呼吸機的使用及氣道管理.ppt

1、呼吸機的臨床使用及氣道管理,急診科：陳莉,Company Logo,Contents,教學目標,Company Logo,呼吸機的 使用,課程內容,氣道的 管理,Company Logo,Hot Tip,呼吸機的使用,一、定義： 機械通氣是應用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善通氣、換氣功能，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。,Company Logo,紐邦HT50,紐邦E200,二、機械通氣的適應癥,凡是通氣不足或和氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸生理指標達到以下任何一項的所有病人，都要進行機械通氣。 PaO260mmHg； 呼吸急促或緩慢：30

2、35次(或5次)/分； 肺活量15ml/kg； 潮氣量正常的13； VD（生理無效腔）/ VT（潮氣量）0.6； 最大吸氣負壓25cmH2O。,1、肺部疾病：慢阻肺、成人呼吸窘迫綜合癥、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺栓塞等。 2、腦部疾?。和鈧?、腦血管意外、藥物中毒等所致的中樞性呼吸衰竭。 3、嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力。 4、心肺復蘇。 5、缺血性心臟病及充血性心力衰竭。 6、麻醉和手術中可進行輔助或控制呼吸。,二、機械通氣的適應癥,三、機械通氣的相對禁忌癥,1、嚴重肺大皰和未經引流的氣胸。 （唯一絕對禁忌癥） 2、低血容量性休克未補足前。 3、肺組織無功能。 4、大咯血時，在氣道未暢通前。 5、

3、支氣管胸膜瘺。,四、呼吸機與病人的連接方式,緊閉面罩,1、緊閉面罩,僅適用于清醒、合作患者的短期通氣。,優(yōu)點：使用方便。 缺點：容易漏氣，患者自覺面部壓迫不適，影響口腔護理和吸痰。,適用于意識喪失者較短期的通氣,2. 經口氣管插管,優(yōu)點：易于插管，可以使用較粗的插管。 缺點：病人不易耐受，插管不易固定，影響口腔護理，保留時間一般不超過3天。,優(yōu)點：耐受比經口插管好 缺點：插管直徑最大與鼻孔相同，不能使用較粗 的插管，吸痰不徹底，易堵塞。,3. 經鼻氣管插管,多數(shù)患者適用。,優(yōu)點：耐受好, 吸痰容 易徹底, 不易堵 塞，便于口腔護 理，可長期使用。 缺點：創(chuàng)傷大，可發(fā)生切 口出血和感染。,4.

4、氣管切開,適用于超過一周以上需長期通氣者，或有插管禁忌者者。,Company Logo,Diagram,2、按吸氣向呼氣的切換方式分,3、按應用對象分,五、呼吸機的分型,主機控制面板,空氣壓縮機,進氣測壓管,出氣測壓管,溫濕化器,螺紋管道,氧氣接口,霧化開關,壓縮機開關,電源線,主機開關,Company Logo,3、模式,4、參數(shù)調節(jié),1、報警窗口,2、檢測窗口,5、模擬氣道,六、常用機械通氣模式,六、常用機械通氣模式,IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。應用此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣.即呼吸機完全代替患者的自主呼吸, 患者的呼吸方式（呼

5、吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速）完全由呼吸機控制。,1、間歇正壓通氣 (IPPV)：,主要用于呼吸微弱和無自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能儲備耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人機對抗或呼吸機依賴，患者呼吸肌廢用萎縮導致脫機困難。因此，當病人神志恢復，有一定能力的自主呼吸，應該選擇另一種合適的通氣模式。,特點：,2、輔助通氣（AV）,AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應用的關鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。,3、輔助控制通氣（AC

6、V）,是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者努力吸氣不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣時，即AV。,特點：,ACV通過設定的呼吸頻率及潮氣量，提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉，逐步降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。,即呼吸機在每分鐘內，按事先設置的呼吸參數(shù)，如：頻率流速、流量、容量、吸:呼等，給予病人指令性呼吸，為臨床應用最為廣泛的一種通氣模式。,4、同步間歇指

7、令通氣（SIMV）：,1可保證病人的有效通氣。 2臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當調節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。,SIMV的優(yōu)點：,5、壓力支持通氣（PSV）：,是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。,特點：,適用于有完整的呼吸驅動能力的患者，當設定水平適當時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學影響較小。,6、呼氣末正壓通氣（PEEP）：,PEEP是呼氣末維持氣道內正壓的一種功能。在呼氣末仍

