水電解質(zhì)平衡.ppt

1、水電解質(zhì)和酸堿平衡,北京協(xié)和醫(yī)院 杜斌,穩(wěn)態(tài)的重要性,水電解質(zhì)和酸堿平衡對(duì)于生命非常重要 通過(guò)調(diào)整入量和出量維持穩(wěn)態(tài) 由腎臟和肺進(jìn)行調(diào)節(jié),水電解質(zhì)和酸堿失衡的原因,疾病 液體入量改變 長(zhǎng)期嘔吐或腹瀉,水電解質(zhì)和酸堿失衡影響,呼吸 代謝 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,體液的分布,水是身體中含量最大的成分 占成年人體重的60% 健康人可以調(diào)節(jié)體液平衡,體液分布的各個(gè)間隙,細(xì)胞內(nèi)液(ICF) 細(xì)胞內(nèi) 含有對(duì)維持穩(wěn)態(tài)非常重要的溶質(zhì) 細(xì)胞外液(ECF) 細(xì)胞外 組織間液 細(xì)胞之間及細(xì)胞周圍 血管內(nèi) 淋巴液和器官內(nèi)液 血管內(nèi) 血漿,總體水的正常分布,3.5 L (8%),ECF,ICF,10.5 L (25%),28

2、 L (67%),TBW = 42 L (BW 60%),2/3,1/3,1/4,水可以自由從各間隙進(jìn)出 電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流 正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),圖示說(shuō)明,體液的組成,水 電解質(zhì) 溶解的離子 攜帶電荷 正電荷 陽(yáng)離子 鈉、鉀、鈣 負(fù)電荷 陰離子 碳酸氫根、氯,153 mEq/L,153 mEq/L,200 mEq/L,Na+ 142,Na+ 144,Cl- 103,Cl- 114,K+ 150,HPO43- SO42- 150,Pr 16,Pr 1,Pr 40,PV,IF,ICF,體液間隙溶質(zhì)分布,電解質(zhì),以每升溶液中的毫當(dāng)量為單位 mE

3、q/L 每升血漿（溶液）中電解質(zhì)的含量 溶液即溶劑,微量元素,身體所有組織和體液的組成成分 對(duì)于維持生理過(guò)程至關(guān)重要 催化劑 神經(jīng)傳導(dǎo) 肌肉收縮 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡及激素生成 增強(qiáng)骨骼結(jié)構(gòu),IRON,ZINC,體液的移動(dòng),細(xì)胞膜是具有選擇性通透作用的半透膜 水可以自由通透 多數(shù)陰離子和分子通透速度較慢,滲透作用,液體從溶質(zhì)濃度較低的一側(cè)經(jīng)過(guò)半透膜向溶質(zhì)濃度較高的一側(cè)移動(dòng) 移動(dòng)速度依賴于溶質(zhì)濃度差 溫度 電荷 滲透壓的差值 達(dá)到相同濃度,滲透壓(Osmolarity),Pulling power for water 由溶液中溶質(zhì)分子的數(shù)量決定 濃度越高，滲透壓越大 (higher os

4、motic pressure) 溶質(zhì)移動(dòng)的速度越快 直至達(dá)到平衡為止,Osmolarity,高張 滲透壓高于RBC 液體脫離細(xì)胞 細(xì)胞體積縮小 等張 滲透壓等于RBC 無(wú)液體移動(dòng) 低張 滲透壓低于RBC 液體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞體積增加,滲透壓（續(xù)）,受血漿蛋白影響 白蛋白 通過(guò)提高滲透壓使體液保持在血管內(nèi)間隙 Hydrostatic pressure draws fluid back into capillaries Force of fluid pressure outward against surface,彌散,溶質(zhì)經(jīng)過(guò)半透膜的移動(dòng) 從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng) 達(dá)到平衡 半透膜兩側(cè)的濃度

