替格瑞洛專家共識(shí)解讀PPT參考幻燈片

1、替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)解讀,1,目錄,替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，但中國(guó)使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對(duì)其使用進(jìn)行規(guī)范 替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)核心內(nèi)容 替格瑞洛抗血小板治療展望,2,2020/9/4,EPICOR Asia：ACS患者出院后1年血栓事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)高,不良預(yù)后事件發(fā)生率（%）,EPICOR Asia研究：大型觀察性研究，入選包括中國(guó)、韓國(guó)、印度在內(nèi)的亞太區(qū) 8 個(gè)國(guó)家 219 個(gè)中心共 12922例 ACS 患者，其中中國(guó)患者8214例，評(píng)估不同治療模式在實(shí)際臨床實(shí)踐中對(duì)亞太地區(qū)患者預(yù)后的影響,Huo yong,et al.Presented at the Europ

2、ean Society of Cardiology Congress,2014, Barcelona, Spain,3,2020/9/4,EPICOR-Asia： ACS患者院內(nèi)和出院后抗栓治療充分,患者比例（%）,住院期間使用單藥或聯(lián)合抗血小板藥物 治療患者比例,患者比例（%）,出院時(shí)使用單藥或聯(lián)合抗血小板藥物治療患者比例,EPICOR Asia研究：大型觀察性研究，入選包括中國(guó)、韓國(guó)、印度在內(nèi)的亞太區(qū) 8 個(gè)國(guó)家 219 個(gè)中心共 12922例 ACS 患者，其中中國(guó)患者8214例，評(píng)估不同治療模式在實(shí)際臨床實(shí)踐中對(duì)亞太地區(qū)患者預(yù)后的影響,Huo yong,et al.Presented

3、at the European Society of Cardiology Congress,2014, Barcelona, Spain,PCI治療日益規(guī)范，抗栓等藥物治療充分， 為何ACS血栓事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)居高不下？,4,2020/9/4,多項(xiàng)研究提示，氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性發(fā)生率高,PRU-P2Y12反應(yīng)單位； PRI-血小板反應(yīng)指數(shù)；ACS-急性冠脈綜合征；SA-穩(wěn)定性心絞痛； HPR-血小板高反應(yīng)性；VASP-血管舒張劑刺激磷蛋白法 * 氯吡格雷治療至少6個(gè)月者,Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551. Stone GW, et

4、al. Lancet 2013; 382: 614623 Price MJ, et al. Eur Heart J 2008;29:992-1000. Marcucci R, et al. Circulation. 2009;119:237-242.,林少沂, 等. 中華心血管病雜志 2012;40(8):662-666 Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1. Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499505,5,2020/9/4,血小板高反應(yīng)性導(dǎo)致ACS患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加,LRPR：低殘

5、余血小板反應(yīng)活性；HRPR：高殘余血小板反應(yīng)活性,PCI術(shù)后2年復(fù)合缺血事件風(fēng)險(xiǎn),PCI術(shù)后2年支架血栓風(fēng)險(xiǎn),Parodi G,et al. JAMA. 2011;306(11):1215-1223,前瞻性、觀察性、轉(zhuǎn)診中心隊(duì)列研究，共納入1789例行PCI的ACS患者，術(shù)后氯吡格雷加阿司匹林聯(lián)用至少6個(gè)月，隨訪2年。LRPR定義為血小板聚集率70%。主要終點(diǎn)事件：心源性死亡、心梗、任何緊急冠脈血運(yùn)重建和卒中的復(fù)合缺血事件終點(diǎn),6,2020/9/4,PLATO：頭對(duì)頭評(píng)估替格瑞洛與氯吡格雷療效,180-mg 負(fù)荷劑量,替格瑞洛 (n=9,333),*計(jì)劃行直接PCI的STEMI患者隨機(jī)分組，但

6、他們可能并未接受PCI . 300-mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300mg需基于研究者的決定 PLATO研究較既往在ACS患者中進(jìn)行的研究拓寬了主要出血的定義， 包括了更多患者。主要安全性終點(diǎn)是首次發(fā)生的任何主要出血事件。,90 mg bid + 阿司匹林 維持劑量,300-mg 負(fù)荷劑量,75 mg qd + 阿司匹林 維持劑量,氯吡格雷 (n=9,291),主要終點(diǎn): 心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn),主要安全性終點(diǎn): 首次發(fā)生的任何主要出血事件,N=18,624 ACS患者(UA, NSTEMI, 或 STEMI*),24h,第1