8、保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。,PEEP的主要作用,1呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。如COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，利于CO2排出。 2呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合,如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 4大手術后預防、治療肺不張。,一般認為，選用510cmH2O的PEEP（不超過15cmH2O）可以起到良好的通氣和氧合效應。,7、持續(xù)氣道正壓 (CPAP)：,病人通過在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進行自主呼吸，使吸氣期和呼

9、氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預調的CPAP水平。 此模式患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。,8、雙氣道正壓通氣（BIPAP）：,為輔助通氣模式。是指給予吸氣和呼氣兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平和低壓力水平之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。,9、嘆息（sigh）,嘆息即指深吸氣。不同呼吸機設置的嘆息次數(shù)和量不盡相同，一般每50100次呼吸周期中有13次相當于1.52倍于潮氣量的深吸氣，它相當于正

10、常人的呵欠。目的是使那些易于陷閉的肺泡定時膨脹，改善這些部位肺泡的通氣，防止肺不張，對長期臥床和接受機械通氣治療的患者有一定價值。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。,10、反比通氣（IRV）,正常狀態(tài)下，吸氣時間總是少于呼氣時間，吸呼（IE）多在1：1.52左右。IRV時，吸氣延長，呼氣時間，IE可在1.11.7：1之間。吸氣延長有利于改善氧合、糾正缺氧、減少二氧化碳的排出，可以用于治療ARDS或其它原因所致的低碳酸血癥。,七、主要參數(shù)的意義及調節(jié)原則,潮氣量,呼吸頻率,吸氧濃度,呼吸末正壓,觸發(fā)靈敏度,吸氣流速,吸氣時間,每分通氣量,吸氣流速,一般設定在40- 60L/mi

11、n,流速過快,峰壓上升,肺內氣體分布不均,流速過慢,吸氣時間延長,吸氧濃度(FiO2）,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應 60mmHg 。 一般要求吸人氧濃度低于5060。,呼吸頻率（RR）,呼吸頻率一般設為成人1620次/min；新生兒4050次/min； 嬰兒3040次/min；兒童2030次/min。,呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內源性PEEP、氣壓傷等。,吸呼比(I:E),吸呼比= 吸氣時間:呼氣時間 吸呼比一般選擇1：1.52。 有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：22.5。 有限

12、制性通氣功能障礙,多選擇1：11.5。 必要時，可應用反比通氣12：1。 吸氣時間一般設置在0.81.2s。,計算方法：,60（S）RR（次/min）=呼吸周期時間（S /次） 呼吸周期時間（S /次） 預計設置的I:E=吸氣時間（S）,例如：所設置的RR是20次/min，預計設置的I:E是1：1.5，計算所需設置的吸氣時間（S）：,60（S）20（次/min）=3S（呼吸周期時間） 3S（呼吸周期時間）（1+1.5=2.5）=1.2S（吸氣時間）,吸氣壓力（IP）,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保持低水平，成

13、人為12-20cmH2O；兒童為8-15cmH2O。,定義：指平靜呼吸時呼出或吸入的氣體量，在機械通氣時，是指病人通過呼吸機每一次吸入或呼出的氣量。 潮氣量=吸氣流速吸氣時間 常規(guī)設定 V 成人為 812ml /kg ； 兒童為56ml /kg 。 ARDS主張小潮氣量、反比通氣。,潮氣量（Tidal volume, VT）,潮氣量,每分鐘通氣量 （MV）,定義：指肺每分鐘吸入或呼出的氣量，健 康成人在平靜呼吸時，68 L/min。 每分鐘通氣量 呼吸頻率 潮氣量 由呼吸頻率及潮氣量決定。,觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity),定義：是指在使用呼吸機輔助通氣模式時，靠患者自主吸

14、氣的初始動作使吸氣管路中產生負壓，被呼吸機中特定的傳感器感知而同步協(xié)調地啟動呼吸機行機械通氣。觸發(fā)值越接近零位靈敏度越高，反之越低。用于輔助通氣和自主呼吸模式。,壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-1-2cmH2O。 流量觸發(fā)更為敏感，靈敏度一般設定在1-3L/分。 靈敏度太高，可導致頻繁自動切換。 靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。,潮氣量,每分鐘通氣量,呼吸頻率,氣道壓力峰值,平均氣道壓力,基礎壓力,流速峰值,呼吸機報警了！你會處理嗎？,報警窗口,高壓報警,低壓報警,高每分通氣量,低每分通氣量,吸氣時間過長,機器故障,消音鍵,八、呼吸機常見報警原因及處理,八、呼吸機常見報警原因及處理,九