5、差,超濾,水和溶質(zhì)在液體壓的作用下共同移動(dòng) 毛細(xì)血管床 主動(dòng)運(yùn)輸 需要能量 逆濃度梯度方向移動(dòng) 鈉鉀泵 需要載體分子的參與 葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),體液的調(diào)節(jié),為保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，體液受到以下因素的調(diào)節(jié)： 液體入量 激素調(diào)控 液體出量,液體入量,主要由渴感機(jī)制調(diào)節(jié) 下丘腦 滲透壓感受器對(duì)血清滲透壓進(jìn)行監(jiān)測(cè) 滲透壓升高時(shí)對(duì)下丘腦產(chǎn)生刺激 刺激渴感機(jī)制 口服入量減少 攝入高張液體 丟失額外體液 刺激腎素血管緊張素醛固酮機(jī)制 丟失鉀 心理因素 口咽干燥,液體的攝入,成年人平均的攝入量 2200 2700 cc/天 口服 1100-1400 固體食物 800-1000 氧化代謝 300 攝入食物經(jīng)過(guò)代謝后的副產(chǎn)

6、品,液體的攝入（續(xù)）,Must be alert Able to perceive mechanism Able to respond to mechanism *發(fā)生脫水的危險(xiǎn)人群： 高齡 年幼 神經(jīng)系統(tǒng)異常 心理異常,激素調(diào)節(jié),ADH 儲(chǔ)存于垂體后葉 血液滲透壓改變時(shí)釋放 使腎小管和收集管對(duì)水的通透性增加 水進(jìn)入體循環(huán) 稀釋血液 減少尿量,激素調(diào)節(jié)（續(xù)）,醛固酮 腎上腺皮質(zhì)釋放 血漿鉀濃度升高時(shí) 或腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活時(shí) 作用于遠(yuǎn)曲小管增加水和鈉的重吸收 分泌鉀和氫離子,激素調(diào)節(jié)（續(xù)）,腎素 由腎臟分泌 腎臟灌注下降時(shí) 產(chǎn)生血管緊張素 I 導(dǎo)致血管收縮 轉(zhuǎn)化為血管緊張素 II 選擇

7、性血管收縮 增加腎臟血流，改善腎臟灌注 刺激醛固酮的釋放,出量的調(diào)節(jié),腎臟 主要的調(diào)節(jié)器官 血流量約180升/天 產(chǎn)生1200 1500 cc尿 皮膚 受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié) 刺激汗腺 顯性及不顯性失水 500-600 cc/天 與汗腺刺激直接相關(guān) 呼吸 不顯性失水 隨呼吸頻率和幅度以及氧輸送的增加而增加 約400 cc/天 胃腸道 糞便 平均約100-200 胃腸道異常時(shí)可以增加或減少,可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液 5%GS 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液,天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 人白蛋白溶液,人工膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉,Section 1: 臨床常用晶體液,葡

8、萄糖液 氯化鈉溶液 復(fù)方氯化鈉溶液,問(wèn) 題,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？ 計(jì)算公式 補(bǔ)充液體量,用5%GS補(bǔ)充,當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量,5%GS用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 總體液量 = 42 L Nomal

9、 PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,靜脈輸注RL后,RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14L,RL液,ECF: 80%,20%,RL補(bǔ)充時(shí)的用量,RL用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 細(xì)胞外液 = 14 L Nomal PV = 3 L RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,晶體液和細(xì)胞外液的比較,RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似,晶 體 液,補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 增加腎小球?yàn)V過(guò)率 補(bǔ)充電解質(zhì) 價(jià)廉 時(shí)效短,Section 1:結(jié) 果,

10、5%GS需要輸注7.0 L RL液需要輸注2.3 L 采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，F(xiàn)rankel HL, J Trauma, 1996,正常組織,乳酸林格溶液組,組織水腫,大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫,輸注晶體液注意事項(xiàng),積蓄組織間隙的液體，返回血漿容量最主要階段是術(shù)后第三天（術(shù)后72小時(shí)） 如果心臟和腎臟功能不能代償，將會(huì)發(fā)生高血容量和肺水腫,Bck JC et al. Ann

