經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治ppt課件.ppt

1、經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治,山東大學齊魯醫(yī)院心內科 陳文強,1,TRI治療現(xiàn)狀,經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療（TRI) 1992年首例 日本45%，歐洲25%，中國60%，挪威、法國80%，美國、澳大利亞10% 2010美國 4.2%,2,經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治,穿刺部位血管并發(fā)癥 心臟并發(fā)癥 全身并發(fā)癥,3,腕管解剖結構與橈動脈穿刺,與經(jīng)股動脈途徑相比，經(jīng)橈動脈途徑的穿刺部位血管并發(fā)癥明顯減少。,由于橈動脈特有的解剖特點（如血管細小、血管壁腎上腺素能受體分布較多），在TRA和TRI中仍存在一些并發(fā)癥，有些是經(jīng)橈動脈途徑特有的并發(fā)癥。,優(yōu)勢,4,穿刺部位血管并發(fā)癥,前臂疼痛或不適 橈動脈痙攣

2、前臂血腫 前臂骨筋膜室綜合征 橈動脈閉塞 假性動脈瘤形成 非閉塞性橈動脈損傷 穿刺點出血,5,前臂疼痛或不適,病因 橈動脈管徑細小 前臂近掌側皮膚對疼痛敏感 動脈鞘管、導管、導絲進入拔除時對血管壁的擴張和刺激 橈動脈痙攣 前臂血腫 術后血管閉塞及血管炎癥 局麻不充分、操作粗暴、介入器械與橈動脈直徑不匹配,6,臨床表現(xiàn) 局部麻醉、穿刺、送入動脈鞘管、操縱導管及導絲、拔除動脈鞘管過程中患者前臂有明顯的疼痛和發(fā)脹感，停止操作后癥狀逐漸緩解 術后的疼痛常與前臂血腫、血管閉塞、血管炎癥關，有相應的臨床表現(xiàn) 防治 局部充分麻醉，操縱器械時動作輕柔 選擇直徑較小的導管，可降低局部疼痛不適的并發(fā)癥,前臂疼痛或

3、不適,7,橈動脈痙攣(radial artery spasm) ：最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，但可自行解除，沒有遠期不良后果。由于術前用藥和痙攣判斷標準不一致，各家報道的發(fā)生率不同。隨著預防手段(手術時動脈內聯(lián)合注射各種擴血管藥物、使用親水涂層的動脈鞘管等)，發(fā)生率下降到5左右,橈動脈痙攣,8,病因 橈動脈為肌性動脈，血管壁彈性纖維較多，血管口徑較細并且血管壁主要分布1-腎上腺素能受體，而-腎上腺素能受體分布很少，因此對循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，交感神經(jīng)興奮時血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起橈動脈痙攣 術中患者緊張、焦慮及疼痛狀態(tài)下促進兒茶酚胺水平增加 血管壁粥樣硬化、血管扭曲、

4、橈動脈較正常細小及 器械進入橈動脈分支,橈動脈痙攣,9,橈動脈痙攣,危險因素 患者因素：女性、糖尿病患者、吸煙者易發(fā)生橈動脈痙攣；血管徑路解剖異常的患者如橈動脈、肱動脈及鎖骨下動脈迂曲，冠狀動脈開口異常等原因常引起導管到位率低，手術時間延長，易出現(xiàn)橈動脈痙攣 術者因素：穿刺時麻醉不充分導致患者疼痛緊張、反復穿刺動作粗暴 器械因素：硬度大的導管、非親水涂層導管及導絲和短的動脈鞘管增加痙攣發(fā)生率,10,橈動脈痙攣,臨床表現(xiàn) 術中操作時患者可有前臂疼痛和發(fā)脹感，同時術者常感到導絲操作困難 橈動脈造影，顯示橈動脈管徑局限性或彌漫性細小，停止操作數(shù)分鐘，或經(jīng)動脈鞘管注入血管擴張劑數(shù)分鐘再次造影，大多可見

