（參考課件）介入術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及處理.ppt

1、介入術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及處理 株洲市人民醫(yī)院 王成明,1,出血的定義 出血是介入術(shù)后患者治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)不同定義，嚴(yán)重出血發(fā)生率可以低于2%或高于8%。 在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等隨機(jī)試驗(yàn)中出血發(fā)生率大于2%。以輸血作為大出血的CRUSADE注冊(cè)研究竟然有15%的患者接受了輸血。GRACE注冊(cè)研究中，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中大出血的發(fā)生率為3.9%，非ST段抬高的ACS為4.7%。 根據(jù)嚴(yán)重程度，出血可以分為嚴(yán)重出血、致命性出血、大出血和輕微出血等，但是因不同定義，其發(fā)生率不同。嚴(yán)重出血通常定義為：重要臟器的出血，如顱內(nèi)出血；出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常

2、或血紅蛋白明顯下降超過(guò)5 g/dL。除外上述標(biāo)準(zhǔn)可定義為輕微出血。,2,出血的風(fēng)險(xiǎn) GRACE登記研究顯示，出血提示患者預(yù)后不良，住院死亡率增加，并且與出血嚴(yán)重程度相關(guān)。 出血除了血液動(dòng)力學(xué)紊亂、致栓狀態(tài)外，最重要的機(jī)制之一即停用抗血小板藥物導(dǎo)致缺血事件反彈。 急性期過(guò)后ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)降低，但是雙重抗血小板治療仍然使患者長(zhǎng)期出血的危險(xiǎn)增加。CURE研究中，氯吡格雷治療患者嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯增加，但致命性出血沒(méi)有差異。 一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，大出血的患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)升高4倍，再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。而且出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。,3,出血帶來(lái)死亡，心肌梗塞和卒中

3、的高風(fēng)險(xiǎn) 大出血的死亡率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高 預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分,4,5,6,7,GRACE出血評(píng)分 GRACE出血評(píng)分包括6個(gè)參數(shù)： 年齡、 女性、 腎功能不全病史、 出血史、 GP IIb/IIIa受體拮抗劑、 介入治療。,8,CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng),9,CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng),極低危（計(jì)分 20） 低危（計(jì)分 21-30） 中危（計(jì)分31-40） 高危（計(jì)分41-50） 極高危（計(jì)分50,10,出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 此外，抗栓藥物超量，尤其是女性、老年人和腎功能不全

4、的患者，使出血危險(xiǎn)明顯增加，腎功能不全可能最重要。 口服抗血小板藥物，包括阿司匹林和氯吡格雷無(wú)需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，但是靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。 腎功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊亂，對(duì)低分子肝素等抗凝藥物排泄減少，且介入治療后更容易發(fā)生造影劑腎病或原有腎功能衰竭加重等情況。 出血高危患者在決定治療策略及抗血小板時(shí)應(yīng)該格外謹(jǐn)慎。 有胃腸道出血病史的患者口服抗血小板治療，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。 選擇更加安全的藥物及適宜的劑量，盡量減少用藥時(shí)間和聯(lián)合用藥。,11,介入術(shù)后出血包括與手術(shù)操作有關(guān)的出血和與手術(shù)操作無(wú)關(guān)的出血。 與手術(shù)操作有關(guān)的出血： 靜脈出

5、血:股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈 動(dòng)脈出血：橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、 誤穿鎖骨下動(dòng)脈,12,股靜脈徑路出血 1、局部出血或血腫 原因：與抗栓強(qiáng)度過(guò)大，手術(shù)操作過(guò)程（穿刺方法與方向，穿透股靜脈后壁、導(dǎo)管或鞘插入時(shí)損傷靜脈、反復(fù)穿刺），局部壓迫止血不當(dāng)，臨床危險(xiǎn)因素（年齡、性別、肥胖、高血壓、不能配合伸腿臥床休息）等有關(guān)。,13,股靜脈徑路出血 1、局部出血或血腫 危害：一般影響不大。如出血量大可引起血容量下降、血壓下降甚至休克。血腫可壓迫導(dǎo)致迷走反應(yīng)、心動(dòng)過(guò)速或神經(jīng)麻痹。緩慢增大的血腫較難發(fā)現(xiàn)，識(shí)別前有發(fā)生明顯失血的危險(xiǎn)性。肥胖者可在無(wú)明顯血腫情況下出血明顯失血。,14,股靜脈徑路出血