11、 Surg 1998: 210:395-405,Section 2: 臨床常用的膠體液,血漿 羥乙基淀粉 右旋糖酐,血液,血液是生命的源泉和動(dòng)力，輸血技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，挽救了無(wú)數(shù)人的生命，但它同時(shí)也是傳播感染性疾病的一個(gè)重要途徑,輸血的危險(xiǎn),感染 輸血反應(yīng) 免疫抑制,血源緊張的現(xiàn)狀,時(shí)事新聞：2001年8月1日尋呼機(jī)信息：長(zhǎng)沙血庫(kù)告急，長(zhǎng)沙血庫(kù)的庫(kù)存血量已經(jīng)低于常規(guī)用血需求量 網(wǎng)上信息：2001 年7月31日新浪網(wǎng)：用血量與采血量相差懸殊，武漢血庫(kù)全面告急 萬(wàn)一遇到突發(fā)事件需搶救用血，后果不堪設(shè)想,臨床輸血面臨的現(xiàn)狀,我國(guó)乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?% 90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝

12、發(fā)病率高達(dá)10 20% 特殊人群中丙肝病毒(HCV)攜帶者達(dá)70% 我國(guó)HIV感染者估計(jì)已超過(guò)60萬(wàn)，實(shí)際為其5 10倍 我國(guó)年用血量大，不必要輸血占50% 1998年10月1日國(guó)家輸血法正式施行，臨床用血的開(kāi)源節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急,北京青年報(bào)2001年9月16日,國(guó)內(nèi)首例因輸血引起的一家三口同染艾滋病毒索賠案，在蘇州宣判 無(wú)法證明輸血無(wú)誤，醫(yī)院成輸家 醫(yī)院首付50萬(wàn)，每年支付18萬(wàn),2001-11-13,湖北某醫(yī)院輸血不慎導(dǎo)致一家三口染病 探訪一個(gè)艾滋病家庭 法庭判決： 一次性賠償26萬(wàn)元 每年賠償18萬(wàn)元,羊城晚報(bào)2001年5月1日,輸血的并發(fā)癥,Incidence of Allergic

13、Reaction,Laxenaire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,背景與方法： 收入ICU 72小時(shí)內(nèi)，測(cè)Hb濃度均低于9g/dl，經(jīng)最初治療恢復(fù)血容量，隨即分為兩組 限制性輸血組：Hb7g/dl輸RBC N=418 開(kāi)放性輸血組：Hb10g/dl輸RBC N=420 觀察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡率 結(jié)果： 兩組死亡率相近 APACHE II 20患者限制組死亡率顯著低于開(kāi)放組 年齡55歲限制組死亡率顯著低于開(kāi)放組 結(jié)論：危重患者采取限制性輸血至少與開(kāi)放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血

14、需求多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,開(kāi)放組 限制組p 值 (n=420)(n=418) RBCs /患者5.2 4.9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin (g/L)107 7.384.6 7.20.01 % 風(fēng)險(xiǎn)逃避 0%33%0.01,輸血與Hb,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,APACHE II 20,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,全血的擴(kuò)容效果 僅為輸注量

15、的76% (Anfield 1965),輸注全血 ?,多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn) 早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn) 健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品,擴(kuò)容效果不理想： 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善 并不理想(Ahnefeld 1965) 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注。,并發(fā)危險(xiǎn)性大： 病原體傳播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量,(DO2)=(CO)(CaO2) 血液稀釋對(duì)DO2的影響 Hct CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,（ DO2 %）,保持血液攜氧能力,衛(wèi)生部輸血指南(2

16、000年)手術(shù)及創(chuàng)傷,Hb 100g/L不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血,anesthesiology,Section 2 :膠體溶液的特點(diǎn),擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 增加營(yíng)養(yǎng)性血流量 組織水腫少 過(guò)敏 、價(jià)格比較昂貴,使用膠體液補(bǔ)充容量的理由,輸入量少 組織水腫少 快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合,白蛋白使用的分析,白蛋白療效的薈萃分析,結(jié)果：每一百例患者可增加6例死亡 結(jié)論：建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問(wèn)題,Br Med J 317:235-240,1998,Br Med J 317: 235-240, 1998,

17、關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評(píng)論,多位評(píng)論員置疑白蛋白的輸注； 甚至有評(píng)論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究； 白蛋白與其它膠體相比沒(méi)有顯示特殊優(yōu)勢(shì)； 費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費(fèi)用）,薈萃分析發(fā)表后對(duì)英國(guó)醫(yī)務(wù)的影響,賀斯與白蛋白在SEPSIS病人的對(duì)照研究,研究對(duì)象:28 外科SEPSIS的危重病人 14 接受 20% 人血白蛋白 (HA) 14 接受10% HES 結(jié)論: HA 與 HES 治療效果無(wú)差異，在組織灌注方面低 于HES 考慮HES對(duì)于凝血和容量擴(kuò)充的影響，對(duì)于重癥病人而言值得推薦且無(wú)任何危害,Boldt J et al : Anes