7、月,第3月,第6月,第9月,第12月,隨訪2,隨訪 3,隨訪 4,隨訪 5,隨訪 6,隨機(jī), 所有患者在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)住院 在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057,7,2020/9/4,PLATO：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件和心血管死亡,ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；NNT：預(yù)防1例事件需治療的患者數(shù),Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057,心血管死亡,主要終點(diǎn)事件,8,2020/9/4,PLATO

8、：替格瑞洛降低心血管事件的同時(shí)沒有增加主要出血風(fēng)險(xiǎn),Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057,*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞PRBC)等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等,9,20

9、20/9/4,替格瑞洛獲得2014歐美指南的一致優(yōu)先推薦,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,ESC /EACTS ：歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；ACC/AHA：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ACS：急性冠脈綜合征； NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征,10,2020/9/4,2015 ESC NSTE-ACS指南再次推薦：P2Y12受體抑制劑優(yōu)選替格瑞洛,

10、*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血 *普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡75歲或體重60kg的患者使用,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,11,2020/9/4,國(guó)內(nèi)多項(xiàng)指南同樣對(duì)替格瑞洛進(jìn)行了推薦,2012 非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南1,接受PCI治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予：氯吡格雷75mg/d、普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，并維持治療至少12個(gè)月,2012 中國(guó)經(jīng)皮

11、冠狀動(dòng)脈介入治療指南2,未服用過氯吡格雷者可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持 替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d 普拉格雷口服負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d,2015 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南3,STEMI直接PCI（特別是置入DES患者），應(yīng)給予： 負(fù)荷劑量替格瑞洛180mg，以后90mg/d，每日2次，至少12個(gè)月 氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月 挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志, 2012,40(5):353-3

12、67. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組. 中華心血管病雜志, 2012, 40(4):271-277. 3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志, 2015, 43(5):380-393.,雖然替格瑞洛被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南推薦， 但目前中國(guó)臨床使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足,12,2020/9/4,目錄,替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，但中國(guó)使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對(duì)其使用進(jìn)行規(guī)范 替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)核心內(nèi)容 替格瑞洛抗血小板治療展望,13,2020/9/4,共識(shí)核心內(nèi)容,替格瑞洛作用機(jī)制 替格瑞洛臨床應(yīng)用建議 替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則 替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問題,14,2020

13、/9/4,替格瑞洛與氯吡格雷的藥理特性比較,Franchi F,et al. Nat Rev Cardiol. 2015;12(1):30-47.,15,2020/9/4,替格瑞洛：非前體藥物，不經(jīng)肝酶代謝，直接起效,Schomig A. NEJM 361;11:1108-11,氯吡格雷：經(jīng)過酯化作用和2步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物 普拉格雷：經(jīng)過1步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物,受基因多態(tài)性影響,替格瑞洛：無需激活，本身為活性藥物，且代謝產(chǎn)物亦具有活性,不受基因 多態(tài)性影響,結(jié)合,水化作用,16,2020/9/4,中國(guó)ACS患者后羿研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致抑制血小板聚集,后羿

14、研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA,24h P2Y12反應(yīng)單位240的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心

15、血管病雜志，2016；44（2）：1-9,替格瑞洛組IPA為氯吡格雷的4.9倍,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： 與噻吩吡啶類藥物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更強(qiáng)及更一致的抑制血小板效果，對(duì)于急診PCI具有重要意義,17,2020/9/4,與氯吡格雷相比，替格瑞洛血小板抑制快速達(dá)峰，并能長(zhǎng)時(shí)間維持,研究納入上海交大附屬新華醫(yī)院1200例行PCI的患者，分為氯吡格雷組600例和替格瑞洛組600例，觀察口服負(fù)荷劑量藥物后2、24、48h 血小板聚集抑制情況,血小板抑制率（%）,P=0.09,P0.05,P0.05,P0.05,58.25.2,58.15.3,62.15.5,75.220.5,7

16、5.419.5,63.48.5,78.418.6,64.37.4,替格瑞洛與氯吡格雷經(jīng)ADP途徑的血小板抑制率比較,張志華, 等. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015；8（23）：45-49,18,2020/9/4,替格瑞洛具有抑制P2Y12受體和腺苷攝取的雙重作用機(jī)制,1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009; 7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30:1964-1977. 3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:1867-1876.