15、、管道的連接,九、操作流程,一、人工氣道對病人的不良影響：,人工氣道對每位病人都有不同程度的不良影響，與人工氣道的類型、使用時間、護理質量等條件有關。 1、下呼吸道感染的正常防御機制被破壞。 2、抑制了正常的咳嗽反射。 3、影響病人的語言交流。 4、病人的自尊受到影響。,二、人工氣道的管理,做好人工氣道的護理，維持人工氣道的功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預防可能引起的并發(fā)癥，氣道管理技術的高低，直接影響機械通氣治療的效果。 目的： 1、防止導管脫落 定時檢查固定 2、防止導管阻塞 濕化、霧化、吸痰 3、保持氣道清潔 嚴格區(qū)分污染區(qū)與清潔區(qū),原因1,原因2,原因3,原因4,固定不當，氣囊打氣不足,

16、病人煩躁或意識不清而自主拔管,呼吸機管牽拉,氣管切開導管過短等,（一）預防人工氣道的意外拔管,2、預防措施： （1）正確的固定氣管插管和氣管切開的導管，每日檢查并 及時更換固定用膠布和固定帶。氣管插管固定的方法：蝶形膠布，氣管切開導管的固定方法：固定帶應系死結并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜。 （2）每班檢查氣管插管深度。,（3）對于煩躁或意識不清的病人，應用約束帶適當約束病人 雙手，防止病人自主拔管。向病人、家屬解釋，不宜過緊。同時遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜藥物。 （4）呼吸機管道不宜固定過牢，應給病人頭部活動范圍。為病人翻身時，應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。 （5）意外拔管的處理

17、：一旦發(fā)生意外拔管，應立即重建人工氣道。,（二）預防下呼吸道的感染,預防措施： 1、操作前后注意洗手（包括吸痰、更換呼吸機管路），吸痰時嚴格無菌操作（戴無菌手套、使用一次性無菌吸痰管、使用無菌生理鹽水） 2、徹底清除氣道內的分泌物，防止分泌物墜積、干結、脫落而阻塞氣道。,3、了解吸痰的目的。 （1）清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎。 （2）保持呼吸道通暢，減小氣道阻力。 （3）防止分泌物干結，脫落而阻塞氣道。 （4）觀察呼吸道分泌物的性質并留取痰標本作細菌培養(yǎng)。,（1）為提高效果，吸痰前應聽診肺部呼吸音，進行“三部曲“ （2）吸痰前給病人吸入純氧或提高氧流量1-

18、3分鐘，避免吸痰時低氧血癥的發(fā)生。 （3）吸痰應打開延長管的膠皮塞吸引，不要將呼吸機管道摘下放在床上，減少污染. （4）關閉負壓吸痰管方可進入氣道，防止氣道粘膜損傷及氣道內的余氧被抽吸。,4、正確的吸痰方法：,（5）吸痰時，將吸痰管插至人工氣道的遠端，打開負壓，拇指和食指旋轉上提吸痰管，不可將吸痰管反復在氣道內插、提。 （6）吸痰管在氣道內的時間不得超過15秒。 （7）吸痰過程中應密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失常或SpO2降至90%以下，應立即停止吸痰；若沒有吸完，要等到生命體征恢復后才能再吸。,（8）氣道吸痰后，應抽吸口、鼻、咽腔的分泌物。抽吸過口、鼻、咽腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣

19、道。 （9）痰液粘稠吸出困難時，囑患者深吸氣，向氣道內注入2NaHCO3 10ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。 （10）吸完痰后，不要將氧濃度立即調回。,痰液粘稠度的判別標準,度 （稀痰）,度 （中度粘痰）,度 （重度粘痰）,（三）加強人工氣道的溫、濕化管理,建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用。氣體直接進入氣管內，并且機械通氣時，被送入流速、容量較大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠，損傷粘液纖毛系統(tǒng)的功能，使清除氣道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，甚至阻塞人工氣道。因此，人工加溫加濕，保護呼吸道粘膜纖毛及腺體的功能的正常發(fā)揮是非常重要的。,1、蒸汽加溫加