6、 識(shí)別：出血量小時(shí)可表現(xiàn)為圍繞穿刺點(diǎn)的瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等。圍繞穿刺處出現(xiàn)的增大的腫塊示血腫最重要的征象。,15,股靜脈徑路出血 處理： 穿刺點(diǎn)少量出血或較小的血腫，經(jīng)過(guò)再次壓迫止血后，不再有活動(dòng)性出血即可不必特殊處理。 手法壓迫不能止血時(shí)，應(yīng)檢測(cè)凝血四項(xiàng)，如ACT明顯延長(zhǎng)，應(yīng)使用魚(yú)精蛋白中和肝素，同時(shí)補(bǔ)充血容量和輸血。 血腫過(guò)大壓迫神經(jīng)的，需清創(chuàng)取出血腫。 血管壁裂開(kāi)過(guò)大者需外科修補(bǔ)血管。,16,股靜脈徑路出血 預(yù)后：預(yù)后大多較好。 預(yù)防：術(shù)前全面檢查，有高血壓病等病者充分對(duì)癥治療。術(shù)者提高技術(shù)，細(xì)心、準(zhǔn)確操作；肝素用量不宜過(guò)大；拔鞘后充分壓迫止血。,17,股靜脈徑路出血 2、血管或心臟破裂

7、原因：二尖瓣球囊成形術(shù)、射頻消融、房間隔缺損封堵術(shù)等，各種介入器械如導(dǎo)管、導(dǎo)絲在經(jīng)股靜脈到心臟過(guò)程中，均可因行進(jìn)方向有誤、用力過(guò)猛造成靜脈壁破裂造成相應(yīng)部位出血，如胸腔出血、腹腔出血、盆腔出血（最常見(jiàn)）。 識(shí)別：一旦病人出現(xiàn)胸悶、脈搏減弱、血壓下降，因行胸腔、腹腔、盆腔X線透視及行急診超聲檢查。,18,股靜脈徑路出血 2、血管或心臟破裂 處理：心包填塞者立即心包穿刺，腹腔、胸腔、盆腔出血者，根據(jù)出血量、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定保守治療或外科手術(shù)。,19,股靜脈徑路出血 2、血管或心臟破裂 預(yù)后：主要取決于能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行心包穿刺術(shù)或外科手術(shù)，一般可挽救生命。嚴(yán)重者可很快死亡。 預(yù)

8、防：介入診療時(shí)要輕柔、細(xì)心，尤其在盆腔區(qū)域、冠狀靜脈竇、右心房、右心室等薄壁區(qū)域。,20,鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動(dòng)脈 原因：鎖骨下動(dòng)脈與鎖骨下靜脈伴行，正常操作即可誤穿鎖骨下動(dòng)脈，如果穿刺點(diǎn)偏差、穿刺方向不正確或解剖變異等更易誤穿。,21,鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動(dòng)脈 危害：僅穿刺針或鋼絲進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，很少引起嚴(yán)重出血，如局部壓迫不當(dāng)可引起局部血腫。如果血管鞘進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，往往需要外科手術(shù)。如果將血管鞘進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈后又誤將鞘管推出，可引起大量胸腔積血，可危及生命。,22,鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動(dòng)脈 識(shí)別：穿刺針噴出動(dòng)脈血或注射器回抽處鮮紅色動(dòng)脈血及置入鋼絲后局部小血腫均提示已誤穿鎖骨下動(dòng)脈

9、。透視下如鋼絲不能經(jīng)右心房進(jìn)入下腔靜脈，而是到達(dá)主動(dòng)脈根部或左心室則證實(shí)誤穿鎖骨下動(dòng)脈。,23,鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動(dòng)脈 處理：誤穿鎖骨下動(dòng)脈后，將穿刺針后撤，局部壓迫；如果已誤入血管鞘切忌將其拔出，應(yīng)與外科協(xié)同處理。,24,鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動(dòng)脈 預(yù)后：未置入血管鞘者預(yù)后良好，個(gè)別出血小血腫；誤入血管鞘且拔出者，可死于大出血。 預(yù)防：熟練掌握穿刺技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程。透視下確定鋼絲走行方向正確。,25,3、頸內(nèi)靜脈 原因：穿刺時(shí)穿破鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，多因術(shù)者對(duì)解剖不熟悉或操作不正確，多數(shù)僅引起頸部血腫，少數(shù)可導(dǎo)致血胸或血?dú)庑亍?26,頸內(nèi)靜脈 危害：局部血腫一般危害不大。血胸