17、4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press.,5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:51

18、21-5126. 9. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,ENT：平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)9： 替格瑞洛通過抑制紅細(xì)胞膜上腺苷酸平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1對(duì)腺苷的攝取，增加血漿腺苷濃度 ，導(dǎo)致額外的血小板抑制 ，并增加冠脈血流速度、改善外周動(dòng)脈功能、減少心肌梗死（MI）面積 、抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生。這些作用機(jī)制可能與其臨床獲益相關(guān)。,19,2020/9/4,替格瑞洛與P2Y12受體可逆性結(jié)合，降低出血風(fēng)險(xiǎn)1,2,ADP: 二磷酸腺苷,1. Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Th

19、er 2009;27:259274. 2. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. 3. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)3： 替格瑞洛與血小板P2Y12受體為可逆性結(jié)合，起效快、失效也快，可能有利于減少出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血的處理。,20,2020/9/4,共識(shí)主要包括以下內(nèi)容,替格瑞洛作用機(jī)制 替格瑞洛臨床應(yīng)用建議 STEMI NSTE-ACS 擬行CABG的ACS ACS特殊人群 非心臟外科手術(shù)患者 替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則 替格瑞洛臨床

20、用藥相關(guān)問題,21,2020/9/4,1. STEMI患者：盡早服用，長(zhǎng)期維持,替格瑞洛應(yīng)盡早使用，若無禁忌證推薦在首次醫(yī)療接觸時(shí)給予負(fù)荷劑量180mg，然后維持劑量90mg BID 若患者無法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥 替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,22,2020/9/4,ATLANTIC研究：替格瑞洛盡早使用顯著降低確定的支架血栓*風(fēng)險(xiǎn),24h,0% vs 0.8% P=0.008,30天,0.2% vs 1.2% P=0.02,Mo

21、ntalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027. Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027 Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比（%）,值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0,OR：比值比 *按照美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3 國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1

22、862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。 主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時(shí)梗塞動(dòng)脈未達(dá)TIMI血流3級(jí)的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。 主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）,時(shí)間（天）,OR：0.19 （0.04-0.86）,P=0.02 81%,服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組63分鐘，院內(nèi)組28分鐘， 院前 vs 院內(nèi)僅相差31分鐘2,院內(nèi)替格瑞洛,院前替格瑞洛,23,2020/9/4,MOJITO研究：與整片服用相比，替格瑞洛碾碎服用1h血小板抑

23、制效果更優(yōu),Parodi G, et al. JACC 2015; 65(5):511-512. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,一項(xiàng)全球、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究入組82例行PCI的STEMI患者，隨機(jī)接受碾碎的替格瑞洛 180mg負(fù)荷劑量或同等劑量完整片劑。主要終點(diǎn)是負(fù)荷劑量后1h的P2Y12反應(yīng)單位(PRU),* P=0.006,3月26日，對(duì)于無法整片吞服替格瑞洛的ACS患者，F(xiàn)DA批準(zhǔn)碾碎沖服或鼻胃管給藥，是目前為止FDA唯一批準(zhǔn)可以碾碎服用的P2Y12受體抑制劑,四分位距：167301,四分位距：61251,替格

24、瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： 若患者無法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥,24,2020/9/4,2. NSTE-ACS患者：根據(jù)再灌注策略進(jìn)行治療,對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)中、高危及計(jì)劃行早期侵入性診治的患者，若無禁忌證，應(yīng)盡快給予替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，BID） 對(duì)于行早期保守治療的患者，推薦應(yīng)用替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，BID） 替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,25,2020/9/4,3. 擬行CABG的A

25、CS患者：根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī),ACS患者擇期行CABG，術(shù)前停用替格瑞洛5天；如患者存在缺血高危因素（如左主干或近端多支病變），可不停用替格瑞洛；出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高時(shí)，可于術(shù)前5天停用替格瑞洛，用靜脈IIb/IIIa受體拮抗劑過渡治療；急診CABG，術(shù)前至少停用替格瑞洛24h 術(shù)后認(rèn)為安全時(shí)應(yīng)盡快恢復(fù)替格瑞洛使用 CABG術(shù)后優(yōu)先推薦阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,26,2020/9/4,4. ACS 特殊人群：根據(jù)人群特點(diǎn)選擇治療劑量和維持時(shí)間,對(duì)

