血液透析水處理系統(tǒng)PPT

1、1,血液透析水處理系統(tǒng)組成與維護(hù),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 馬曰霞 2012年6月,2,血液透析用水處理系統(tǒng),目標(biāo): 探討用于透析的水處理系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與維護(hù),內(nèi)容大綱: 列出透析中心水處理系統(tǒng)的各個(gè)部份 討論當(dāng)暴露在不正確處理的水和透析液的臨床影響 形容水處理系統(tǒng)和透析液所要求的監(jiān)測(cè)與維護(hù),3,內(nèi)容題綱列表: 1. 前言 2. 水源和透析用水質(zhì)的重要性 (水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)引用) 3. 水處理系統(tǒng)的組成部份和意外事故計(jì)劃 4. 水處理系統(tǒng) 4.1 反流阻止器(單向閥) 4.2 加壓泵 4.3 前處理部件 4.4 反滲系統(tǒng) 4.5 反滲水管系統(tǒng) (反滲水分配) 5. 細(xì)菌和內(nèi)毒素 6. 血透用水的細(xì)菌學(xué) 取樣、培養(yǎng)

2、檢測(cè)、結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn) 7. 總結(jié) 水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,4,1.前言,受污染透析液的病人急慢性副作用列表,貧血 骨病 溶血 高血壓 低血壓 代謝酸中毒 神經(jīng)病變壞 惡心與嘔吐 死亡,Rebecca L. Amato 2005,5,在美國(guó)，水處理系統(tǒng)鎖售公司是受FDA監(jiān)管的。 FDA以第二類醫(yī)療器械監(jiān)管透析用水處理系統(tǒng)和血液透析機(jī)。 第二類醫(yī)療器械要求準(zhǔn)則; 1. 針對(duì)器械重要零件細(xì)心而繼續(xù)不間斷的追蹤 。 2. 針對(duì)器械投訴必需有調(diào)查系統(tǒng) 。 AAMI標(biāo)準(zhǔn)、FDA和*CMS都建議所有水處理裝置必需標(biāo)貼有以下的內(nèi)容; - 標(biāo)貼有裝置類型、作用功能方法、監(jiān)測(cè)方法 - 標(biāo)貼有生產(chǎn)商名字、地址和聯(lián)系電話 -

3、 標(biāo)貼有使用方面的適當(dāng)警告 標(biāo)貼有防止不正確連接的標(biāo)記 - 水處理系統(tǒng)的流程圖必需標(biāo)貼在水處理房?jī)?nèi) - 所有系統(tǒng)的水管必需標(biāo)貼有流向箭頭記號(hào) - 所有系統(tǒng)閥門必需標(biāo)貼有閥門記號(hào),*CMS = Centers for Medicare 生物、微生物、工業(yè)廢物、化肥、殺蟲(chóng)藥和生活污水等 處理自來(lái)水的添加劑如凝聚劑、硫化鋁、氯化和氟化處理 另類污染 水源水質(zhì)是不斷在改變中的 (變壞) 飲用水標(biāo)準(zhǔn) 透析用水標(biāo)準(zhǔn),7,2.水源和透析用水質(zhì)的重要性 (水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)引用),Rebecca L. Amato 2005,8,化學(xué)污染物 離子、分子、有機(jī)物如化肥內(nèi)毒素等 ,2.源水(自來(lái)水)中的污染物,生物污染物 微

4、生物如水藻、真菌、芽胞、細(xì)菌等,9,2.化學(xué)性污染物的清除,10,1. 反滲透系統(tǒng)進(jìn)水SDI范圍: 反滲透系統(tǒng)進(jìn)水SDI值: 5 反滲透最佳進(jìn)水SDI值: 32. SDI值的計(jì)算方法: SDI 100（1-T0/T15）/15 T0 : 第一次測(cè)試所需時(shí)間 (min) T15 : 第二次測(cè)試所需時(shí)間 (min),SDI簡(jiǎn)介,11,2.生物性污染物的清除,12,透析中常見(jiàn)污染物及其引發(fā)癥狀,13,DOPPS 研究中內(nèi)毒素水平對(duì)存活率的影響,%,%,220個(gè)美國(guó)透析中心的內(nèi)毒素水平,平均內(nèi)毒素水平120EU/L (0.12EU/ml) 對(duì)死亡率的校正危險(xiǎn)比,p=0.01,p=0.05,p=0.04

5、,Japan Europe upper limits,Ref: Hasegawa et al, JASN 2008,全因死亡,心梗死亡,腦血管死亡,對(duì)照,0.05EU/ml,0.05-0.25,0.25-1.00,1.00-2.00,2.00,日本透析用水內(nèi)毒素標(biāo)淮 0.03 EU/ml,14,2.透析用水與透析液的細(xì)菌和內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn),美國(guó) AAMI RD-52 2004年 標(biāo)準(zhǔn) - 細(xì)菌 200 cfu/ml / 內(nèi)毒素 2 eu/ml 超純 - 細(xì)菌 0.1 cfu/ml / 內(nèi)毒素 0.03 eu/ml 輸注用透析液 細(xì)菌 1x10-6( 1cfu / 1000 liter) 內(nèi)毒素 0.