5、橈動脈管徑較前有所改善，此后基本上可以繼續(xù)完成PCI 術后有時表現(xiàn)拔除困難，患者出現(xiàn)劇烈疼痛,11,橈動脈痙攣,預防措施 一般性處理 充分的鎮(zhèn)靜：消除緊張和焦慮，減少患者兒茶酚胺的水平 穿刺點充分麻醉 術前應用血管擴張藥物：常川雞尾灑療法經(jīng)動脈鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者維拉帕米(1.0-40mg)，對心功能不全和嚴重的的患者慎用維拉帕米,12,橈動脈痙攣,預防措施 選擇合適的器械 動脈鞘管的選擇：長動脈鞘管減少導絲和導管與血管壁接觸；管徑小、表面有親水涂層減少對橈動脈的刺激 ；有側孔的動脈鞘管便于痙攣時給藥 導絲的選擇：超滑、頭端塑形的導絲便于通

6、過血管的扭曲部分，防止導絲進入分支 導管的選擇：橈動脈直徑較小的患者選擇5F或者4F導管；而共用導管能減少導管交換時對血管壁的刺激,13,橈動脈痙攣,預防措施 術者動作輕柔、精確、簡潔 確保導絲先行，導管頭端的彎曲盡量拉直，沿導絲撤出 送入導絲時，導絲的頭端指向身體軀干能減少導絲進入血管側支 透視下進行導管送入，一旦有阻力不應強行送入，必要時行血管徑路造影,14,橈動脈痙攣,治療 充分鎮(zhèn)靜、止痛：肌注安定、給予嗎啡、吸氧 給予擴血管藥物：通過動脈鞘管注入硝酸甘油、維拉帕米、硝酸異山梨酯等，可反復給藥，必要時可持續(xù)靜滴，直到痙攣解除，注意血壓和心率 改用對側橈動脈或股動脈途徑：反復給藥物無效的情

7、況下，切忌用力拔出，以免造成橈動脈撕脫?？杀Ａ魧Ч埽挠闷渌麖铰?；靜脈繼續(xù)給予擴張血管及鎮(zhèn)靜藥物，待痙攣解除，再拔除導管 肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯：上述方法均未緩解的橈動脈痙攣 橈動脈鞘管難以拔除者可在局麻充分條件下拔除,15,前臂血腫,病因 反復穿刺損傷橈動脈 導絲或導管進入橈動脈細小分支致其損傷，或穿破動脈 術后穿刺點壓迫不當，穿刺點滲血進入皮下 操縱導絲、導管粗暴引起橈動脈損傷甚至撕裂 先天性橈動脈細小、發(fā)育不良 使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPb/a受體拮抗劑的患者發(fā)生前臂血腫的幾率增加 穿刺時誤入從橈尺動脈環(huán)發(fā)出的副橈動脈,16,前臂血腫,臨床表現(xiàn) 術后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感 查體

8、可發(fā)現(xiàn)患者前臂皮膚溫度、張力升高，前臂腫脹、壓痛 出血時間較長者局部皮膚可出現(xiàn)青紫、淤斑、水皰,17,前臂血腫,預防 選擇親水涂層導絲 操作時保證導絲先行、導管輕柔跟隨、勤造影的原則；操作導絲和導管遇阻力時應立即停止前送導絲導管并行血管造影，防止損傷血管導致滲血 術后穿刺點充分正確壓迫止血，密切觀察穿刺點局部是否有出血的征象 已有血管損傷而繼續(xù)完成PCI的患者，要嚴格觀察防止出現(xiàn)血腫,18,前臂血腫,治療 停用肝素等抗凝藥物 局部加壓包扎 ：繃帶加壓包扎，注意皮膚溫度、張力及患者疼痛張力感；袖帶加壓包扎，1-2小時定期放氣減壓 直接壓迫出血點 冰袋冷敷 治療中經(jīng)常觀察患者生命體征、皮膚溫度、手