18、th. Analg 1996; 83: 254 (USA),pHi,HES Sepsis,HA Sepsis,7,0,7,1,7,2,7,3,7,4,7,5,7,6,7,7,*,+,+,+,+,*,*,*,敗血癥病人臟器灌注方面：HES vs HA,Boldt J et al: Anesth. Analg 83: 254 (1996),關(guān)于白蛋白的使用目的不適用于補(bǔ)充容量,為了營(yíng)養(yǎng)不夠恰當(dāng)！為什么？ 半衰期20天；只能以氨基酸的形式加以利用 為了擴(kuò)容不劃算！為什么？ 半衰期3小時(shí)；效果與賀斯相同，但價(jià)格是賀斯的5倍以上 補(bǔ)充膠體滲透壓不一定，為什么？ 可以使用人工膠體維持膠體滲透壓，除非低蛋白

19、血癥,臨床對(duì)于血漿代用品的要求,迅速補(bǔ)充丟失的血容量 維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 改善微循環(huán) 保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間 改善血液流變學(xué) 改善氧供/器官功能 容易代謝、便于排泄、耐受性良好,膠體溶液容量補(bǔ)充,擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué) 輸入量少，組織水腫少 增加心輸出量和DO2,賀斯6%/賀斯10 100/145%/ 6- 8h,5白蛋白/ 6右旋糖酐60,100/ 2-3h,明膠,70%/ 1-2h,林格氏溶液,30/ 0.5h,不同液體容量效力的比較,鈉的調(diào)節(jié)和移動(dòng),ECF中最主要的氧離子 維持水平衡的主要機(jī)制 通過(guò)對(duì)血清滲透壓、神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)、酸堿平衡調(diào)節(jié)及化學(xué)反應(yīng)的參與 通過(guò)飲食攝

20、入和醛固酮調(diào)節(jié) 正常值：135-145,鉀的調(diào)節(jié)和移動(dòng),細(xì)胞內(nèi)間隙的主要陽(yáng)離子 調(diào)節(jié)肝臟和骨骼肌中糖原儲(chǔ)備所需的代謝活動(dòng)，神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，心臟正常傳導(dǎo)，骨骼肌和平滑肌收縮 通過(guò)飲食攝入和腎臟分泌調(diào)節(jié) 正常值：3.5 5.0 機(jī)體保留鉀的能力極差 尿量增加時(shí)血鉀相應(yīng)下降,鈣的調(diào)節(jié)和移動(dòng),儲(chǔ)存在骨骼、血漿和機(jī)體細(xì)胞內(nèi)（陽(yáng)離子） 骨骼：90% ECF：1% 血漿中，與白蛋白結(jié)合 骨骼和牙齒形成、凝血、激素分泌、維持細(xì)胞膜完整、心臟傳導(dǎo)、神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)及肌肉收縮所必需 正常值：4.5 5.5 通過(guò)骨骼吸收調(diào)節(jié),鎂的調(diào)節(jié)和移動(dòng),陽(yáng)離子 正常值：1.5 2.5 受飲食、腎臟和PTH調(diào)節(jié),氯的調(diào)節(jié)和移動(dòng),EC

21、F中最重要的陰離子 正常值：95 108 與鈉的移動(dòng)相伴隨 受飲食攝入和腎臟調(diào)節(jié),碳酸氫鹽的調(diào)節(jié)和移動(dòng),機(jī)體中最重要的化學(xué)緩沖物 碳酸碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) 維持酸堿平衡所必需 正常值：22 26 受腎臟調(diào)節(jié),磷酸鹽的調(diào)節(jié)和移動(dòng),ICF中重要的緩沖陰離子 有助于維持酸堿平衡 與鈣呈負(fù)相關(guān)關(guān)系 幫助保持骨骼和牙齒健康、神經(jīng)肌肉活性和碳水化合物代謝 通過(guò)胃腸道吸收 正常值：2.5 4.5 受飲食攝入、腎臟分泌、腸道吸收和PTH調(diào)節(jié),酸堿平衡,pH反映氫離子濃度 氫離子濃度越高，pH值越低 7為中性； 7為堿性 維持細(xì)胞膜完整性及細(xì)胞酶活性所需 正常值：7.35 7.45 受緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng),能夠吸