6、03 eu/ml,最終透析液的純度分級(jí),ISO 11663-2009 2009年4月 標(biāo)準(zhǔn) - 細(xì)菌 100 cfu/ml / 內(nèi)毒素 0.5 eu/ml 超純 - 細(xì)菌 0.1 cfu/ml / 內(nèi)毒素 0.03 eu/ml 無(wú)菌無(wú)熱源液 及 在線生產(chǎn)的置摸液 細(xì)菌 1x10-6( 1cfu / 1000 liter) 內(nèi)毒素 0.03 eu/ml,15,3血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (2010 版),（三） 水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹(shù)脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。 1、石英砂過(guò)濾器根據(jù)用水量每周反洗12 次。一般每年更換1 次。 2、活性炭過(guò)濾器反洗的周期為12

7、 次/周，建議每年更換1 次。 3、樹(shù)脂軟化器陽(yáng)離子交換樹(shù)脂一般每12 年更換1 次。 4、再生裝置其再生周期為每2 天再生1 次。 5、精密過(guò)濾器過(guò)濾精度為510m，一般2 個(gè)月更換1 次。 6、反滲透膜每23 年更換1 次。,16,.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (2010 版),（四） 每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。 （五） 做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。,17,4. 水處理系統(tǒng)的組成部份,18,4. 水處理系統(tǒng)的組成部份反滲水非直供系統(tǒng),反滲系統(tǒng),病房,反滲水輸水水管 - 非直供系統(tǒng),反滲水 儲(chǔ)水箱,加壓泵,19,4

8、. 水處理系統(tǒng) - 前處理部件,4.3 前處理部件 4.3.1 沉淀物濾過(guò)器(Sediment filter) 4.3.1.1 柱狀濾芯濾器 4.3.1.2 多填料濾器 如沙濾器 4.3.2 活性碳吸附過(guò)濾器 4.3.3 軟水器和鹽水罐,20,4.1 反流阻止器 (單向閥),功能: 水源總開(kāi)關(guān)閥 防止因極度負(fù)壓使水管破裂 防止水反流，對(duì)自來(lái)水水源反污染 附件: (圖中沒(méi)有顯示) 水壓力表 水采樣閥 監(jiān)護(hù): - 水源壓力監(jiān)護(hù) 水源水質(zhì)監(jiān)護(hù),21,前處理部件 - 沉淀物濾過(guò)器,柱狀濾芯濾器,功能: 水源中大于10 microns的懸浮粒子如淤泥/膠質(zhì)可引起混濁，水源中的污垢也可以包覆活性碳、軟水樹(shù)

9、脂和反滲膜使其性能下降甚致失效 利用份子大少阻隔通過(guò)過(guò)濾懸浮顆粒 - 濾過(guò)器前后必需裝有水壓表、開(kāi)關(guān)閥、旁路和采樣口 監(jiān)護(hù) + 保養(yǎng) : 每天檢查濾芯濾器前后水壓並記錄，確認(rèn)前后壓力下降正常(10psi / 0.69bar / 0.7 kg/cm2)和無(wú)漏水 前后壓力下降大于 10 psi則必需更換濾芯 種類: 1. 不同孔徑濾芯0.2-10 micron、2. 纖維式或膜式濾芯、3. 不同材質(zhì),外殼不透光可防止水藻生長(zhǎng),過(guò)濾精度為510m，一般2 個(gè)月更換1 次。- SOP,22,溫度混合法,水處理系統(tǒng)需將供水溫度升到一定程度， 溫度混合閥將冷、熱供水混合成反滲系統(tǒng)效率最大的水溫（25）的裝

10、置 供水溫度每降低1度，反滲膜產(chǎn)水量減少3%。,23,4.2 水處理系統(tǒng) - 加壓泵,功能: 保持水處理系統(tǒng)的供水壓力穩(wěn)定，如單向閥和溫度混合閥都會(huì)為供水產(chǎn)生一定的阻力 水泵前后必需帶有壓力表和控壓調(diào)節(jié)閥 監(jiān)護(hù): 每天檢查水泵前后水壓並記錄，確認(rèn)水泵和調(diào)節(jié)閥工作正常和接口無(wú)漏水 種類: 1. 單水泵、2.水泵帶控壓水箱（流量和壓力性）,水泵帶控壓水箱,單水泵,24,4.3.1.2前處理部件 - 沉淀物濾過(guò)器,多填料濾器 如沙濾器,功能: 同上頁(yè) 利用份子大少阻隔通過(guò)過(guò)濾懸浮顆粒 除沙外，可加入其它吸附填料 (例如錳砂吸附除鐵或活性炭吸附清除氯和氯胺) - 濾過(guò)器前后必需裝有水壓表、開(kāi)關(guān)閥、旁路

11、和采樣口 監(jiān)護(hù) + 保養(yǎng) : - 每天檢查濾芯濾器前后水壓並記錄，確認(rèn)前后壓力下降正常(10psi / 0.69bar / 0.7 kg/cm2 / 7031 kg/m2)和無(wú)漏水 每天反沖 (backwash)，把沉積污垢反方向沖走 或在前后壓力下降大于 10 psi則必需反沖,根據(jù)用水量每周反洗12 次。一般每年更換1 次。-SOP,25,注意: 反滲作用不能清除自由氯和氯胺! 透析液中過(guò)量的氯和氯胺可引致病人溶血和死亡 (Ackerman 1998, AAMI 2001, 2006, FDA 1988, Luehmann et.al.1989)! 功能: 利用活性碳吸附填料清除水中氯和氯

12、胺 自然或人做有機(jī)化合物如除草劑、殺蟲(chóng)劑和工業(yè)溶劑也可被吸附清除 (AAMI 2006, Luehmann 1989) 建議采雙濾器設(shè)計(jì)，隔天輪流使用 - 濾過(guò)器前后必需裝有水壓表、開(kāi)關(guān)閥、旁路和采樣口,4.3.2前處理部件 - 活性碳吸附過(guò)濾器,26,目的: 有效去除水中的有機(jī)物、色度和氣味，最主要的是去除水中的余氯、氯胺 氯和活性炭(C*)的反應(yīng): C* + 2HOCl - CO2 + 2HCl C* + 2Cl2 + 2H2O - 4HCl + CO2 特點(diǎn): 建議使用碘值900的經(jīng)酸洗的優(yōu)質(zhì)椰殼活性炭 建議雙備份 EBCT5Min,活性炭過(guò)濾器,27,:活性炭過(guò)濾器,28,監(jiān)護(hù) + 保

