指推住喉部并固定。,氣道保護(hù)手法訓(xùn)練注意事項(xiàng),需要一定的

11、技巧和多次鍛煉，需消耗較多體力 。 此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語(yǔ)言障患者 。 在患者應(yīng)用代償療法無(wú)效時(shí)才可應(yīng)用吞咽動(dòng)作手法。 此法與代償治療法結(jié)合，效果可能更好。 此法只能短期使用，患者恢復(fù)生理性吞咽后即應(yīng)停止練習(xí)。 各種吞咽動(dòng)作方法的效果均可在造影錄像中進(jìn)行分析和驗(yàn)證。,球囊擴(kuò)張術(shù),概述,用12-14號(hào)球囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道，確定進(jìn)入食道并完全穿過(guò)環(huán)咽肌后，用分級(jí)注水的方式向球囊內(nèi)注水，持續(xù)擴(kuò)張環(huán)咽肌，恢復(fù)其功能。主要應(yīng)用于環(huán)咽肌功能障礙患者。,環(huán)咽肌功能障礙,(Cricopharyngeus dysfunction, CPD) 環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣 表現(xiàn)形式 松弛/開(kāi)放缺乏

12、 松弛/開(kāi)放時(shí)間不當(dāng) 松弛/開(kāi)放不完全,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用,腦干損傷常導(dǎo)致環(huán)咽肌失遲緩 腦干外傷 腦干梗死 腦干炎 鼻咽癌放療后也會(huì)產(chǎn)生環(huán)咽肌的良性狹窄,環(huán)咽肌功能障礙,松弛/開(kāi)放 缺乏,松弛/開(kāi)放 不完全,松弛/開(kāi)放 時(shí)間不當(dāng),導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)分類(lèi),患者參與的程度可分為: 主動(dòng)擴(kuò)張 被動(dòng)擴(kuò)張 進(jìn)入的途徑可分為: 經(jīng)口擴(kuò)張 經(jīng)鼻擴(kuò)張 應(yīng)用人群可分為； 成人擴(kuò)張 兒童（幼兒）擴(kuò)張,擴(kuò)張前做相關(guān)檢查,進(jìn)行喉內(nèi)窺鏡檢查，確認(rèn)舌、軟腭、咽及喉無(wú)進(jìn)行性器質(zhì)性病變患者，才可操作。,擴(kuò)張前的準(zhǔn)備,工作人員準(zhǔn)備： 操作人員一般由2人合作完成此項(xiàng)治療操作。 擴(kuò)張前物品準(zhǔn)備： 12-14號(hào)乳膠球囊導(dǎo)尿管、水、

13、10ml注射器等，插入前先注水入導(dǎo)尿管內(nèi)，使球囊充盈，檢查球囊是否完好無(wú)損，然后抽出水后備用。,導(dǎo)尿管球囊經(jīng)鼻擴(kuò)張治療,適應(yīng)癥: 環(huán)咽肌失遲緩患者，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)； 鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，無(wú)充血水腫； 舌、軟腭、咽及喉無(wú)進(jìn)行性器質(zhì)性病變。,操作步驟,準(zhǔn)備,插管,注水,標(biāo)記,測(cè)基數(shù),標(biāo)記,成人球囊擴(kuò)張操作過(guò)程,導(dǎo)尿管球囊經(jīng)口擴(kuò)張治療,操作步驟:與經(jīng)鼻導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張過(guò)程相同，區(qū)別在于： 只需1名操作者；插管時(shí)經(jīng)口插入，在門(mén)牙處做標(biāo)記。 擴(kuò)張時(shí)在球囊內(nèi)注入適量的水后，不再需要注射器與導(dǎo)管連接。 充盈的球囊滑出食道上口后經(jīng)口拉出，不存在拉不出來(lái)有窒息的危險(xiǎn)。 特別適合于咽反射消失的環(huán)咽肌

