原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤課件

1、原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,（Primary center nerve system lymphoma, PCNSL）,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）指由淋巴細胞起源的，無中樞神經系統(tǒng)以外病變的中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤。 發(fā)生于中樞神經系統(tǒng)的淋巴瘤絕大多數(shù)都是非何杰金淋巴瘤。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,一、病因 二、發(fā)病機理 三、病理 四、臨床表現(xiàn) 五、輔助檢查 六、診斷 七、鑒別診斷 八、治療進展,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,一、流行病學、病因,近年來，所有結外淋巴瘤呈上升

2、趨勢，腦和眼部尤為突出。這種上升原因不能用現(xiàn)代的神經影像學和腫瘤診斷學技術的提高來解釋。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,一、流行病學、病因,PCNSL主要發(fā)生在年齡60歲以上者，似乎與人口的老齡化呈正相關。在有免疫缺陷的HIV患者中PCNSL占1.6%-9.9%,是常見的一種繼發(fā)性腦腫瘤。 EB病毒及皰疹病毒等病毒可能促發(fā)淋巴瘤。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,一、流行病學、病因,除正常人群中散發(fā)外, PCNSL 最常見于 器官移植后應用免疫抑制劑者， AIDS病人 遺傳性免疫缺陷及其他獲得性免疫缺陷者。 中樞神經系統(tǒng)非何杰金氏淋巴瘤中，發(fā)生于腎移植和心移植者約30%；AIDS病人占3%。,原發(fā)性中樞

3、神經系統(tǒng)淋巴瘤,二、發(fā)病機理,PCNSL在正常免疫力人群中的發(fā)病機理不清楚，中樞神經系統(tǒng)與眼同屬免疫“盲區(qū)”，無淋巴循環(huán)和淋巴組織聚集，體液和細胞免疫均較弱，PCNSL起源有以下觀點：,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,二、發(fā)病機理,1、在某些致病因素（如病毒）所致的感染和炎癥過程中，非腫瘤的，反應性淋巴細胞聚集于中樞神經，以后這些炎性細胞在中樞神經系統(tǒng)內轉變成腫瘤細胞。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,二、發(fā)病機理,2、淋巴結或結外的B淋巴細胞被激活增生，繼而轉變成腫瘤細胞。這些細胞隨血流遷移，因其細胞表面攜帶有中樞神經系統(tǒng)特異性吸附標記物，故僅集于中樞神經系統(tǒng)。以后這些腫瘤細胞在中樞神經系統(tǒng)內的某個部位

4、增生，形成腫瘤。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,二、發(fā)病機理,3、位于脈絡叢基底和蛛網膜下腔的淋巴細胞被激活，引起增殖，最后變成腫瘤，然后這些細胞沿著血管周圍間隙（Virchow-Robin）進入腦實質，最后到達腫瘤生長的部位。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,最常見的是中線部位結節(jié)樣病灶，24%的病例為彌散性腦膜及腦室周圍受累；最容易損害部位為腦白質或胼胝體內及其附近，其次為基底節(jié)深部中央灰質或下丘腦、后顱窩及脊髓, 葡萄膜或玻璃體也可受累。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,大腦白質以額葉最常受累，然后依次是顳葉、頂葉和枕葉。罕見侵及硬腦膜和頭皮。 大體標本多為邊界不清腫塊，彌漫浸潤生長

5、，無包膜，魚肉狀，偶爾可見壞死出血，囊變少見。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,光鏡下，可見密集的淋巴樣腫瘤細胞彌漫密集，瘤細胞大小較一致，胞質少，核大，染色質呈顆粒狀，瘤細胞圍繞血管呈袖套樣浸潤，是診斷本病有價值的形態(tài)學特征。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,鏡下表現(xiàn)與節(jié)內淋巴結相似，見腫瘤細胞大小、形態(tài)基本一致，圓形或軟圓形，與腦組織相互交錯，核染色質粗，核膜清楚，核分裂多見。 腫瘤呈片狀排列，無淋巴濾泡形成，周圍腦組織有不同程度變性 瘤細胞圍繞血管呈袖套狀排列為本病組織學特征（即腫瘤細胞血管現(xiàn)象）,三、病理,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,電鏡下見淋巴細胞胞質少，細胞核大，常染色質豐富