13、養(yǎng) : 每天檢查活性碳吸附濾器前后水壓並記錄，確認(rèn)前后壓力下降正常(1 bar or 10psi(kg/cm3)和無(wú)漏水 每一班治療前必需檢測(cè)活性碳吸附濾器后的自由氯和氯胺濃度 自由氯0.5mg/l, 氯胺0.1mg/l (AAMI, 2001,2006)，或總氯濃度必需 0.1mg/l(ppm) (AAMI 2001, 2006) 活性碳吸附濾器后的氯和氯胺檢測(cè)濃度超標(biāo)必需更換活性碳填料 - 每天反沖 (backwash)，把沉積污垢反方向沖走 或在前后壓力下降大于 10psi則必需反沖 - 在更換活性碳填料后，殘留的細(xì)碳粉末必需被完全沖洗，細(xì)碳粉末會(huì)傷害軟水樹(shù)脂和反滲膜!,4.3.2前處理

14、部件 - 活性碳吸附過(guò)濾器,反洗的周期為12 次/周，建議每年更換1 次。- SOP,29,活性炭過(guò)濾器,反沖時(shí),30,空罐接觸時(shí)間：empty bed contact time (EBCT) 當(dāng)水流經(jīng)活性炭所在罐時(shí)，液體與顆粒之間的接觸時(shí)間 EBCT = V/Q V罐中的顆粒體積(立方米） Q流經(jīng)罐的液體流量(立方米/分鐘）,：活性炭過(guò)濾器,31,監(jiān)控內(nèi)容: 確定基礎(chǔ)壓力差 每天監(jiān)測(cè)過(guò)濾器前后的壓力差 定期反沖洗（如2天反沖一次或壓差達(dá)10psi） 余氯 每天監(jiān)測(cè)多路閥時(shí)間，定期校準(zhǔn) 濾料建議2年左右更換,活性炭過(guò)濾器,32,氯和氯胺的檢測(cè),應(yīng)在水離開(kāi)“第一個(gè)碳罐”后進(jìn)入第二個(gè)碳罐前采樣 A

15、:陰性。B陽(yáng)性。 陽(yáng)性是必須在：第二個(gè)碳罐后采樣A陰性，B陽(yáng)性。 陰性時(shí)每小時(shí)持續(xù)檢測(cè)直到更換第一個(gè)碳罐， 陽(yáng)性透析必須終止 【必須在水處理運(yùn)行15-20分鐘后采樣】,33,目的: 通過(guò)離子交換去除原水中含有的Ca2+ 、 Mg2+離子，以降低 RO膜進(jìn)水的硬度 特點(diǎn): 鈉型陽(yáng)離子樹(shù)脂交換床 根據(jù)原水硬度和要求的水質(zhì)來(lái)決定罐體 時(shí)間型/流量型控制再生 建議雙備份 鈉型陽(yáng)離子樹(shù)脂交換床 要求使用大顆粒精制無(wú)碘鹽等,軟化器,34,功能: 利用負(fù)電荷離子交換樹(shù)脂清除水中的硬水離子如鈣鎂離子(交換出鈉離子)，保護(hù)反滲膜 濾過(guò)器前后必需裝有水壓表、開(kāi)關(guān)閥、旁路和采樣口 長(zhǎng)期與氯和氯胺接觸，離子交換樹(shù)脂的

16、使用壽命會(huì)縮短，如果進(jìn)水的氯和氯胺非常高，可以把軟水器安裝在碳濾器后 為了減小細(xì)菌對(duì)反滲膜做成的壓力，如果水源的氯和氯胺不高，可以把軟水器安裝在碳濾器前面，高鈉濃度可以一定程度減慢細(xì)菌在碳濾器和反滲膜中的生長(zhǎng)，減少前處理系統(tǒng)的生物污染 軟水器的離子交換能力是有限的，故在一定時(shí)間使用后，離子交換樹(shù)脂需要用飽和鹽水再生,前處理部件 - 軟水器和鹽水罐,35,軟化器,鹽缸,鹽,鹽水,進(jìn)水,出水,多路閥,下水道,旁通閥 (關(guān)),樹(shù)脂,石英砂,36,要求使用大顆粒精制無(wú)碘鹽等 監(jiān)控內(nèi)容: 確定基礎(chǔ)壓力差 每天監(jiān)測(cè)過(guò)濾器前后的壓力差 定期再生 鹽罐內(nèi)應(yīng)有足夠的鹽，無(wú)凝鹽 鹽溶解充分，再生周期之間有足夠時(shí)間

17、 出水硬度 每天監(jiān)測(cè)多路閥時(shí)間，定期校準(zhǔn) 濾料建議三年左右更換,預(yù)處理六: 軟化器,37,處理量：Qt系統(tǒng)處理量 原水硬度：Hi 樹(shù)脂容量：V裝填體積 樹(shù)脂交換容量：E單位數(shù)量離子交換樹(shù)脂可交換的離子量的多少 周期制水量：Qc=E*V/Hi 再生周期：T=Qc/Qt*安全系數(shù),樹(shù)脂再生周期的計(jì)算,38,樹(shù)脂軟水器,功作原理 離子交換,Ca,Mg,Mg,Ca,39,監(jiān)護(hù) + 保養(yǎng) : 軟水器 每天最後一班治療後必需檢測(cè)軟水器后的水硬度並記錄 (AAMI 2001, 2006) 額外每天治療開(kāi)始前檢測(cè)軟水器后的水硬度可以確認(rèn)軟水器再生是有效的 水硬度應(yīng)17.5mg/l，檢測(cè)時(shí)必需先讓系統(tǒng)運(yùn)行15分

18、鐘 (AAMI 2001, 2006)再取樣 軟水器再生的頻率一般都是每天或隔天，主要是使水硬度保持17.5mg/l或跟據(jù)系統(tǒng)生產(chǎn)廠的建議 鹽水罐 只可使用精制的小球狀的鹽塊 (FDA 1996, AAMI 2001, 2006) 每天檢查罐內(nèi)的未溶解的鹽塊的高度必需有一半,前處理部件 - 軟水器和鹽水罐,陽(yáng)離子交換樹(shù)脂一般每12 年更換1 次。 其再生周期為每2 天再生1 次。,40,目的: RO膜的安全防護(hù)，防止前級(jí)濾料泄露 監(jiān)測(cè)內(nèi)容: 建議采用1micro左右的濾芯 前后預(yù)裝壓力表，每天壓差記錄 壓差超過(guò)10psi，更換濾芯，建議不超過(guò)三月 外殼宜采用不透光材質(zhì),保安濾芯,41,小結(jié)：預(yù)