10、或血?dú)庑乜梢鹧萘縼G失、肺萎陷、縱膈偏移，影響循環(huán)及呼吸功能。 識(shí)別：根據(jù)出血量、出血速度、病人體質(zhì)不同而不同。小量血胸可無(wú)癥狀。中量及大量血胸可引起低血容量休克癥狀、胸腔積液征象。,27,頸內(nèi)靜脈 處理： 非進(jìn)行性血胸，小量可自然吸收，積血量較多，應(yīng)抽出積血； 進(jìn)行性血胸，補(bǔ)液，開(kāi)胸探查及修補(bǔ)； 凝固行血胸，出血停止數(shù)日內(nèi)開(kāi)胸清除積血及血塊。,28,頸內(nèi)靜脈 預(yù)后：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，預(yù)后多良好。如未及時(shí)診斷處理或處理不當(dāng)，可造成循環(huán)、呼吸功能障礙，感染等，造成嚴(yán)重后果。 預(yù)防：正確選擇穿刺點(diǎn)，不在同側(cè)反復(fù)穿刺。,29,股動(dòng)脈徑路出血、血腫 原因 穿刺不當(dāng)：反復(fù)穿刺或進(jìn)入小血管分支 穿刺部位過(guò)

11、高：穿入點(diǎn)在腹股溝韌帶以上 穿透動(dòng)脈后壁 拔鞘后，壓迫止血不當(dāng)或時(shí)間過(guò)短 肝素用量過(guò)大 術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng) 高齡、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化的患者發(fā)生率較高,30,31,32,股動(dòng)脈徑路出血、血腫 識(shí)別： 局部表現(xiàn)：穿刺部位周?chē)嘧?、淤血，肥胖者不?識(shí)別 壓迫表現(xiàn)：脹痛，可壓迫神經(jīng)引起劇痛 全身表現(xiàn)：較大的血腫可出現(xiàn)貧血、低血壓、發(fā)熱 等 B超、CT,33,34,35,36,股動(dòng)脈徑路出血、血腫 處理： 小血腫一般不需特殊處理，可自行吸收 較大血腫，可注入透明質(zhì)酸酶15003000U 33%的硫酸鎂覆蓋 引起壓迫癥狀的外科手術(shù)清除血腫、徹底止血 血壓高-控制血壓 咳嗽-鎮(zhèn)咳 肝素用量大魚(yú)精蛋白,

12、37,股動(dòng)脈徑路出血、血腫 預(yù)防 嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確穿刺 嚴(yán)格肝素用量 避免反復(fù)、多次穿刺,38,腹膜后血腫 腹膜后為人體內(nèi)一個(gè)潛在的大間隙，上界為橫隔，下界為盆膈，前界為腹膜壁層和部分腹腔臟器的腹膜后部分，后界為腰大肌。,39,腹膜后血腫 臨床表現(xiàn)： 早期癥狀隱蔽，缺乏特異性的癥狀和體征，多數(shù)是血壓明顯下降才開(kāi)始考慮該并發(fā)癥。 表現(xiàn)有腹痛、出汗、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、腹部膨隆、部分患者可觸及腹股溝血腫或腹部直腸周?chē)鼔K，多數(shù)有腹肌緊張。,40,腹膜后血腫 識(shí)別： 對(duì)腰背痛、低血壓等癥狀要仔細(xì)鑒別。 可出現(xiàn)皮膚青紫、壓痛、叩擊痛。 出現(xiàn)低血壓應(yīng)警惕。 B超準(zhǔn)確性較高，方便可行；CT最可靠；血管造影可

13、發(fā)現(xiàn)破口。,41,腹膜后血腫 處理： 穩(wěn)定型小血管破裂或血管破裂后局限化，動(dòng)態(tài)觀察血腫無(wú)變化或逐漸縮小。多保守治療，避免搬動(dòng)、密切觀察生命體征、立即停用抗凝及抗血小板藥物、重新長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺處、補(bǔ)充血容量、維持血壓等。 擴(kuò)展型經(jīng)保守治療，休克難糾正，血紅蛋白進(jìn)行性下降，應(yīng)緊急外科手術(shù)。,42,腹膜后血腫 預(yù)后： 是最危險(xiǎn)的外周血管并發(fā)癥，85%保守治療可好轉(zhuǎn)，另10%通過(guò)保守+外科手術(shù)可治愈，5%發(fā)生死亡。保守治療者，絕大多數(shù)需大量輸血，對(duì)健康影響大，尤其是對(duì)于冠脈支架置入術(shù)后的患者。,43,橈動(dòng)脈徑路出血 原因：穿刺處出血至軟組織、壓迫不當(dāng)、抗凝藥使用過(guò)度、肢體活動(dòng)過(guò)度、穿破動(dòng)脈壁。,44,