26、于血栓事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的ACS患者，如糖尿病、慢性腎病(CKD)及復(fù)雜冠脈病變等人群，若無禁忌證，抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，BID）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月； 對(duì)于腎功能不全的患者，替格瑞洛無需根據(jù)腎功能調(diào)整使用劑量。鑒于替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經(jīng)驗(yàn)較少，使用時(shí)需謹(jǐn)慎； 對(duì)于高齡患者，鑒于其出血風(fēng)險(xiǎn)較高，使用替格瑞洛時(shí)需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)； 對(duì)于已知CYP2C19中間、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測(cè)提示有殘留高反應(yīng)者，如無出血高危因素，在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇替格瑞洛。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血

27、栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,27,2020/9/4,4.1 ACS特殊人群之糖尿病患者：血小板反應(yīng)性高，抗血小板治療存在挑戰(zhàn),糖尿病是冠心病患者短期及長(zhǎng)期再發(fā)缺血性事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 ACS患者合并糖尿病時(shí)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍，MI風(fēng)險(xiǎn)增高1.4倍 。 糖尿病患者的血小板常存在多個(gè)信號(hào)通路的異常調(diào)節(jié)，包括受體和細(xì)胞內(nèi)下游信號(hào)的異常，從而導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高 。 盡管阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療改善了ACS患者的預(yù)后，但伴有糖尿病的患者在隨訪期間仍有較高的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。即使增加氯吡格雷劑量后，事件風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師

28、協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,28,2020/9/4,PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,PLATO-DM亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS-DM患者主要事件風(fēng)險(xiǎn),James S, et al. Eur Heart J

29、2010;31:30063016. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： 替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率不受糖尿病狀態(tài)（有糖尿病vs. 無糖尿病，P=0.49）及血糖水平（血糖6.8mmol/L vs. 6.8mmol/L，P=0.52）的影響。 在HbA1c6%的患者中，替格瑞洛可使主要終點(diǎn)事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著減少1.8%，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著減少1.8%，與總體人群結(jié)果一致， 且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn) 。,29,2020/9/4,CKD是ACS患者預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，心血管疾病是

30、CKD患者的主要死亡原因 。 CKD會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會(huì)影響抗血小板藥物的代謝。 因此，ACS合并CKD的患者缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,4.2 ACS特殊人群之CKD患者：抗血小板治療需要兼顧缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,30,2020/9/4,替格瑞洛極少依賴腎臟代謝和排泄，腎功能不影響其療效,FDA Brilinta PRESCRIBING INFORMATION . 2013. 替格瑞洛片中國(guó)說明書 2012 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)

31、科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,替格瑞洛美國(guó)說明書1,替格瑞洛中國(guó)說明書2,腎損害患者無需進(jìn)行劑量調(diào)整 腎損害對(duì)替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué)影響較輕,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)3： 替格瑞洛通過腎臟代謝和排泄的比例極低，替格瑞洛及其活性代謝產(chǎn)物在尿液中的回收率均小于給藥劑量的1%，因此受腎功能影響較小。嚴(yán)重腎功能不全（CrCl30ml/min）患者與正常腎功能患者相比，替格瑞洛的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)及安全性數(shù)據(jù)無顯著性差異，提示在嚴(yán)重腎功能不全的患者中替格瑞洛無需調(diào)整劑量。,31,2020/9/4,PLATO-CKD亞組：替格瑞洛能顯著降低ACS合并CKD患者

32、心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn),替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： 替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點(diǎn)事件（17.3% vs. 22.0%，P0.05）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（10.0% vs. 14.0%，P0.05），同時(shí)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)（15.1% vs.14.3%，P=NS）。提示ACS患者在合并CKD的情況下，使用替格瑞洛并未影響其獲益和增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,0.05,HR: 0.77; 95% CI: 0.65-0.90,5.8%,4.5%,心血管死亡/心梗/卒中,1. James Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067 2. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)

33、血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,4.7%,ARR,1.3%,ARR,32,2020/9/4,Piano-3 ESRD研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更快更強(qiáng)的抑制終末期腎病透析患者的血小板聚集,單中心、前瞻性、隨機(jī)

34、、交叉試驗(yàn)，入選25例終末期腎病需要透析的患者，隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，治療14天，觀察患者血小板聚集抑制情況。,起效,失效,交叉,起效,失效,氯吡格雷 替格瑞洛,基線,1h,5h,48h,14,1h,14,2,3,1h,5h,48h,14,1h,14,2,3,0,20,40,60,80,100,血小板聚集抑制率（%）,時(shí)間（天）,負(fù)荷劑量后5h，IPA50%替格瑞洛vs氯吡格雷：75% vs 12%，P0.05 無論CYP2C19*2等位基因亞型如何，替格瑞洛組負(fù)荷劑量和維持劑量后任何時(shí)點(diǎn)P2Y12血小板反應(yīng)單位均較氯吡格雷更低,與氯吡格雷相比，*P0.05,Lee U,et al.