19、處理系統(tǒng) 合理與否的簡(jiǎn)單判斷標(biāo)準(zhǔn),成功運(yùn)行的必要條件 具體的預(yù)處理設(shè)計(jì)需要根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況確定 必須考慮各種需求 原水的特點(diǎn)非常重要,SDI. 有時(shí)需要做小型試驗(yàn),42,4.4反滲系統(tǒng),工作原理 = 反滲透原理 即靜水壓力 “壓倒” 滲透壓力，迫使水通過(guò)半透膜，從高濃度區(qū)反向流到低濃度區(qū)，而去除水中的無(wú)機(jī)物、有機(jī)物、細(xì)菌、致熱源及其它顆粒等雜質(zhì)，得到近乎純水的透析用水。,反滲膜,純水(反滲水),濃水(廢水),可溶解鹽排斥率 95%,細(xì)菌和內(nèi)毒素排斥率 99%,43,進(jìn)水閥,進(jìn)水水箱,高壓泵,反滲膜,反滲排斥循環(huán),濃廢水排水 針型閥,進(jìn)水電導(dǎo)度計(jì),純水電導(dǎo)度計(jì),4.4反滲系統(tǒng)組成部份 單級(jí)反滲,反滲

20、水分配水管,可溶解鹽排斥率計(jì)算公式 = (進(jìn)水電導(dǎo)度計(jì) - 純水電導(dǎo)度計(jì)) / 進(jìn)水電導(dǎo)度計(jì) x 100%, 例如(單位S/cm2 ) 1000-10/1000 x 100% = 99%,44,4.4反滲系統(tǒng)組成部份 雙級(jí)反滲,進(jìn)水閥,進(jìn)水水箱,一級(jí)反滲膜,一級(jí)濃廢水排水 針型閥,人機(jī)介面、電配、電控及控制編程裝置,進(jìn)水電導(dǎo)度計(jì),一級(jí)高壓泵,二級(jí)高壓泵,二級(jí)反滲膜,反滲水出水管,純水電導(dǎo)度計(jì),一級(jí)反滲排斥循環(huán),二級(jí)反滲排斥循環(huán),二級(jí)濃廢水排水 針型閥,45,透過(guò)水,脫鹽層,支撐層,反滲透膜 原理與結(jié)構(gòu)1,高交聯(lián)全芳香族聚酰胺 0.2um,聚砜 45um,基層,聚酯無(wú)紡布 150um,進(jìn)水,反滲

21、透膜結(jié)構(gòu),反滲透膜膜片,46,反滲透膜 原理與結(jié)構(gòu)2,47,反滲系統(tǒng) - 反滲泵和轉(zhuǎn)動(dòng)裝置,一般工作壓力 = 200-250 PSI 注意: 必需使用高質(zhì)量不銹鋼、惰性塑膠或碳石墨織物零件制做 不可使用黃銅、鋁、銅和其它可能滲出污染物的材料 同時(shí)這些材料也不適合PAA消毒 監(jiān)護(hù): - 進(jìn)水和出水壓力必需連續(xù)監(jiān)測(cè)并每天記錄,PAA = 過(guò)氧乙酸,48,注意: 氯和氯胺可以破壞薄膜反滲膜，故也不能用漂白水(次氯酸鈉)消毒 建議PAA濃度pH 8.5容易導(dǎo)致反滲膜形成氧化皮而影響效率 排斥率只是相對(duì)數(shù)值，故高排斥率不等于很低的電導(dǎo)率(很好的反滲水化學(xué)水質(zhì)) 功能: - 利用反滲透原理(靜水壓力 “壓

22、倒” 滲透壓力)，通過(guò)半透膜，純水從高濃度區(qū)反向流到低濃度區(qū),反滲系統(tǒng) - 反滲膜清洗,49,4.4反滲系統(tǒng) - 反滲膜,監(jiān)護(hù) 排斥率 90% (每天紀(jì)錄) 監(jiān)查反滲膜性能 電導(dǎo)率(單位 = micro-siemen S/cm2 or 總鹽溶解量(TDS)如 mg/l or ppm)監(jiān)查反滲水品質(zhì) 在病人治療區(qū)內(nèi)，必需帶有包括聲音及可視的排斥率和電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置(AAMI 2001, 2006) 每年最少做一次水的化學(xué)分析(標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)table2 AAMI標(biāo)準(zhǔn))，取樣必需包括系統(tǒng)所有裝置，以及反滲水水管的最遠(yuǎn)端， 每3個(gè)月化學(xué)分析可追蹤水源季節(jié)性的變化 當(dāng)排斥率掉低于90%、反滲水質(zhì)降低于tab

23、le2的AAMI標(biāo)準(zhǔn)而清潔和維修無(wú)法改善和更換新的RO膜后都必需額外的分析水質(zhì) (化學(xué)與生物) 水質(zhì)的變化必需通知主任醫(yī)師，醫(yī)師決定治療是否繼續(xù) (AAMI 2001, 2006, FDA 1996) 系統(tǒng)所有壓力表、流速表的顯示值必需乎合生產(chǎn)廠家建議的正常值，每天檢查并紀(jì)錄,出水/純水電導(dǎo)率 50 S/cm2,可溶解鹽排斥率90%,電導(dǎo)率正常值約10s/cm。 - SOP新的要求不是很明確，與當(dāng)?shù)厮|(zhì)有關(guān)系，比如黃河流域，長(zhǎng)江，珠江流域較好,50,前處理系統(tǒng),反滲膜,微生物 10倍數(shù)x CFU/ml,自來(lái)水源,反滲水,4.4反滲系統(tǒng) - 細(xì)菌和微生物,51,4.4反滲系統(tǒng) - 反滲膜保養(yǎng),保

