疼痛基礎(chǔ)知識(shí)ppt課件.ppt

1、疼痛 (Pain),目錄,疼痛的定義及相關(guān)概念,疼痛的分類,傷害感受性疼痛的發(fā)生機(jī)制,疼痛的治療,疼痛的評(píng)估,2,“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。” -1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO) Pain “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. ” -1994，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）,1-1疼痛的定義,3,1-2 疼痛的相關(guān)概念,痛覺超敏（h

2、yperalgesia） An increased response to a stimulus which is normally painful. 對(duì)正常情況下可引起痛覺的刺激產(chǎn)生了增強(qiáng)的痛覺感受。 異常痛覺（allodynia） Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain. 對(duì)正常情況下不應(yīng)引起痛覺的刺激產(chǎn)生了痛覺感受。,-1994，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）,4,1-3 痛覺敏化：痛覺超敏和異常痛覺,疼痛強(qiáng)度,10 8 6 4 2 0,刺激強(qiáng)度,正常疼痛反應(yīng),疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng),刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度x 疼痛反應(yīng)的

3、敏感性增強(qiáng),刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度X正常疼痛反應(yīng),損傷,痛覺超敏hyperalgesia,異常痛覺 allodynia,Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1980.,5,學(xué)習(xí)回顧,疼痛的定義及相關(guān)概念,疼痛 痛覺超敏(Hyperalgesia) 異常痛覺(Allodynia) 使用疼痛曲線圖解釋痛覺超敏和異常痛覺,6,目錄,疼痛的定義，相關(guān)概念,疼痛的分類,疼痛的發(fā)生機(jī)制,疼痛的評(píng)估,疼痛的治療,7,2. 疼痛的分類,疼痛程度 持續(xù)時(shí)間,8,2-1 疼痛-按程度分類,程度分級(jí)法VRS（verbal rating scale, VRS） 輕度

4、疼痛 中度疼痛 重度疼痛,數(shù)字分級(jí)法NRS（Numerical Rating Scale）,視覺模擬法VAS（Visual Analogue Scale, VAS）cm/mm,9,2-2 疼痛-按持續(xù)時(shí)間分類,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)慢性疼痛的定義為持續(xù)3個(gè)月以上,相對(duì)短暫的持續(xù)時(shí)間（數(shù)小時(shí)或數(shù)周,通常3個(gè)月） 術(shù)后疼痛 損傷,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)月或數(shù)年，36個(gè)月） 通常伴隨疾病進(jìn)展 非癌性疼痛或癌性疼痛,10,持續(xù)時(shí)間 程度,疼痛的分類,學(xué)習(xí)回顧,11,目錄,疼痛的定義，相關(guān)概念,疼痛的分類,疼痛的發(fā)生機(jī)制,疼痛的評(píng)估,疼痛的治療,12,大腦感覺皮層 丘腦 脊髓,3-1 痛覺傳遞通路,外

5、周神經(jīng)末梢 傷害感受器,刺激轉(zhuǎn)化為信號(hào),13,3-1 外周的傷害感受性反應(yīng),傷害性刺激（溫度、化學(xué)、機(jī)械等）在感覺神經(jīng)的外周感受器轉(zhuǎn)化為動(dòng)作電位（轉(zhuǎn)導(dǎo)）,傷害感受器、組織和炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的一些物質(zhì)可以影響轉(zhuǎn)導(dǎo)。包括緩激肽、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、前列腺素（PG），等等。,AMA module 1:pathophysiology of pain and pain assessment 2007.,14,3-2 前列腺素（PG）的“放大”效應(yīng),PKA2,EP 受體,增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞膜的興奮性1,前列腺素E2 (PGE2),TTX-R Na+通道* (Nav1.8或Nav1.9)3,神經(jīng)元放電閾值降低1 興奮性增

6、強(qiáng),注：PKA-蛋白激酶A; PKC-蛋白激酶C TTX-R Na+通道：對(duì)河豚毒素不敏感型鈉離子通道 EP受體：PGE2受體,組織損傷可誘發(fā)COX-2表達(dá) 前列腺素類物質(zhì)可以致敏外周傷害感受器1,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,+-+-+-+-+-+-+-+,15,疼痛傳導(dǎo)通路COX-2在外周和中樞增加疼痛敏感性,脊髓丘腦束,外周神經(jīng),背角,背根神經(jīng)節(jié),疼痛,COX-2,上行傳入,下行調(diào)節(jié),外周傷害感受器,創(chuàng)傷,Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al.