14、橈動(dòng)脈徑路出血 危害：小血腫無(wú)明顯危害，較大血腫可導(dǎo)致上肢劇烈疼痛甚至導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥。有時(shí)血腫發(fā)生在近心端，不易發(fā)現(xiàn)，考慮出現(xiàn)頸部包快或胸腔積血。,45,橈動(dòng)脈徑路出血 識(shí)別：一般術(shù)后早期發(fā)生，迅速發(fā)生血腫。局部皮膚腫脹，皮膚顏色加深、患肢疼痛。發(fā)生緩慢者可無(wú)自覺(jué)癥狀或癥狀輕微。,46,橈動(dòng)脈徑路出血 處理： 出現(xiàn)血腫后立即局部壓迫，加壓包扎，必要時(shí)在超聲指導(dǎo)下壓迫。 如出現(xiàn)前臂血腫，可抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎，注意末梢血運(yùn)。 如出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥或血腫過(guò)大，應(yīng)及時(shí)由外科處理。,47,橈動(dòng)脈徑路出血 預(yù)后：大多數(shù)預(yù)后良好，12周血腫吸收消散，可形成小硬結(jié)、假性動(dòng)脈瘤。發(fā)生骨筋膜室綜合癥者

15、只要及時(shí)切開(kāi)減壓，必要時(shí)清除血腫，預(yù)后良好。,48,橈動(dòng)脈徑路出血 預(yù)防：謹(jǐn)記鋼絲先行，遇阻力立即終止，并在透視下進(jìn)行操作；情況不明時(shí)，注入造影劑明確后再操作；已發(fā)生造影劑外滲，應(yīng)加壓包扎，改由股動(dòng)脈徑路。術(shù)中、術(shù)后要勤檢查上肢各部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。,49,前臂骨筋膜室綜合癥,50,前臂骨筋膜室綜合癥,51,前臂骨筋膜室綜合癥,52,前臂骨筋膜室綜合癥,53,前臂骨筋膜室綜合癥,54,前臂骨筋膜室綜合癥,55,前臂骨筋膜室綜合癥,56,肱動(dòng)脈徑路出血 原因： 穿刺點(diǎn)過(guò)高，加壓包扎不徹底 術(shù)中反復(fù)更換鞘管，造成血管損傷 抗凝或抗血小板過(guò)度及溶栓后 穿透肱動(dòng)脈后壁 鞘管打折或穿刺側(cè)肢體屈曲

16、同時(shí)存在凝血功能障礙,57,肱動(dòng)脈徑路出血 處理: 消除可能存在的出、凝血功能障礙 調(diào)整抗凝藥物用量 小血腫可密切觀察 術(shù)中滲血較多，可更換更大直徑的鞘管 大血腫應(yīng)壓迫止血，加壓包扎 失血多考慮成分輸血,58,心包填塞,59,與手術(shù)操作無(wú)關(guān)的出血 相關(guān)危險(xiǎn)因素 不可變的危險(xiǎn)因素 可變的危險(xiǎn)因素 年齡 治療的特征： 性別 抗栓藥物的選擇 高血壓病 抗栓藥物的劑量 糖尿病 抗栓藥物的持續(xù)時(shí)間 ST段抬高 腎功能不全 心臟標(biāo)志物升高,60,出血部位： 消化道 顱內(nèi) 泌尿系 縱膈,61,出血的對(duì)策 一旦發(fā)生出血，輕微出血者可以不中斷抗栓藥物治療。小出血一般不需要積極處理。 嚴(yán)重出血者應(yīng)中斷藥物治療并中