24、養(yǎng) : A. 定期清潔 - 保持反滲膜表面清潔 (每季 or 1年4次) 低pH清潔劑可有效清除礦物淤積和金屬淤積 高pH清潔劑可有效清除有機(jī)淤積和污垢粘液淤積 B. 定期消毒 保持反滲膜和水管系統(tǒng)衛(wèi)生 建議每星期消毒 (AAMI 2001, 2006) 系統(tǒng)連續(xù)停頓48小時(shí)要求消毒 過(guò)氧乙酸(PAA, 小於或等於0.1%)是可用的消毒劑 廠家應(yīng)提供防止消毒劑和病人接觸的操作規(guī)程(AAMI 2001, 2006) 建議最少每月消毒整個(gè)系統(tǒng)(如果是使用像PAA等化學(xué)消毒劑)，由反滲機(jī)至反滲水水管系統(tǒng) 別忘記要消毒透析機(jī)的反滲水進(jìn)水管 消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)程列

25、表紀(jì)錄在案,反滲透膜每23 年更換1 次。- SOP,52,反滲透膜對(duì)正離子的脫除率,53,反滲透膜對(duì)負(fù)離子的脫除率,54,反滲透膜對(duì)其它物質(zhì)的脫除率,55,術(shù)語(yǔ)膜污染及結(jié)垢,膜表面上的硫磺氧化菌,水處理系統(tǒng)進(jìn)水中存在各種形式可導(dǎo)致反滲透膜表面污染的物質(zhì)，如水合金屬氧化物、含鈣沉淀物、有機(jī)物及微生物。污垢就是指覆蓋在膜表面上的各種沉淀物，包括水中的結(jié)垢物。下列因素可以導(dǎo)致膜系統(tǒng)污垢：,預(yù)處理不完善 預(yù)處理不正常運(yùn)行 系統(tǒng)選材不恰當(dāng)（泵、管路等） 系統(tǒng)低壓沖洗不及時(shí)或不充分,操作控制不當(dāng) 膜表面長(zhǎng)時(shí)間累積沉淀物 進(jìn)水組分或其他條件改變 進(jìn)水受到微生物污染,壓力容器內(nèi)的微生物污染,膜表面上的結(jié)垢物

26、,污垢的產(chǎn)生導(dǎo)致系統(tǒng)產(chǎn)水量降低、脫鹽率下降，其另一個(gè)負(fù)面影響就是壓差的增加。,56,砂石、碳粉、PVC碎屑等阻塞進(jìn)水流道: 無(wú)法通過(guò)清洗恢復(fù) 硬度結(jié)垢: 清洗方法: 酸性清洗 有機(jī)物、膠體污染: 清洗方法:堿性清洗 細(xì)菌、病毒等微生物滋生: 清洗方法:殺菌劑清洗+堿性清洗,反滲透系統(tǒng)污染分類,57,主要沉積污染物在膜上分布位置情況,進(jìn)水,出水,鐵氧化物和氫氧化物,膠體態(tài)鐵和硅,有機(jī)物,碳酸鈣、硫酸鹽和其他無(wú)機(jī)鹽,微生物污染,58,微生物黏膜隨時(shí)間變化情況,初始粘附,微生物膜的生長(zhǎng),二次粘附,時(shí)間增長(zhǎng)（從幾分鐘到幾周）,59,反滲透膜的清洗： 無(wú)論進(jìn)水條件是否符合反滲透膜的進(jìn)水要求，當(dāng)膜元件的產(chǎn)

27、水量下降達(dá)10%，系統(tǒng)壓差增加15%或透鹽率增加5%時(shí)，合適的化學(xué)清洗就需要考慮。 反滲透膜的消毒: 當(dāng)反滲透系統(tǒng)停機(jī)超過(guò)3天，設(shè)備中的反滲透膜元件需要作適當(dāng)?shù)谋４嫦境绦颉?進(jìn)行預(yù)防性的消毒比進(jìn)行糾正性殺菌更為有效，因?yàn)楣铝⒏街募?xì)菌比厚實(shí)、老化的生物膜要容易被殺死和清除掉。 當(dāng)然膜的壽命收到所用化學(xué)品種類、濃度的影響，經(jīng)過(guò)強(qiáng)烈的消毒，可能會(huì)縮短膜壽命。因此最佳的消毒頻率應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況來(lái)定。,膜的清洗和消毒條件與要求,60,酸性清洗: 檸檬酸，不超過(guò)三月 堿性清洗: NaOH+EDTA，不超過(guò)三月 消毒: Dialox，每周一次 注意：消毒劑的溫度不宜超過(guò)25，以避免對(duì)膜造成過(guò)大的傷害,膜

28、污染清洗方法及頻率推薦,61,監(jiān)控內(nèi)容: 進(jìn)水流量、產(chǎn)水流量、廢水流量 進(jìn)水、產(chǎn)水電導(dǎo) 主機(jī)進(jìn)水壓2bar 泵后壓力10-18bar 回收率 清洗 消毒,主機(jī),62,反滲透系統(tǒng)故障癥狀及原因,63,反滲透系統(tǒng)故障癥狀及原因,64,反滲透系統(tǒng)故障組成,65,有機(jī)物污染,66,4.4反滲系統(tǒng) - 消毒目標(biāo)準(zhǔn)則,長(zhǎng)期追蹤和維持優(yōu)良的反滲水生物品質(zhì),67,4.5 水處理系統(tǒng)的組成部份,反滲系統(tǒng),病房,反滲水輸水水管系統(tǒng),反滲水 儲(chǔ)水箱,加壓泵,68,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),間接供水系統(tǒng),直接供水系統(tǒng),69,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水儲(chǔ)水箱,注意: - 反滲水儲(chǔ)水箱和水管系統(tǒng)都沒(méi)有自由氯