6、，細胞器缺乏，核糖體豐富。該病在病理上通常屬中度惡性非霍奇金淋巴瘤，大部分為彌漫型大B細胞，而來源T細胞的很少，約占2% 。免疫組化染色可顯示CD20（白細胞表面分化抗原簇）陽性，LCA（白細胞共同抗原）陽性。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,腫瘤細胞間可見散在的吞噬細胞呈“滿天星”現(xiàn)象。 腫瘤邊緣和中心均有增生反應的膠質細胞。 以銀鹽染色時形成明顯的網狀結構，故有成為“網狀肉瘤”,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,彌漫性大B細胞性淋巴瘤，HE400,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,免疫組化： LCA：白細胞共同抗原陽性 GFAP：神經膠質纖維酸性蛋白(gl

7、ial fibrillary acidic protein)均陰性，與膠質母細胞瘤可以鑒別 PCNSL多為彌漫性大B細胞淋巴瘤，表達多發(fā)性骨髓瘤致癌蛋白-1 ( multiple myeloma oncogene protein 1，MUM-1),原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,免疫組化： Vimentin：波形蛋白陽性 CD34：內皮細胞標記物陰性 EMA：上皮細胞膜抗原陰性 CD20：成熟B淋巴細胞標志物 CD45：成熟T淋巴細胞標志物,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,CD20陽性，HE200，可見圍管現(xiàn)象,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,是否為組織細胞和泡沫細胞反應？ 在明確患者臨床治

8、療經過后，應停用激素至少1周后再行組織活檢，切忌輕易診斷泡沫細胞反應而延誤病情 是腫瘤壞死還是脫髓鞘病變？ 建議行髓鞘染色和免疫組織化學染色（神經微絲蛋白（NF）染色）以協(xié)助判斷病灶內髓鞘和軸索存在狀態(tài),原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,是炎癥還是淋巴瘤？ 網狀纖維染色具有重要的鑒別診斷價值。浸潤血管壁的腫瘤細胞被纖細的膠原纖維包繞，網狀纖維染色顯示腫瘤細胞被網狀纖維包繞的特征性表現(xiàn)，這是腦炎或膠質瘤血管周圍“袖套”狀結構所不具備的,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,三、病理,是原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤還是系統(tǒng)性淋巴瘤累及中樞神經系統(tǒng)？ 考慮為原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤，建議進行全身檢查以排除系統(tǒng)性淋

9、巴瘤累及中樞神經系統(tǒng)的可能。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,四、臨床表現(xiàn),1、孤立或多發(fā)分散的顱內結節(jié) PCNSL最常見的臨床類型，病變最常見于顳上部，其次是顳下部，15%的病人主訴在神經系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前數(shù)周內有上呼吸道和胃腸道癥狀。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,四、臨床表現(xiàn),神經系統(tǒng)癥狀包括局灶性神經功能障礙如無力、感覺障礙、步態(tài)異常或癲癇發(fā)作，非局灶性表現(xiàn)包括顱內壓增高如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，或認知功能進行性下降。體征以視乳頭水腫最常見，其次為肢體癱瘓（輕偏癱多見）。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,四、臨床表現(xiàn),2、彌散性腦膜或腦室周圍損害 此型占PCNSL的24%。以腦膜損害為主要表現(xiàn)（頭痛、嘔吐

10、、腦膜刺激征陽性等）類似病毒和細菌性腦膜炎臨床癥狀。部分患者出現(xiàn)性格改變，抑郁焦慮情緒、記憶障礙和精神癥狀等。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,四、臨床表現(xiàn),3、葡萄膜或玻璃體病變 病變常侵犯眼的后半部葡萄膜，包括晶狀體、脈絡膜和視網膜，表現(xiàn)為視物模糊和視敏度的改變。眼部的癥狀常先于腦部的癥狀。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,四、臨床表現(xiàn),裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)雙側前房角膜沉淀，類似于眼部的感染性疾病，視網膜和脈絡膜正常。可以通過玻璃體穿刺查出淋巴瘤細胞，這比腦穿刺活檢要容易的多。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,四、臨床表現(xiàn),4、硬膜內脊髓占位 最為少見，最常侵犯脊髓的下頸段和上胸段，先出現(xiàn)不對稱的下肢無力，隨后不