35、 The Korean Journal of Internal Medicine Vol. 29, No. 5 (Suppl. 1):PS 004,33,2020/9/4,小樣本研究提示：替格瑞洛能顯著抑制血小板高反應(yīng)性透析患者的血小板聚集,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： 對(duì)于腎功能不全的患者，替格瑞洛無需根據(jù)腎功能調(diào)整使用劑量。鑒于替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經(jīng)驗(yàn)較少，使用時(shí)需謹(jǐn)慎。,1. Alexopoulos D，et al. Am J Kidney Dis. 2012;60(2):332-3 2. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；4

36、4（2）：1-9,前瞻性研究，納入20例持續(xù)透析6個(gè)月且氯吡格雷治療超過2個(gè)月的血小板高反應(yīng)性患者，替格瑞洛治療15天。主要觀察終點(diǎn)：治療第15天的血小板反應(yīng)性,34,2020/9/4,4.3 ACS特殊人群之復(fù)雜冠脈病變患者：解剖學(xué)中高危人群，替格瑞洛治療獲益更大,1. Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68-75. 2. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： 復(fù)雜冠脈病變屬于解剖學(xué)因素中的高危冠脈病變以及部分中危冠脈病變，包括彌漫性（長(zhǎng)度20mm）病

37、變、近端節(jié)段極度彎曲或極度成角（90）病變、慢性完全閉塞性病變、無保護(hù)左主干病變、靜脈橋血管病變、開口部病變、血栓性病變以及嚴(yán)重鈣化病變等。 ACS患者不論是否存在復(fù)雜冠脈病變，均能從替格瑞洛治療中獲益，但復(fù)雜病變患者絕對(duì)獲益更大。,復(fù)雜冠脈病變患者中，替格瑞洛絕對(duì)心血管獲益更顯著,35,2020/9/4,4.4 ACS特殊人群之高齡患者：風(fēng)險(xiǎn)高，抗血小板治療需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益,目前關(guān)于高齡人群的定義并不一致，多指年齡75歲的患者。高齡ACS患者臨床情況復(fù)雜，常表現(xiàn)不典型，合并疾病多，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，抗栓治療和血運(yùn)重建治療并發(fā)癥發(fā)生率高，風(fēng)險(xiǎn)/獲益比存在爭(zhēng)議。高齡患者抗血小板治療的決策不僅需要考慮

38、生理年齡，還應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則。 PLATO研究入選75歲的老年患者2878例，75歲的15744例，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛較氯吡格雷在主要終點(diǎn)事件、MI、心血管死亡、明確支架血栓、全因死亡等方面的臨床獲益在兩個(gè)年齡之組間無顯著差異，并且兩組均未增加總體主要出血。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,36,2020/9/4,4.5 ACS特殊人群之氯吡格雷低反應(yīng)性患者：冠心病缺血事件的重要預(yù)測(cè)因素，亞裔患者中比例高,研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在服用氯吡格雷后其血小板聚集未被有效抑制，該現(xiàn)象稱為“氯吡格雷低反應(yīng)性”，是冠心

39、病缺血事件的重要預(yù)測(cè)因素。 其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與CYP2C19基因多態(tài)性等因素相關(guān)。依據(jù)CYP2C19的不同基因型表現(xiàn)，可分為超快代謝型、快速代謝型、中間代謝型和慢代謝型。 臨床中約18%45%的人群為氯吡格雷中間代謝型，2%15%的患者為氯吡格雷慢代謝型，這兩型均與氯吡格雷低反應(yīng)性顯著相關(guān) 。 而在亞洲，中間代謝型（約50%）、慢代謝型（約13%23%）的患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家 。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,37,2020/9/4,中國(guó)人群：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著抑制血小