20、濕,一般的呼吸機上均帶有加溫加濕器，且溫度可以調節(jié)、監(jiān)控，保證病人吸入有一定溫濕度的氣體。加溫時應注意以下問題： （1）保證溫度監(jiān)測準確。調節(jié)溫度顯示32-35度，若溫度在32度以下，會使吸入氣體加濕不足；如超過40度會造成氣道燙傷。因此應注意監(jiān)測呼吸機上的溫度顯示，及時調節(jié)至標準范圍。,（2）由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離，加濕后的氣 體在送入患者氣道前，會因相對室溫低而形成液體凝集在管路中，致管路中形成積水。故應注意調節(jié)呼吸機管路使接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機管路低于氣管套管和濕化罐，以避免管路內積水返流入患者氣道和濕化罐內，而避免氣道感染的發(fā)生。 （3）隨時排除管路內積水，以避免增加氣

21、道阻力和影響潮 氣量。 （4）注意及時添加、調節(jié)濕化罐內蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響通氣量，過低易被燒干損壞儀器。,常用的溫濕化裝置,在機械通氣過程中，單純使用加濕器加濕往往達不到滿意的濕化效果，因此，臨床上常加用氣管內直接滴注加濕法。常用藥液為蒸餾水、1.5%NaHCO3溶液 0.45%鹽水。,2、氣管內直接滴注加濕,氣管內濕化方法,用注射器抽吸配好的藥液1-3ml，取下針頭，斷開呼吸機，從氣管導管外口直接注入。注意一定要在患者吸氣時緩慢注入，否則會被患者呼出氣吹出，或引起患者嗆咳。如注入量較大時，可隨患者呼吸小量分次注入。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定。,1、間斷濕化,2、

22、氣管內給藥,3、持續(xù)滴注,為使藥液真正被吸入氣道內。滴藥前必須充分吸除氣道內分泌物，滴注時需在注射器內抽吸一定量的空氣，并接一吸痰管，插入氣管導管內較深處，使注射器垂直向下，患者吸氣時將藥液及空氣一并注入，保證吸痰管內不留藥液，然后接呼吸機通氣。,如輸液樣向氣道內持續(xù)滴入濕化液。,3、霧化吸入加濕,在吸氣回路中連接霧化器，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內。在同樣氣流條件下，霧化器所產生的霧滴的量和平均直徑大小，因霧化器種類不同而各異。霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內沉積的部位。大于10微米，多沉積在大氣道內，小于210微米，則沉積在較小氣道內，產生較強濕化效果。但霧化器的濕化效果不

23、如蒸汽濕化器。故霧化器多用于氣道內給藥，如沐舒坦等化痰藥和解除支氣管痙攣的藥物等。,又稱“人工鼻”，由數(shù)層吸水材料及親水化合制成的細孔網(wǎng)紗結構的裝置，使用時一端與人工氣道連接。其作用原理為：當氣體呼出時，呼出氣內的熱量和水分保留下來，吸氣時，氣體經過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。 主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管切開患者在自主呼吸時可應用。,4、濕熱交換器,判斷人工氣道濕化的標準,濕化滿意,濕化不足,濕化過度,氣道濕化的副作用,濕化過度 氣道阻力增大，甚至支氣管痙攣 水潴留過多增加心臟負擔 損害肺泡表面活性物質，引起肺泡萎

24、縮或順應性下降 濕化不足 削弱氣道纖毛運動 增加排痰困難及缺氧 引起或加重感染 降低肺順應性,這種濕化效果，你滿意嗎？,三、人工氣道拔除的護理,1、引起上呼吸道梗阻的因素已去除； 2、氣道保護性反射恢復：從重到輕依次為咽、喉、氣管及隆突反射，因此，評價氣管保護性反射是否恢復。,（一）氣管插管或氣管切開的拔管指征：,3、具有呼吸道清潔能力：是否需要氣道抽吸以清除分泌物，在很大程度上是由病人咳嗽能力決定的。對患者咳嗽能力的評價，可通過觀察病人肺活量、最大吸氣負壓及意識水平來決定。如果病人的肺活量接近正常，而且病人能夠合作，則拔除人工氣道后，病人大多具有氣道清潔能力。 4、專人守護實行試停機，撤離呼吸機。,安排在白天拔管。向病人及家屬解釋拔管的步驟和拔管后的注意事項。抬高床頭40-90度角。檢查臨床的基礎情況(生命體征和血氣分析等)。床旁有隨時可用的、充分濕化的氧源。充分吸引分泌物,清除氣囊上滯留物。放氣囊、拔導管。鼓勵