11、久出現(xiàn)感覺障礙，診斷依據活檢,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,五、輔助檢查：腦脊液檢查,50%的病人腦脊液壓力輕、中度增高 蛋白濃度升高、葡萄糖濃度降低、白細胞計數(shù)增高 細胞學異?？梢姸嘈土馨图毎?5%-31%） 克隆性B淋巴細胞增多結合影像學強烈提示PCNSL,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,五、輔助檢查：影像學診斷,腫瘤的密度和信號與腦灰質相似。 幾乎所有MRI及80%-90%CT有對比增強 受累：幕上腦白質近中線部位多見，額葉、胼胝體、丘腦基底節(jié)、深部腦室周圍結構。也有彌漫性腦部異常而無腫塊性損害。幕下小腦半球多見。 常與其他CNS腫瘤難以鑒別。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,五、輔助檢查：影像學診斷

12、,PCNSL一般密度及信號較均勻，很少囊變及壞死，較大病灶周邊均有不同程度的水腫及占位效應，而彌漫型小病變無瘤周水腫及占位效應。 免疫功能正常單發(fā)多見，28%-40%可見多發(fā)病灶，而AIDS則以多發(fā)病灶為主。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,五、輔助檢查：影像學診斷,PCNSL強化機制是腫瘤細胞圍繞正常血管周圍呈袖套樣浸潤，致血腦屏障破壞，其腫瘤本身無明顯血供，腫瘤新生血管較少，故MR灌注成像（PWI）呈低灌注，與膠質瘤高灌注明顯不同。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,CT表現(xiàn),病灶單發(fā)或多發(fā)，多呈類圓形，不規(guī)則團塊狀或點狀，顯示為等或稍高密度，增強掃描呈輕中度強化，少數(shù)免疫正常或50%免疫缺陷環(huán)形強化，

13、延遲后強化更明顯，部分病灶內可見血管影。 瘤周水腫程度不一。 鈣化、出血、壞死、囊變少見 MSCT灌注成像,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,CT,延遲1分鐘增強,可見血管穿行其內,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI表現(xiàn),MRI檢查，T1WI呈等或低信號，T2WI呈等或稍高信號，彌散加權像（DWI）呈高信號； 彌漫型小病灶呈長T1、長T2信號； 注射造影劑后，T1像顯示比CT范圍更大的病變。 血管周圍間隙Virchow-Robin腔內如果出現(xiàn)強化，則較具有特異性。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI表現(xiàn),部分腫瘤可見“尖角征”，“臍凹征（缺口征）”：腫瘤內新生血管少。 累及胼胝體者則可呈蝶翼形，稱為“蝶翼

14、征”( butterfly sign ) ，表現(xiàn)具一定特征性。 若有囊變，可見“硬化環(huán)”表現(xiàn)。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI表現(xiàn),腫瘤的大小與瘤周水腫和占位效應不成比例可能是此類腫瘤最具特征性的影像學改變，即腫瘤體積較大而占位效應和瘤周水腫均較輕，尤其是位于中線以及深部靠近腦室周圍病例。 水腫兩極化，無明顯水腫或顯著水腫。 不是所有腫瘤都有以上表現(xiàn)。 接受過激素治療病人MRI可不強化。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI表現(xiàn),腦室旁病灶容易侵犯腦室，引起室管膜下播散，而腦膜轉移極少。 室管膜下播散多表現(xiàn)為實性、明顯均勻強化結節(jié)，此時更加有利于淋巴瘤的診斷。 MRI表現(xiàn)與高細胞密度腫瘤如腦膜瘤