7、 Anesth Analg. 1993;77:1049.,16,3-1 急性傷害性疼痛的發(fā)生機(jī)制小結(jié),傷害性刺激：如組織損傷 外周傷害感受器：化學(xué)信號(hào)（直接或合成后釋放，如COX-2PG）電信號(hào) 通過多級(jí)神經(jīng)元將傷害性刺激電信號(hào)傳遞至大腦 感知疼痛,疼痛的傳導(dǎo)通路,17,阿片類藥物作用于中樞，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞,阿片類藥物,,18,組織損傷，COX-2. PG 疼痛的傳導(dǎo)通路,學(xué)習(xí)回顧,疼痛的發(fā)生機(jī)制,19,目錄,疼痛的定義，相關(guān)概念,疼痛的分類,疼痛的發(fā)生機(jī)制,疼痛的評(píng)估,疼痛的治療,20,4-1 疼痛強(qiáng)度的評(píng)估,數(shù)字分級(jí)法（NRS） 程度分級(jí)法 Wong-Bakcr

8、臉,21,(1) 數(shù)字分級(jí)法 (NRS) 數(shù)字分級(jí)法用 010 代表不同程度的疼痛， 0 為無痛， 10 為劇痛。,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn),4-2 疼痛強(qiáng)度的評(píng)估,22,(2) 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法 (VRS 法),4-3 疼痛強(qiáng)度的評(píng)估,McCaffery, M., 8(3):113-21.,5-2 疼痛藥物治療阿片類藥物,28,等效劑量,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn) ,阿片受體亞型及激動(dòng)受體后的作用,Pfizer Internal Use,阿片類藥物根據(jù)與阿片受體的親和力不同分為： 激動(dòng)劑、部分激動(dòng)劑、激動(dòng)-拮抗混合劑、拮抗劑,29,阿片類藥物的不良反應(yīng),惡心、嘔吐 便秘 呼

9、吸抑制 耐受和身體依賴 瘙癢 肌僵直、肌陣攣和驚厥 鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙 其他,成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)，2009,30,5-2. 非甾體類抗炎藥-NSAIDs,NSAIDs 均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用 NSAIDs 有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關(guān)節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)炎癥性疼痛療效更好 可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療 長(zhǎng)期應(yīng)用無耐受性和成癮性 NSAIDs 的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要在外周，是通過抑制局部的前列腺素 (PG) 合成而實(shí)現(xiàn)的 研究還證實(shí)其鎮(zhèn)痛作用也可能與中樞機(jī)制有關(guān),麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn),31,5-3 疼痛治療的常用方法/概念,患者自控鎮(zhèn)痛（Patient

10、-controlled analgeisa） 多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia） 超前鎮(zhèn)痛（Preemptive analgesia）,32,PCA: 患者自控鎮(zhèn)痛更好實(shí)現(xiàn)了按需給藥,患者感覺疼痛時(shí)，通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物。 PCA 的臨床分類 ：靜脈 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神經(jīng)阻滯 PCA(PCNA) ，其中以 PCIA 和 PCEA 在臨床上最為常用。,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn),33,PCA有關(guān)副作用,惡心、嘔吐：發(fā)生率很高，主要由阿片類藥物引起。 尿潴留：多見，好發(fā)于老年男性

11、病人。除可由阿片類藥物引起外，腰骶部硬膜外用局麻藥也可引起。 皮膚瘙癢：較多見，主要由嗎啡引起，其發(fā)生是劑量依賴型的，即劑量越大，發(fā)生率越高。 下肢無力，活動(dòng)受限：多由腰段PCA用局麻藥引起。 呼吸抑制：多由阿片類藥物引起。 PCA裝置有關(guān)的副作用：按鈕失靈、電源中斷、注藥泵意外破裂等。,34,多模式鎮(zhèn)痛的核心聯(lián)合不同作用機(jī)制的治療,Kehlet H, et al. Anesth Analg 1993;77:1049.,通過協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果 減少鎮(zhèn)痛藥物的用量 減少不良反應(yīng),聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比,35,用藥時(shí)間點(diǎn)：組織損傷發(fā)生前開始使用鎮(zhèn)痛治療，并在手術(shù)中及手術(shù)后維持使用,治療目的：防止術(shù)中及術(shù)后急性疼痛；防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生疼痛相關(guān)的病理改變；防止術(shù)后持續(xù)疼痛及慢性疼痛的發(fā)生,概念：保護(hù)外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受傷害性刺激的傳入，并預(yù)防疼痛傳遞相關(guān)的病理性改變,超前鎮(zhèn)痛：概念、用藥時(shí)間及治療目的,36,5-4 疼痛治療的相關(guān)概念,WHO癌痛三階梯 術(shù)后鎮(zhèn)痛三階梯,37,WHO 癌痛藥物治療三階梯（1986）,非阿片類藥物（NSAIDs） 鎮(zhèn)痛輔助藥,弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥 非阿片