40、板高反應(yīng)性患者血小板聚集,服用氯吡格雷維持劑量患者中47.06%存在血小板高反應(yīng)性,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： 對(duì)于已知CYP2C19中間、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測(cè)提示有殘留高反應(yīng)者，如無出血高危因素，在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇替格瑞洛,1. Pan Li, Liping Ma,et al. Scientific Reports. 2015. DOi: 10.1038/srep13789 2. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,前瞻性、隨機(jī)、單中心、單盲研究，納入48例STEMI、NSTEMI或冠脈支架再梗的

41、血小板高反應(yīng)性患者，24例給予替格瑞洛，24例給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷，觀察服藥24h后血小板P2Y12反應(yīng)單位,38,2020/9/4,5. 非心臟外科手術(shù)患者：根據(jù)手術(shù)的緊急程度、出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)制定給藥方案,抗血小板方案的調(diào)整應(yīng)充分權(quán)衡外科手術(shù)的緊急程度和患者出血-血栓的風(fēng)險(xiǎn)，需多學(xué)科醫(yī)生會(huì)診選擇優(yōu)化的治療方案； 對(duì)于支架植入術(shù)后46周行緊急非心臟外科手術(shù)患者，建議繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架血栓的獲益； 擇期手術(shù)盡量推遲至裸金屬支架植入后4周（最好3個(gè)月）、藥物洗脫支架（DES）植入后12個(gè)月（新一代DES術(shù)后6個(gè)月）； 對(duì)于心臟事件危險(xiǎn)較低的患者，術(shù)前57天停用阿

42、司匹林和替格瑞洛，術(shù)后24h（第2天早晨）保證止血充分后重新用藥； 對(duì)于心臟事件危險(xiǎn)較高的患者，建議不停用阿司匹林，替格瑞洛停用5天；其中出血風(fēng)險(xiǎn)低危者，建議不停用阿司匹林和替格瑞洛,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,39,2020/9/4,共識(shí)主要包括以下內(nèi)容,替格瑞洛作用機(jī)制 替格瑞洛臨床應(yīng)用建議 替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則 出血 呼吸困難 心動(dòng)過緩 痛風(fēng) 替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問題,40,2020/9/4,出血處理策略：輕微出血無需停藥，嚴(yán)重出血控制后盡快恢復(fù)使用,評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：綜合考慮既往出

43、血病史、合并出血高危疾病、現(xiàn)有檢查結(jié)果與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分； 出血高?；颊撸缃趧?chuàng)傷/手術(shù)、凝血功能障礙、活動(dòng)性或近期胃腸道出血、有活動(dòng)性病理性出血、顱內(nèi)出血病史或中-重度肝損害的患者禁用替格瑞洛； 有上消化道出血病史，75歲高齡，聯(lián)用華法林、類固醇、非甾體類抗炎藥，幽門螺桿菌感染的患者應(yīng)合用質(zhì)子泵抑制劑； 對(duì)于近期接受過冠脈造影、PCI、CABG或其他手術(shù)操作且服用替格瑞洛的患者，一旦出現(xiàn)低血壓，即使未發(fā)現(xiàn)出血跡象，仍應(yīng)懷疑出血可能； 替格瑞洛使用過程中發(fā)生的出血，根據(jù)出血部位及嚴(yán)重程度進(jìn)行處理：輕微出血應(yīng)盡可能采用局部壓迫或藥物止血，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，不建議停用替格瑞洛；嚴(yán)重或危及生命

44、的出血，應(yīng)停用P2Y12受體拮抗劑，在積極對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，使用止血藥物或輸注血小板；出血控制后，當(dāng)臨床判斷安全時(shí)，應(yīng)盡快恢復(fù)替格瑞洛的使用。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,41,2020/9/4,呼吸困難處理策略：確診后根據(jù)患者耐受情況選擇是否停藥,有哮喘/慢性阻塞性肺病病史的患者慎用替格瑞洛； 替格瑞洛治療過程中如患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)首先評(píng)估呼吸困難的嚴(yán)重程度、是否加重，排除原患疾病及其他原因?qū)е碌暮粑щy； 如果呼吸困難加重或患者無法耐受，排除其他原因后考慮停止替格瑞洛治療； 如果呼吸困難較輕且患者能耐受，繼續(xù)替格瑞洛治療，并對(duì)其進(jìn)行密切觀察。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)