15、相似。 部分血管內生長的淋巴瘤和淋巴瘤病沒有增強，與局部血管阻塞有關。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI表現(xiàn),原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI：尖角征、臍凹征、硬環(huán)征,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI：腫瘤累及胼胝體形成蝴蝶征,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI：腦膜強化,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI：多發(fā)結節(jié)、大腦鐮、軟腦膜強化,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI：病灶沿腦脊液播散,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI：鑒別診斷,神經膠質瘤多為長T1、長T2信號，表現(xiàn)為囊變壞死或出血，病灶多見不規(guī)則環(huán)狀強化，環(huán)壁厚薄不均。 顱內轉移瘤多位于大腦灰白質交界處，病灶周圍占位效應明顯（小病灶、大水腫）

16、，壞死出血多見，DWI呈等或稍低信號。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRI:鑒別診斷,腦膜瘤：密度和信號特點與PCNSL相似，而靠近腦膜的PCNSL因腫瘤浸潤也可以形成腦膜尾征。腦膜瘤屬于腦外腫瘤，有白質擠壓征。 多發(fā)性硬化好發(fā)成年女性，癥狀常緩解、復發(fā)交替出現(xiàn)?；颊叽竽X內病灶長T1、長T2 ，急性期病灶可強化，病灶周圍水腫和占位效應不明顯等，矢狀面病灶垂直側腦室，即”直角脫髓鞘征“。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,水腫的初步判定,輕度水腫：小于腫瘤直徑1/2 中度水腫：大于腫瘤直徑1/2但小于腫瘤直徑 重度水腫：大于腫瘤直徑,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRS表現(xiàn),檢測腫瘤組織中N-乙酰天門冬氨酸（

17、NAA）、膽堿（ Cho ）、肌酸（Cr）等化合物含量（波峰）的變化。 最大信號來源于NAA，存在神經元中，不存在膠質細胞中。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,NAA主要存在于成熟的神經元內，是神經元的內標物，其含量的多少可反映神經元的功能狀態(tài)。NAA含量的降低代表神經元的缺失。腫瘤、多發(fā)性硬化、梗死、缺氧、神經細胞變性疾病、代謝性疾病及脫髓鞘疾病等均可引起NAA濃度的下降；不含神經元的腦部腫瘤（如腦膜瘤、轉移瘤）MRS顯示NAA缺失。在嬰兒腦發(fā)育、成熟過程中以及神經損傷后軸索恢復中NAA會升高。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,Cho峰的高低可以作為腫瘤細胞增殖的指標。Cho峰是評價腦瘤的重要共振峰之一

18、，在幾乎所有的原發(fā)性和繼發(fā)性腦瘤中（除顱咽管瘤外）均升高，是由于細胞膜轉換和細胞增加所致。腫瘤增殖的Cho/Cr和Cho/NAA比值隨惡性程度的增高而升高。Cho也是髓鞘磷脂崩潰的標志，在急性脫髓鞘疾病中Cho的水平顯著升高，反映了磷脂降解產物的堆積。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,Cr是高能磷酸化合物的儲備以及ATP和ADP的緩沖劑。作為腦組織能量代謝的提示物，Cr在能量代謝減退的情況下增加，而在能量代謝增加的情況下降低。Cr在許多疾病的發(fā)展過程中維持一定的穩(wěn)定性，因此常以Cr作為一種參照物，和其他代謝物水平相比，例如Cho/Cr、NAA/Cr。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,Lac峰的出現(xiàn)提示正常

19、細胞的有氧呼吸被抑制，是無氧糖酵解的終產物。在腦缺氧、缺血、癲癇和腫瘤等情況下會出現(xiàn)Lac峰。 在高級別星形細胞瘤中，脂質峰升高，可反映壞死存在。來源于腫瘤邊緣的巨噬細胞或者壞死組織細胞，將組織結構中的脂肪分解成小分子脂質。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRS表現(xiàn),Cho升高與腫瘤細胞增殖時細胞膜上的磷酸膽堿酯酶升高密切相關。 NAA中度降低，與腫瘤細胞沿組織間隙浸潤性生長，單位體積內神經元細胞減少密切相關。 Lac升高與腫瘤組織的無氧代謝有關。腫瘤局部低灌注以及局部微循環(huán)障礙也是造成Lac升高的原因。,原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤,MRS表現(xiàn),Lip峰的出現(xiàn)是由于淋巴細胞和巨噬細胞成分更新加快引起