22、收或釋放氫離子糾正酸堿失衡的物質(zhì) 調(diào)節(jié)酸堿平衡 化學(xué) 生物 生理,化學(xué)緩沖物,碳酸碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) 最先對(duì)ECF的變化起反應(yīng) 數(shù)秒內(nèi) 二氧化碳升高可以增加氫離子 二氧化碳經(jīng)肺排出 PCO2過(guò)高需要呼吸加快，若PCO2過(guò)低需要呼吸減慢 氫離子和碳酸氫根離子的分泌由腎臟控制,生物調(diào)節(jié)（緩沖）,當(dāng)細(xì)胞吸收或釋放氫離子時(shí) 通常在2 4小時(shí)內(nèi)發(fā)生 氫離子攜帶正電荷，需要與其他陽(yáng)離子（常為鉀離子）交換 當(dāng)過(guò)多的氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入ECF 高K+ 糖尿病酮癥酸中毒，饑餓 氯的移動(dòng) 血液在肺內(nèi)經(jīng)過(guò)氧合，碳酸氫鹽進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 氯離子從血紅蛋白進(jìn)入血漿 陰離子的交換,生理調(diào)節(jié),肺和腎 肺可以進(jìn)行迅速調(diào)節(jié)

23、 在生物緩沖起效前糾正pH 氫離子和二氧化碳水平刺激呼吸中樞 根據(jù)氫離子濃度不同，調(diào)節(jié)呼吸幅度和頻率 代謝性酸中毒時(shí)，呼吸加快以呼出更多的二氧化碳 代謝性堿中毒時(shí)，呼吸減慢以潴留二氧化碳 腎臟的代償需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日 酸過(guò)多時(shí)重吸收碳酸氫鹽；酸缺乏時(shí)分泌碳酸氫鹽,常見(jiàn)的電解質(zhì)失衡,鈉 高鈉血癥 (Na 145, sp gravity 1.030) 由于鈉的凈丟失或水過(guò)多 導(dǎo)致鹽分丟失的腎臟疾病，腎上腺功能不全，消化道丟失，汗液過(guò)多，利尿劑，SIADH 癥狀和體征：personality change, postural hypotension, postural dizziness, abd

24、cramping, n EKG異常心動(dòng)過(guò)緩，心臟阻滯，寬QRS波形心臟驟停) 主要原因：腎功能衰竭；主要癥狀：心律失常 液體容量不足，細(xì)胞損傷，攝入過(guò)多，腎上腺功能不全，酸中毒，快速輸注庫(kù)血，保鉀利尿劑 癥狀和體征：dysrhythmias, paresthesia 低鉀血癥 (K 3.5; EKG異常室性) 最常見(jiàn)的電解質(zhì)失衡；影響心臟傳導(dǎo)和功能 最常見(jiàn)的原因：排鉀利尿劑 腹瀉，嘔吐，堿中毒，醛固酮分泌過(guò)多，多尿，出汗過(guò)多，應(yīng)用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒 癥狀和體征：weakness, ventricular dysrhythmias, irregular pulse,常見(jiàn)的電解質(zhì)失衡,鈣

25、高鈣血癥 (Ca 5; X線顯示鈣丟失，心律失常) 常常表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病癥狀以及骨吸收和鈣的釋放 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，惡性腫瘤，Pagets病，骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期臥床，酸中毒 癥狀和體征：anorexia, nausea and vomiting, weakness, kidney stones 低鈣血癥 (Ca 4.0, EKG異常) 見(jiàn)于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 快速輸血及枸櫞酸，低白蛋白血癥，甲狀旁腺機(jī)能減低，甲狀腺機(jī)能減低，維生素D缺乏，胰腺炎，堿中毒 癥狀和體征：numbness and tingling, hyperactive reflexes, positive Trousseaus sign (