45、醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,42,2020/9/4,PLATO-呼吸困難亞組：替格瑞洛呼吸困難多為輕中度，多在早期發(fā)作，停藥后多數(shù)可緩解,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： “呼吸困難是替格瑞洛的常見副作用，可能與血漿腺苷濃度升高有關(guān)。替格瑞洛導(dǎo)致的呼吸困難多為輕中度、多在早期發(fā)作，多數(shù)自行緩解，約0.9%的患者因呼吸困難停藥。多數(shù)患者可以耐受或在3天內(nèi)自發(fā)改善，鑒于停藥或換藥會(huì)使ACS高?；颊吲R床獲益減少，風(fēng)險(xiǎn)增加，故需謹(jǐn)慎。”,1. Storey RF, et al. Am J Cardiol 2011;108:1542154

46、6 2. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,PLATO呼吸困難亞組：數(shù)據(jù)來自PLATO研究，共納入18421例ACS患者，其中9235例接受替格瑞洛、9186例接受氯吡格雷。主要終點(diǎn)事件：心梗卒中和心源性死亡復(fù)合終點(diǎn),43,2020/9/4,心動(dòng)過緩：替格瑞洛引發(fā)的心室長(zhǎng)間歇無需特殊處理，可自行緩解,在心動(dòng)過緩事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩相關(guān)暈厥但未裝起搏器，替格瑞洛臨床經(jīng)驗(yàn)有限，使用時(shí)需謹(jǐn)慎； 尚無證據(jù)顯示替格瑞洛不能與引起心動(dòng)過緩的藥物聯(lián)用； 替格瑞洛引發(fā)的心室長(zhǎng)間歇?？?/p>

47、自行緩解，通常無需特殊處理，但應(yīng)密切關(guān)注。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,44,2020/9/4,痛風(fēng)：替格瑞洛影響血清尿酸水平，尿酸水平高者慎用,對(duì)于有既往高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者需慎用替格瑞洛； 不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,45,2020/9/4,共識(shí)主要包括以下內(nèi)容,替格瑞洛作用機(jī)制 替格瑞洛臨床應(yīng)用建議 替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則 替格瑞洛臨床

48、用藥相關(guān)問題 換藥方法 漏服對(duì)策 與其他抗栓藥物的聯(lián)用,46,2020/9/4,推薦氯吡格雷換為替格瑞洛，起始負(fù)荷劑量,已接受氯吡格雷負(fù)荷劑量的ACS患者，需要換用替格瑞洛時(shí)，可給予起始負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg BID，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)； 除非存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)或出血，不建議將替格瑞洛換為氯吡格雷，如需換用，無出血時(shí)建議給予300mg-600mg負(fù)荷劑量。,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)：,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,47,2020/9/4,RESPOND研究：氯吡格雷換為替格瑞洛能更強(qiáng)效抑制血小板聚集,2015 E

49、SC NSTE-ACS指南2,Gurbel PA, et al. Circulation. 2010;121(10):1188-99. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,換藥后血小板聚集抑制率變化情況,RESPOND研究經(jīng)透光率集合度法(LTA)將受試者分為應(yīng)答者(血小板聚集率絕對(duì)變化10%)和無應(yīng)答者(血小板聚集絕對(duì)變化10%)。研究采用交叉設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)兩種藥物的抗血小板作用。氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量 血小板聚集抑制(IPA)臨床意義尚未確定；該研究在穩(wěn)定性冠心

50、病(CAD)人群中進(jìn)行，替格瑞洛僅適用于ACS患者,48,2020/9/4,我國(guó)研究：氯吡格雷換為替格瑞洛，負(fù)荷劑量血小板抑制效果更優(yōu),1. 劉然，等。中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志. 2014, 22(1):12-17. 2. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9,換藥后負(fù)荷和非負(fù)荷量組 3d血小板聚集抑制情況,換藥后負(fù)荷和非負(fù)荷量組 TIMI主要出血事件發(fā)生率,前瞻性研究，入選154例對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)擬換用替格瑞洛的患者，分為負(fù)荷劑量（n=72）和非負(fù)荷劑量（n=82）組，電話或門診隨訪患者出院后9、30、90d臨床事件。 主要終點(diǎn)事件：ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率變化情況,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2： 已接受氯吡格雷負(fù)荷劑量的ACS患者，需要換用替格瑞洛時(shí)，可給予起始負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg BID，不增加出血風(fēng)險(xiǎn),49,2020/9/4,TWICE研究：替格瑞洛