14、失弛緩的患者。,主動(dòng)導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療,操作： 從基數(shù)開(kāi)始，每增加0.5-1ml逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)操作者指令患者作主動(dòng)吞咽動(dòng)作，同時(shí)輕輕的緩慢向上牽拉導(dǎo)尿管，至球囊通過(guò)環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時(shí)，囑助手迅速將球囊中的水抽出。 擴(kuò)張時(shí)可結(jié)合吞咽手法訓(xùn)練 。 一般注水容積量不等，吞咽功能改善，即可終止擴(kuò)張治療。,目的：訓(xùn)練吞咽的協(xié)調(diào)性，強(qiáng)化 吞咽肌群的力量。 應(yīng)用：腦干損傷后環(huán)咽肌失遲緩癥,被動(dòng)導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療,目的：旨在撐開(kāi)狹窄的環(huán)咽肌，增大入口直徑，被動(dòng)擴(kuò)張環(huán)咽肌。 應(yīng)用：鼻咽癌放療術(shù)后良性狹窄,操作： 從基數(shù)開(kāi)始，每增加0.5-1ml逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)操作者指令助手向球囊內(nèi)注一定量的水，將導(dǎo)尿管球

15、囊輕輕向上牽拉，并保持在環(huán)咽肌處數(shù)秒，同時(shí)輕輕的緩慢向上牽拉導(dǎo)尿管，至球囊通過(guò)環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時(shí)，囑助手迅速將球囊中的水抽出。 擴(kuò)張時(shí)可結(jié)合放松訓(xùn)練，如嘆氣等 。 一般注水容積達(dá)10ml并順利通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)，終止擴(kuò)張治療。,球囔擴(kuò)張治療注意事項(xiàng),1)擴(kuò)張前，要作電視內(nèi)窺鏡進(jìn)行吞咽功能檢查，確認(rèn)舌、軟腭、咽及喉無(wú)進(jìn)行性器質(zhì)性病變患者，才可操作。 2)擴(kuò)張前，插管時(shí)及上下提拉、移動(dòng)尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適，影響插管進(jìn)程，因此插管前可用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。 3)擴(kuò)張后，可給予地塞米松+-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。,

16、吞咽障礙治療流程,治療開(kāi)始 的時(shí)間,采取何種類(lèi) 型的營(yíng)養(yǎng)處置,采用何種 治療方法,應(yīng)用何種特 定的治療方法,直接訓(xùn)練 食物調(diào)配 進(jìn)食指導(dǎo),口腔準(zhǔn)備期 口腔期 咽部期 食管期,經(jīng)口進(jìn)食 管飼,立即開(kāi)始 其他功能 改善后開(kāi)始 處理其他 疾病后開(kāi)始,明確診斷 估計(jì)預(yù)后 了解代償方法的反應(yīng) 嚴(yán)重程度的判斷,了解患者遵從指令的情況 了解呼吸功能 家人對(duì)患者支持情況 病人的欲望,間接訓(xùn)練 代償方法 促進(jìn)吞咽器官 功能恢復(fù)方法 感覺(jué)統(tǒng)合方法 手法療法,言語(yǔ)治療師和醫(yī)生的配合,請(qǐng)醫(yī)生在接診病人時(shí)，詳細(xì)了解患者的相關(guān)病史（神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)）以及用藥史（了解有無(wú)使用影響吞咽障礙治療的相關(guān)藥物）。 了解患者及其家屬的治療期望值以及情緒情感（是否有不配合因素），給患者一個(gè)合理期望值的暗示。 在患者住院治療期間，對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的患者，密切關(guān)注生命體征變化，如果出現(xiàn)任何不適癥狀，請(qǐng)及時(shí)予以處置并告知治療師（包括可能引起不適的原因以及注意事項(xiàng)）。 言語(yǔ)治療師在治療過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)患者有任何不適，或者患者回到病房后可能發(fā)生的不適，及時(shí)告知醫(yī)生。,言語(yǔ)治療師和其他治療師的配合,請(qǐng)PT、OT治療師幫助不能維持坐位平衡的患者盡快實(shí)現(xiàn)坐位平衡。 對(duì)于一些呼吸功能相對(duì)較差的患者（體力尚可），盡可能多做一些有氧運(yùn)動(dòng)。盡可能教會(huì)患者腹式呼吸的方法。 請(qǐng)OT治療師盡可能完善患者的上肢