29、和氯胺的保護(hù)，而且水容量和表面面積大，容易引起細(xì)菌滋生污染 反滲水儲(chǔ)水箱的設(shè)計(jì)要求: 圓錐或碗狀底部方便可完全排空 帽蓋必需密封，排氣管必需帶0.2um空氣過(guò)濾保護(hù)器以阻止細(xì)菌進(jìn)入 必需用惰性材料制做不會(huì)滲出有害污染物質(zhì) 儲(chǔ)水箱應(yīng)帶內(nèi)部消毒劑噴淋和沖洗系統(tǒng)以方便經(jīng)常性的消毒 儲(chǔ)水箱大小應(yīng)以剛滿足透析室的最大用水量為準(zhǔn)，不應(yīng)過(guò)大 (AAMI 2001,2006, FDA 1996, Luehmann 1989),70,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水儲(chǔ)水箱,反滲水儲(chǔ)水箱和水管的設(shè)計(jì)要求: 足夠的水流速可以阻止細(xì)菌粘著和生長(zhǎng) 最低的 “在反滲水管最遠(yuǎn)端” 的建議流速(當(dāng)所有用水裝置全開(kāi)時(shí))最少要達(dá)到 1

30、.5ft./sec. (0.46m/sec) (FDA 1996, Luehmann 1989) 也建議在直接供水系統(tǒng)，當(dāng)未用的反滲水回到反滲機(jī)時(shí)，管路必需帶2個(gè)單向閥防止倒流 (AAMI 2001,2006) 間接供水帶儲(chǔ)水箱系統(tǒng)要求的水流速 3ft./sec. (0.92m/sec) 儲(chǔ)水箱必需帶循環(huán)水泵(惰性材料制做)以達(dá)到內(nèi)部水流 3ft./sec.的需求 (FDA 1996, Luehmann 1989) 監(jiān)護(hù): 建議定期細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè) 儲(chǔ)水箱循環(huán)水泵前后壓力應(yīng)每天紀(jì)錄,71,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水儲(chǔ)水箱,保養(yǎng) : 應(yīng)制定強(qiáng)攻型而頻繁的消毒計(jì)劃 每周消毒反滲水分配水管系統(tǒng)是

31、很多中心采用的方案,72,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),反滲水水管的一般設(shè)計(jì)要求: 除了以上提到的水流速外，單流向、無(wú)死腔、無(wú)多分支水管等 - 減少生物膜生長(zhǎng) (AAMI 2001, 2006) 經(jīng)常保持水的流動(dòng) - 減少生物膜生長(zhǎng) (AAMI 2001, 2006),73,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),反滲水水管的設(shè)計(jì)要求: 反滲水是非常侵略性的，可以浸脫出金屬和其它化學(xué)物質(zhì)，采用惰性管材是非常重要的 PVC是最常用的(便宜而相對(duì)地惰性)，其它更惰性的管材料包括 CPVC, PVDF, PE, PEX, PP & SS，$ 極端注意和指細(xì)對(duì)于安裝水管是很必需的，不正確安裝

32、水管只會(huì)做成浪費(fèi) 如水管內(nèi)壁必需平滑光滑來(lái)防止生物膜生長(zhǎng)，水管接囗連接后必需把接囗內(nèi)壁的修整平滑等 (AAMI 2001, 2006) 另外建議要設(shè)計(jì)用最短距離的水管和最少量的連接頭 (AAMI 2001, 2006) 監(jiān)護(hù): 水流速必需定期檢查 (每3個(gè)月)，定期目視檢查水管漏水 建議定期細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè) (AAMI 2001, 2006, FDA 1996, Luehmann 1989),74,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),保養(yǎng) : 應(yīng)制定定期頻繁的消毒計(jì)劃 (AAMI 2001, 2006) 在水管系統(tǒng)經(jīng)過(guò)介入性的維修或改動(dòng)后，必需消毒 每周消毒反滲水分配水管系統(tǒng)是很多中心

33、采用的方案,75,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),生物膜 (Biofilm) 生物膜是附在一個(gè)平面上的微生物群落 生物膜可以在任何物質(zhì)的表面上形成 一旦微生物粘附在平面上，它們會(huì)分泌細(xì)胞外聚合物或多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物 (glycocalyx)來(lái)保護(hù)自己，這個(gè)保護(hù)層可以抵抗化學(xué)劑和提供營(yíng)養(yǎng) (Meltzer 1997) 快的水流速可以使微生物粘附比較困難，減慢生物膜生成 就算有定期的消毒，隨著時(shí)間，最終生物膜還是可以形成的 釋放內(nèi)毒素與細(xì)菌的代謝物,76,4.5生物薄膜的形成過(guò)程,77,生物膜 (Biofilm) 漂白水是最有效減少或清除生物膜的化學(xué)劑 (AAMI 2001, 2006)

34、但一旦生物膜生成，機(jī)乎是無(wú)法根除 有眾多的水處理系統(tǒng)都因生物膜問(wèn)題被多次的整系統(tǒng)更換,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),78,足球比賽 : 球場(chǎng)中可以見(jiàn)到的有 22 球員, 但有 2 200 000 觀眾在電視前看球賽 .,4.5微生物在水管系統(tǒng)中的實(shí)際狀況,79,1 cell / 10m2,10 000 000 cells /cm2,10 000 000 cells 32 000ml,312 cells/ml,只要 1 cm2 面積生物薄膜 可以一下子使一個(gè)32公升 容量的水管系統(tǒng)中.,4.5生物薄膜能做成甚么沖擊,80,4.5分配系統(tǒng) - 水管系統(tǒng)保養(yǎng),保養(yǎng) : 定期消毒 保持水管系

35、統(tǒng)衛(wèi)生 分化學(xué)消毒劑和熱水消毒兩種 建議每星期消毒 次氯酸鈉(漂白水,?濃度?)或過(guò)氧乙酸(PAA, 0.1-0.5%)都是可用的消毒劑 廠家應(yīng)提供防止消毒劑和病人接觸的操作規(guī)程(AAMI 2001, 2006)，消毒沖洗后必需檢查消毒劑殘余量 (i.e.過(guò)氧乙酸 3ppm, 次氯酸鈉0.1mg/l (ppm) (2001, 2006 AAMI) 過(guò)氧乙酸因相對(duì)安全及因殘余量試紙容易取得而比較普遍采用 建議最少每月消毒整個(gè)系統(tǒng)(如果是使用像PAA等化學(xué)消毒劑)，由反滲機(jī)至反滲水水管系統(tǒng) 別忘記要消毒每個(gè)出水囗及連接透析機(jī)的反滲水進(jìn)水管 消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)