26、wrist), positive Chvosteks sign (cheek), tetany, muscle cramps, pathological fracture,常見(jiàn)的電解質(zhì)失衡,氯 常與酸堿失衡同時(shí)發(fā)生 高氯血癥 (Na 145, HCO3 7.45) 大量嘔吐或經(jīng)鼻胃管引流，襻利尿劑（排鈉） 碳酸氫鹽重吸收增加，為保持電中性，導(dǎo)致代謝性酸中毒,常見(jiàn)的電解質(zhì)失衡,等張失衡 當(dāng)水和電解質(zhì)成比例丟失或潴留時(shí) 滲透壓失衡 僅有水分的丟失或潴留 影響滲透壓,等張性失衡,液體容量缺乏 (Sp Gravity 1.025, Hct 50%, BUN 25) 胃腸道丟失，血漿或全血丟失，多汗，發(fā)

27、熱，攝入減少，利尿劑 癥狀和體征：postural hypotension, tachycardia, dry mucous membranes, poor skin turgor, thirst, confusion, rapid weight loss, slow vein filling, lethargy, oliguria, weak pulse, sunken, dry conjunctiva 液體容量過(guò)多 (Hct 38%, BUN 10) 充血性心力衰竭，腎功能衰竭，肝硬化，醛固酮和皮質(zhì)醇升高，鈉攝入過(guò)多 癥狀和體征：rapid weight gain, edema, hype

28、rtension, polyuria, neck vein distention, increased venous pressure, crackles in lungs,滲透壓失衡,脫水 (高滲脫水) (Na 145) 尿崩癥，神經(jīng)損傷抑制渴感中樞，糖尿病酮癥酸中毒，滲透性利尿，靜脈輸注高張液體 癥狀和體征：dry, sticky mucous membranes, flushed and dry skin, thirst, elevated temp 水中毒 (低滲透壓失衡) (Na 135) SIADH，水?dāng)z入過(guò)多 癥狀和體征：decreased level of consciousn

29、ess, convulsions, coma,酸堿平衡,動(dòng)脈血?dú)庥糜跍y(cè)定 pH 反映氫離子濃度 7.35-7.45 PaCO2 反映二氧化碳（肺通氣） 35-45 通氣不足 PaO2 動(dòng)脈血中的氧 80-100 氧飽和度 攜帶氧的血紅蛋白比例 95-99% 堿剩余 血液中緩沖物的含量 高 堿中毒病因：抗酸藥，快速輸血，靜脈輸注碳酸氫鹽 低 酸中毒病因：腹瀉 碳酸氫根 主要由腎臟調(diào)節(jié)的酸堿平衡 由腎臟分泌和產(chǎn)生 22-26; 碳酸水平的20倍；低水平表明為代謝性酸中毒；高為代謝性堿中毒,常見(jiàn)的酸堿失衡,呼吸性酸中毒 (pH 45;) 二氧化碳增加，碳酸過(guò)多，氫離子濃度升高 病因：過(guò)度通氣 肺不張

30、，肺炎，囊性纖維化，呼吸功能衰竭，氣道梗阻，胸壁損傷，藥物過(guò)量，呼吸肌麻痹，顱腦損傷，肥胖 癥狀和體征：neurological changes and respiratory depression Confusion, dizziness, lethargy, headache, ventricular dysrhythmias, warm flushed skin, muscular twitching,常見(jiàn)的酸堿失衡,呼吸性堿中毒 (pH 7.45; CO2 35;) 二氧化碳降低，氫離子濃度降低 病因：過(guò)度通氣 哮喘，肺炎，呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)，焦慮，高代謝狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，水楊酸過(guò)量 癥狀和體征：dizziness, confusion, dysrhythmia, tachypnea, numbness and tingling, convulsions, coma,常見(jiàn)的酸堿失衡,代謝性酸中毒 (pH 35; Bicarb 22) 酸增加 (氫離子)，碳酸氫鈉減少 陰離子間隙增加( Na Cl + HCO3) 病因：饑餓，糖尿病酮癥酸中毒，腎功能衰竭，乳酸酸中毒，藥物（阿司匹林） 癥狀和體征：tachypnea wit