9、指未端的血液供應和功能，避免出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征,19,前臂骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合征又稱骨筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。前臂骨筋膜室綜合征是TRA和TRI中一種嚴重的并發(fā)癥，指前臂骨筋膜間室內容物(常是血液)增加，壓力增高壓迫橈動脈，導致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進行缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征,20,前臂骨筋膜室綜合征,概述 出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征 該病是一種發(fā)展性疾病，剛開始癥狀可能不典型，要密切觀察，以便早期確診，及時治療,21,前臂骨筋膜室綜合征,病因 反復穿刺造成橈動脈損傷 器械損傷橈動脈或其分支 橈動脈穿刺點壓迫不準確 動脈壓力

10、高 凝血機制不良 肝素用量過多,22,前臂骨筋膜室綜合征,臨床表現(xiàn) 前臂掌側腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動伸腕、伸指加劇疼痛，早期脈搏可以存在 如不及時或處理不當，腕部缺血攣縮，表現(xiàn)為前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做對掌運行，魚際肌隆起消失,23,前臂骨筋膜室綜合征,治療 壓迫止血，制動，避免活動引起再出血 肢體平心臟高度放置，注意觀察肢端血運、感覺運動情況 停用肝素等抗凝藥物 甘露醇脫水、50硫酸鎂持續(xù)冷敷 筋膜間室切開減張術：當壓力大于30mmHg，采取切開減壓；單純脈搏消失而肢體無缺血癥狀者，只需密切觀察，不需要手術處理；若患者筋膜室綜合征出現(xiàn)手部蒼白、疼痛等

11、缺血性癥狀時，立即切開減壓 密切觀察肌酶、腎功能和肌電圖的變化,24,橈動脈閉塞,病因：目前發(fā)生橈動脈閉塞的具體原因不清 橈動脈細小 血管內膜損傷 手術時間長術中橈動脈形成血栓 術后止血過度壓迫而致橈動脈血流中斷形成血栓 橈動脈膜損傷性炎癥，可以引起內膜增生，引起血管狹窄，可能誘發(fā)晚期橈動脈閉塞,25,橈動脈閉塞,危險因素 超聲顯示橈動脈內徑2mm 患有糖尿病 橈動脈直徑和鞘管不匹配 術前肝素用量 穿刺點壓迫的時間 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)不明顯，術后檢查橈動脈搏動消失，橈動脈造影和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)橈動脈血栓形成 一旦出現(xiàn)前臂進行性疼痛，需排除波及肱動脈,26,橈動脈閉塞,預防措施 術前常規(guī)行Alle

12、n試驗或者超聲、血流多普勒等檢查橈、尺動脈間的交通循環(huán)情況 對直徑細小的橈動脈選擇管徑較小的導管，術前、術中足夠的肝素用量，術后早期應用抗凝和抗血小板藥物，術后及時解除包扎，能減少橈動脈血栓形成的發(fā)生率,27,橈動脈閉塞,治療 由于橈動脈閉塞的患者沒有任何不適的癥狀，并且大多數(shù)患者術后橈動脈可以自行再通，一般不予特殊處理 積極治療 肝素、低分子量肝素抗凝治療 對于沒有溶栓禁忌證的患者可以早期給予溶栓治療，溶栓后續(xù)貫肝素抗凝治療；若橈動脈血栓形成已波及至肱動脈時，溶栓治療是必要的,28,假性動脈瘤形成,概述（較少見） 假性動脈瘤是動脈損傷破裂后血液滲透到周圍軟組織，并在周圍軟組織形成局限性搏動性