36、程列表紀(jì)錄在案,81,4.5水管系統(tǒng) - 消毒目標(biāo)準(zhǔn)則,長(zhǎng)期追蹤和維持優(yōu)良的反滲水生物品質(zhì),前處理后,自來(lái)水,透析液,反滲水接囗,82,4.5分配系統(tǒng) - 熱水消毒,水管系統(tǒng)熱水消毒 - PVC管材不耐受熱水，PP, PVDF, PEX, SS管材可耐受 可同時(shí)消毒儲(chǔ)水箱/透析機(jī) 熱水消毒不能清除已生成的生物膜，但方便，無(wú)需沖洗，可經(jīng)常消毒(每天)以有效阻止生物膜生長(zhǎng) 間中的化學(xué)消毒可能還是需要的,監(jiān)護(hù) - =800C, 30 mins 溫度與接觸時(shí)間必需由生產(chǎn)商認(rèn)證 在加熱裝置最遠(yuǎn)端的水溫必需監(jiān)測(cè)和記錄 達(dá)到正確的溫度+足夠的接觸時(shí)間才被認(rèn)為是成功的消毒 (AAMI 2001, 2006),

37、83,4.5分配系統(tǒng) - 熱水消毒,內(nèi)置水箱式間接水管加熱裝置 (反滲系統(tǒng)前 溫控水箱) 可與血透機(jī)共同消毒,84,4.5分配系統(tǒng) - 熱水消毒,外置水箱式間接水管加熱裝置 (反滲系統(tǒng)后 溫控水箱),85,4.5分配系統(tǒng) - 熱水消毒,外置式直接分段水管加熱裝置,86,4.5分配系統(tǒng) - 化學(xué)消毒,水管系統(tǒng)化學(xué)消毒 PVC管材，ABS, PP, PVDF, PEX, SS管材可耐受 可同時(shí)消毒儲(chǔ)水箱，不能同時(shí)消毒透析機(jī) 消毒沖洗后必需檢查消毒劑殘余量 (i.e.過(guò)氧乙酸 3ppm, 次氯酸鈉0.1mg/l (ppm)(2001, 2006AAMI) 化學(xué)消毒不方便，需要沖洗，不能每天消毒，化學(xué)

38、消毒不能清除已生成的生物膜，但仍必需定期消毒以有效阻止生物膜生長(zhǎng) 需要額外的設(shè)備(i.e. 水桶，水管，水泵等)和耗時(shí)間人力 因化學(xué)消毒劑有毒，必需要嚴(yán)格管理，消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)程列表紀(jì)錄在案,87,4.5分配系統(tǒng) - 化學(xué)消毒,化學(xué)消毒設(shè)備和規(guī)程,88,化學(xué)消毒 化學(xué)消毒劑必需滲透過(guò)粘液層，才可有效殺死微生物。 *Good cleaning *Not good disinfection,熱水消毒 微生物很細(xì)小及需要適應(yīng)環(huán)境中的溫度變化 。 *Good disinfection *Not good cleaning,表面 Surface,粘液或單多糖 S

39、lime or oligapolysaccharide,細(xì)菌 Cell,4.5消毒甚樣才有效?,89,5.細(xì)菌和內(nèi)毒素-透析用水的細(xì)菌檢測(cè),監(jiān)護(hù): 行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) = 如檢驗(yàn)結(jié)果大于行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，必需采取應(yīng)變手段(如消毒或重新采樣檢驗(yàn)) (AAMI 2001, 2006) 最少每月一次檢查細(xì)菌量，如超標(biāo)，應(yīng)每周測(cè)定一次。采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前 如水處理系統(tǒng)是新安裝，建議每周檢驗(yàn)細(xì)菌直到系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌點(diǎn)數(shù)穩(wěn)定下來(lái)(例如1-2月) (AAMI 2001, 2006) 水樣本采樣指引 - 采樣口取樣 - 采樣點(diǎn)最少必需包括反滲水水管循環(huán)的第1個(gè)和最后1個(gè)供水點(diǎn) 如果水管系統(tǒng)帶有水箱，則采樣點(diǎn)必需包括該設(shè)備的前和后

40、采樣前先讓采樣口沖水60秒 采樣需要消毒，若要消毒，應(yīng)使用酒精，而不應(yīng)使用含氯消毒劑或其他消毒劑 (AAMI 2001),90,6.細(xì)菌和內(nèi)毒素-透析用水的細(xì)菌檢測(cè),細(xì)菌檢測(cè)采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前 透析器復(fù)用室反滲水進(jìn)口 透析液制備室反滲水進(jìn)口 反滲水輸送環(huán)路與透析機(jī)連接處 要了解反滲系統(tǒng)應(yīng)多久消毒一次，記著反滲水細(xì)菌采樣必需在最壞的狀況下進(jìn)行。否則，你怎么知道反滲系統(tǒng)只需要每月消毒如果你在每月消毒后才采樣? 還有記著細(xì)菌檢測(cè)只是證明消毒程序的有效性，它不能表現(xiàn)消毒頻率是否足夠，所以請(qǐng)?jiān)谀乃畠艋到y(tǒng)和血透機(jī)消毒前采集細(xì)菌檢測(cè)的樣本，這會(huì)證明你的消毒程序是真正充分的。 (GE Intrastru