17、和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用。 抗血小板治療很難逆轉(zhuǎn)，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制劑，其作用必須等到機(jī)體生成新的血小板后才能消失，估計(jì)需要510天。 如果需要迅速糾正延長(zhǎng)的出血時(shí)間，輸注血小板可能有效。如果需要立即糾正只有輸血小板。 血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班主要經(jīng)腎臟排除，腎功能正常者在停藥后48小時(shí)后血小板功能即可恢復(fù)正常，若需緊急處理，輸血小板的同時(shí)還需補(bǔ)充含有纖維蛋白原的血漿有助于恢復(fù)血小板的聚集。 胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血需要停用并中和抗血小板和抗凝藥物。 已接受了PCI治療的患者。停藥后的45天時(shí)急性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)最高，可持續(xù)至30天左右。,62,出血并發(fā)癥及處

18、理 血小板輸注 輸注禁忌： 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT） 輸注效果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。 輸注無(wú)效判定： 2次及2次以上輸血小板效果都不好,63,輸血的適應(yīng)癥： 一些隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，輸血對(duì)于危重患者、近期接受血管手術(shù)和創(chuàng)傷患者的死亡率有影響，甚至增加死亡率。ACS患者的輸血效果和安全性也存在爭(zhēng)議，輸血能夠改善紅細(xì)胞壓積8 g/dL）的患者輸血30天死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以觀察，盡量避免輸血。 若貧血進(jìn)一步加重，或需要糾正血流動(dòng)力學(xué)異常（出血導(dǎo)致的低血壓）可能需要輸血，但輸血有不利影響，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓

19、積25%或血紅蛋白80g/L ，可暫不輸血。,64,出血后抗血小板治療的重新使用 在出血控制后至少24小時(shí)后，才能重新考慮使用抗血小板和抗凝藥物，有消化性潰瘍的患者需要聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。 發(fā)生出血并發(fā)癥的患者經(jīng)充分治療后，若停藥37天內(nèi)無(wú)出血復(fù)發(fā)，可重新開(kāi)始抗血小板治療。 一項(xiàng)小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林導(dǎo)致胃腸道出血的患者在胃鏡下止血及服用PPI后，繼續(xù)服藥組的總死亡率顯著降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)稍升高，而停藥組心血管事件明顯增加。 PCI術(shù)后病人,一旦發(fā)生大出血,就要停用抗凝藥物,這勢(shì)必增加術(shù)后血管閉塞及支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn),出現(xiàn)這樣的情況,治療上是矛盾的,往往顧此失彼。那么,如果預(yù)防在先,就會(huì)避免

20、這樣的情況發(fā)生。 首先我們應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備行PCI術(shù)的病人進(jìn)行全面的評(píng)估,特別是以往有過(guò)胃痛、胃部不適、上消化道炎癥、潰瘍等病史的病人。在應(yīng)用肝素時(shí)仍應(yīng)酌減劑量及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),以便及時(shí)預(yù)防和處理出血,避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。,65,出血的預(yù)防 在臨床上進(jìn)行治療決策時(shí)，預(yù)防出血和預(yù)防缺血同等重要，在危險(xiǎn)評(píng)估中需要強(qiáng)調(diào)血栓形成和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 預(yù)防出血需要選擇安全的藥物、合適的劑量（結(jié)合年齡、性別和肌酐清除率）、減少抗血栓治療的時(shí)間、根據(jù)證據(jù)選擇抗栓和抗血小板藥物的聯(lián)用、PCI時(shí)選擇橈動(dòng)脈而非股動(dòng)脈等。其中最為多見(jiàn)的出血并發(fā)癥為上消化道出血。 阿司匹林與氯吡格雷導(dǎo)致胃腸道損傷的機(jī)制各異，且聯(lián)用時(shí)會(huì)進(jìn)

21、一步加重?fù)p傷，因此合理對(duì)待及規(guī)范處理抗血小板藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急。 （詳見(jiàn)2008ACCF、ACG、AHA聯(lián)合共識(shí)：血小板治療應(yīng)警惕胃腸道并發(fā)癥）,66,出血的預(yù)防 有消化道疾病病史（消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史），年齡65歲，大劑量阿司匹林，同時(shí)服用皮質(zhì)類(lèi)固醇，聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥或非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥，幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染，以及合并其他嚴(yán)重疾病等均是抗血小板治療并發(fā)胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素。 有潰瘍史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)接受Hp檢測(cè)，陽(yáng)性者須根治Hp。對(duì)于有消化道出血史、消化性潰瘍史，聯(lián)合抗血小板治療或合用抗凝藥物的患者，應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。 如無(wú)上述因素，但年齡65歲、使用激素