13、血腫，以后血腫逐漸被增生的纖維組織所包圍形成瘤樣腫塊，瘤體內容物為血凝塊及機化物，瘤腔仍與原動腔相通，由于有從動脈內流出的血流進入瘤腔，同而假性動脈瘤與動脈有同步搏動 病因 反復橈動脈穿刺橈動脈局部及周圍皮膚損傷過大 術后壓迫不正確,29,假性動脈瘤形成,臨床表現(xiàn) 一般情況下患者沒有癥狀，只表現(xiàn)為前臂局部出現(xiàn)搏動性腫塊，體檢可聞及血管雜音 彩色多普勒顯示腫塊內有血流信號并且其一端與動脈血管相通,30,假性動脈瘤形成,治療 超聲引導下壓迫法 ：是處理動脈瘤常用的方法，在超聲引導下用血管壓迫器或者手壓迫動脈瘤和動脈之間的通道處(瘤頸部)，若穿刺點血流信號消失，加壓包扎24-48小時。如果搏動和雜音

14、消失，超聲顯示瘤頸閉合，瘤體與動脈壁隔斷，多可自行恢復 超聲引導下瘤腔內注射凝血酶法：經(jīng)股動脈途徑進行介入手術時出現(xiàn)的假性動脈瘤可用此法治療 外科動脈修補術,31,非閉塞性橈動脈損傷,經(jīng)橈動脈途徑介入手術后有患者出現(xiàn)永久性的、非閉塞性的橈動脈損傷 多次經(jīng)橈動脈途徑手術的患者行橈動脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其橈動脈內徑比第1次手術后的內徑減小，并不在手術后即刻出現(xiàn)，平均在4-5個月后出現(xiàn) 可能原因：操縱動脈鞘管和導管損傷了血管內膜，引起內膜損傷性炎癥 非閉塞性橈動脈損傷可能會影響橈動脈再次介入手術和作為冠狀動脈旁路移植血管,32,穿刺點出血,橈動脈途徑治療最大的優(yōu)勢在于減少了穿刺出血的并發(fā)癥 橈動脈穿刺點

15、下有橈骨支撐，利于局部壓迫止血 橈動脈和尺動脈相互交通，穿刺點壓迫止血時要同時壓迫穿刺點的近端和遠端，以免因尺動脈的供血導致穿刺點出血或形成血腫 手術結束數(shù)小時后穿刺點的出血并不來自橈動脈，是皮下毛細血管滲血經(jīng)傷口外流所致，經(jīng)適當壓迫即可，若無效可考慮皮口單針縫合,33,縱隔、胸腔血腫,發(fā)生率：較少見 臨床表現(xiàn)：胸骨后隱痛、氣短、聲音嘶啞、頸部發(fā)脹、腫脹感 確診:CT、血管造影、UCG 原因：導絲穿孔、高血壓、大血管撕裂、肝素 處理：密切觀察，中和肝素、栓堵、外科手術（出血點不易找到）,34,發(fā)生率：較多見 臨床表現(xiàn)：穿刺部位難愈合,愈合后局部纖維樣組織增殖、類似疤痕形成過度，癢感 原因：體質、鞘管涂層脫落異物反應 預防：皮膚切開應充分,穿刺處硬結,35,張力性水皰,外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過度腫脹，皮膚形成水皰，稱“張力性水皰” 重度肢體皮膚腫脹的表現(xiàn) 肢體腫脹程度的臨床分級 0級：無腫脹 級：較正常皮膚腫脹，但有皮紋 級：皮膚腫脹伴皮紋消失但無水皰 級：皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰,36,形成機制 外傷造成組織的挫傷 血管損傷出血 局部炎癥反應性滲出 血液、淋巴循環(huán)受阻,張力性水皰,局部腫脹,持續(xù)高壓力 組織液體溢于皮內,張力性水皰,37,TRI前臂張力性水皰的預防 預防前臂水腫 一旦局部組織水腫，立即局部組織冷敷 脫水，抗?jié)B出治療 彈力繃帶加壓適中包扎血腫 避免使用普通