41、cture Water & process Tecl. 2000),91,6.細(xì)菌和內(nèi)毒素-細(xì)菌分析培養(yǎng)技術(shù),建議的采樣方法 1. 打開(kāi)反滲系統(tǒng)，關(guān)上球閥，把連接透析機(jī)的管道拆下(注意: 無(wú)菌操作防止反污染反滲水管內(nèi)部) 2. 打開(kāi)球閥，用反滲水沖洗球閥內(nèi)部30秒 3. 用70%的酒精替要檢查的反滲水管球閥下的快接頭內(nèi)外側(cè)消毒，最好連續(xù)消毒兩次 4. 等酒精已完全揮發(fā)，用已滅菌的瓶子收集約100 500 ml反滲水，注意瓶子入口不能碰到快接頭外側(cè)。 5. 把反滲水樣盡快送到實(shí)驗(yàn)室(2小時(shí)之內(nèi))。把 0.2-0.5 ml的反滲水樣品平均涂抹在培養(yǎng)基表面 (樣品涂抹步驟最好在無(wú)菌平流箱內(nèi)進(jìn)行) 6

42、. 最后把培養(yǎng)皿的蓋子合上，用透明膠帶把培養(yǎng)皿沿邊貼上封住，把培養(yǎng)皿反過(guò)來(lái)(蓋子朝下)平放，最好能用透明膠袋把培養(yǎng)皿封上，以保持濕潤(rùn)。放置在室溫環(huán)境17-250C(盡可能避光)，一星期后檢查結(jié)果,沖洗球閥內(nèi)部,快接頭內(nèi)外側(cè)消毒,收集反滲水,92,6.水中的微生物叢特征,低營(yíng)養(yǎng)需求 生長(zhǎng)速度緩慢,細(xì)胞細(xì)小 (0.1微米) 生長(zhǎng)在低溫度范圍 難于在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)培植 特征不明顯,主要是革蘭士陰性桿細(xì)菌,93,6.微生物檢測(cè) : 反滲水系統(tǒng),檢測(cè)水,檢測(cè)平面,0.2 ml sample direct plating,Inoculation,表面生長(zhǎng) 生物膜, TGEA 7 Days 17-23C,5 -

43、1500 CFU/ml, TGEA 7 Days 17-23C,Check all taps!,94,革蘭氏 陽(yáng)性細(xì)菌 沒(méi)有內(nèi)毒素,6.細(xì)菌胞壁,革蘭氏 陰性細(xì)菌 內(nèi)毒素,95,6. 細(xì)菌和內(nèi)毒素透析用水的內(nèi)毒素檢測(cè),LAL (Limulus Amoebocyte Lysate 鱟變形細(xì)胞溶解產(chǎn)物) 化驗(yàn)檢測(cè)) 化驗(yàn)檢測(cè) RO機(jī)出口處細(xì)菌水平， 反滲水輸送系統(tǒng)的消毒程序 檢查反滲水輸送管道系統(tǒng)中的死角、細(xì)菌過(guò)濾器 如果是科室自己的進(jìn)行化驗(yàn)，每年應(yīng)找院外合格化驗(yàn)所對(duì)照化驗(yàn)結(jié)果最少一次 采樣品方法請(qǐng)參考生產(chǎn)商建議,LAL 試劑,樣品,Incubate 37C 1 hour,凝固 = 陽(yáng)性內(nèi)毒素濃度

44、大于化驗(yàn)靈敏度,不凝固 = 陰性內(nèi)毒素濃度少于化驗(yàn)靈敏度,96,措施,清洗和消毒RO膜 消毒反滲水輸送系統(tǒng)，包括整個(gè)輸送環(huán) 在RO水輸送系統(tǒng)安裝內(nèi)毒素過(guò)濾器和增加細(xì)菌過(guò)濾器的消毒頻率 確保機(jī)器上的水管已經(jīng)消毒,97,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (2010 版),二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控 （一） 電導(dǎo)率正常值約10s/cm。 （二） 純水的pH 值應(yīng)維持在57 的正常范圍。 （三） 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1 次。 （四） 內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，要求細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml，內(nèi)毒素2 EU/ml；采樣部

45、位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1 次。 （五） 化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1 次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1 次，參考2008 年美國(guó)AAMI 標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1.1）。,98,表1.1 血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度,99,總結(jié) 水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè),物理性監(jiān)測(cè) (壓力表) 壓力/前后壓力下降 所有過(guò)濾器每天檢查紀(jì)錄 化學(xué)性監(jiān)測(cè) (采樣口、電導(dǎo)率計(jì)、試劑試紙) 總氯濃度 - 活性碳吸附濾器后 / 每一班治療前必需檢測(cè)紀(jì)錄氯和氯胺濃度 水硬度 - 軟水器后 / 最後一班治療後 / 每天檢查紀(jì)錄 電導(dǎo)率反滲系統(tǒng)前后/開(kāi)始治療前/每天檢查紀(jì)錄 生物品質(zhì)監(jiān)測(cè) (采樣口、微生物培養(yǎng)、內(nèi)毒素 LAL 檢查 ) 微生物培養(yǎng)/點(diǎn)數(shù) - 反滲水系統(tǒng) / 反滲水儲(chǔ)水箱前后 / 系統(tǒng)消毒前 / 每月檢查紀(jì)錄 內(nèi)毒素檢查 - 反滲水系統(tǒng) / 反滲水儲(chǔ)水箱前后 / 系統(tǒng)消毒前 / 每月檢查紀(jì)錄,100,總結(jié),合理的水處理設(shè)置為前提 預(yù)防性的消毒清洗維護(hù) 按時(shí)檢測(cè)微生物、化學(xué)物質(zhì) 及時(shí)記錄各儀表數(shù)據(jù)，確保在安全范圍,101,衛(wèi)生連鎖概念,自來(lái)水,前水處理,反滲機(jī),反滲水輸水管系統(tǒng),連接透析機(jī)水管,透析機(jī),濃縮液,下水道,濾器復(fù)用,認(rèn)知與認(rèn)識(shí),標(biāo)準(zhǔn)與檢測(cè),設(shè)計(jì)與施工,消毒與維護(hù),預(yù)防性消毒與維護(hù),102,不要看輕下水導(dǎo)對(duì)透析機(jī)內(nèi)部的反向污染!,103,氣隔的使用,不