22、、食欲不振或有腹部不適等癥狀者，建議使用有效的胃黏膜保護(hù)劑，必要時(shí)加用PPI。 心內(nèi)科和消化科醫(yī)生應(yīng)慎重權(quán)衡抗血小板治療的益處和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)高?；颊呒皶r(shí)采取合理的預(yù)防措施。,67,出血的預(yù)防 應(yīng)盡量減少抗血小板藥物的長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用。 抗凝治療會(huì)使胃腸道損傷加重，與阿司匹林聯(lián)用后明顯增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。 聯(lián)合用藥須有明確的適應(yīng)證，并將藥物劑量調(diào)至最小（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.02.5，但機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者可能需要提高INR。,68,PPI的疑問(wèn) PPI是防治阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。H2受體拮抗劑的療效劣于PPI但優(yōu)

23、于安慰劑，且藥價(jià)適宜，可作為PPI不能應(yīng)用時(shí)的備選藥物。 一項(xiàng)有關(guān)急性心肌梗死患者的病例對(duì)照研究表明，出院后接受氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的患者與單用氯吡格雷者相比，90天再梗死相對(duì)危險(xiǎn)升高27%。 一項(xiàng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集力體外檢測(cè)試驗(yàn)提示，奧美拉唑會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板療效，而泮托拉唑和埃索美拉唑無(wú)上述作用。 對(duì)于接受雙重抗血小板治療的冠心病患者，給予PPI預(yù)防性治療的指征和療程尚待更多研究。,69,PPI的疑問(wèn) PPI是防治阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。H2受體拮抗劑的療效劣于PPI但優(yōu)于安慰劑，且藥價(jià)適宜，可作為PPI不能應(yīng)用時(shí)的備選藥物。 目前PPI的療程尚不明確，由于服用阿司匹

24、林的前3個(gè)月內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率最高，故此期間應(yīng)聯(lián)用PPI，此后可根據(jù)個(gè)體情況來(lái)處理。 一項(xiàng)有關(guān)急性心肌梗死患者的病例對(duì)照研究表明，出院后接受氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的患者與單用氯吡格雷者相比，90天再梗死相對(duì)危險(xiǎn)升高27%。 一項(xiàng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集力體外檢測(cè)試驗(yàn)提示，奧美拉唑會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板療效，而泮托拉唑和埃索美拉唑無(wú)上述作用。 對(duì)于接受雙重抗血小板治療的冠心病患者，給予PPI預(yù)防性治療的指征和療程尚待更多研究。,70,上消化道出血 危險(xiǎn)因素： 高齡（65歲）、女性、肌鈣蛋白-I 明顯升高、糖尿病、高血壓、心力衰竭、肝腎功能不全、低體重、貧血、凝血功能障礙、近期消化道的侵入性操

25、作、既往活動(dòng)性消化性潰瘍和炎癥性疾病、消化性潰瘍史（特別是合并潰瘍并發(fā)癥者）、已知的腸道息肉和惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥物等。,71,上消化道出血 1、介入干預(yù)病人的選擇； 2、抗凝及抗栓藥物種類(lèi)的合理選擇； 3、使用有效的合理的最小劑量的阿斯匹林； 4、除非必須, 盡量避免多個(gè)抗血小板抗凝藥物的使用； 5、可以在雙聯(lián)抗血小板治療的同時(shí)應(yīng)用 PPI 預(yù)防性治療； 6、對(duì)高胃腸出血高風(fēng)險(xiǎn)病人，建議盡早進(jìn)行幽門(mén)螺旋桿菌感染的控制和根除治療。,72,上消化道出血 處理： 合理停用抗血小板藥物 目前在處理血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的ACS患者及易形成支架內(nèi)血栓的PCI術(shù)后患者合并消化道出血時(shí)較常用的方案是消化道出血停止后1-2天內(nèi)恢復(fù)使用氯吡格雷，然后根據(jù)消化道損傷的程度在1-2周內(nèi)恢復(fù)使用阿司匹林。,73,上消化道出血 處理： 輸血治療 對(duì)于ACS合并GIB的患者，輸血的療效和安全性一直存在爭(zhēng)議。在糾正貧血和血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可能需要輸血，但紅細(xì)胞變性、庫(kù)存血中NO的作用、血紅蛋白釋放氧減少以及炎性介質(zhì)的增加都可能影響輸血的安全性。,74,上消化道出血 處理： 2