《急性重癥哮喘》課件

1、急性重癥哮喘,急性重癥哮喘診治及治療,重癥監(jiān)護(hù)室,急性重癥哮喘,重癥哮喘的定義和發(fā)作類(lèi)型,重癥哮喘：指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（=1000ug)和應(yīng)用長(zhǎng)效-受體激動(dòng)劑或茶堿類(lèi)藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入然重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，也稱(chēng)為難治性急性重癥哮喘。 這類(lèi)哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱(chēng)之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。 發(fā)病機(jī)制中，支氣管粘膜水腫和粘液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。 類(lèi)型|：重度持續(xù)哮喘 哮喘重度、嚴(yán)重發(fā)作 急性窒息性哮喘,急性重癥哮喘,重度持續(xù)性哮喘,癥狀持續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作 頻繁

2、使用短效2激動(dòng)劑 日常生活嚴(yán)重受限 一般治療效果不佳 持續(xù)氣流受限和/或血?dú)猱惓?頻繁加重或使用全身激素 頻繁急診治療 FEV1，PEF60%預(yù)計(jì)值 PEF日變率30%,急性重癥哮喘,重度、嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作,哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上難以處理，也難治性急性重癥哮喘。 急性氣道阻塞和或血?dú)猱惓！?急性重癥哮喘,急性窒息性哮喘,首次哮喘發(fā)作到呼吸停止往往不到3小時(shí)，發(fā)作前癥狀很輕甚至無(wú)癥狀，但氣道反應(yīng)性很高。,急性重癥哮喘,重癥哮喘的發(fā)病原因,哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在 呼吸道感染 糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng) 水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒 精神因素 阿司匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥物（NS

3、AID）的使用、 受體阻滯劑 出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,急性重癥哮喘,病理生理機(jī)制,重癥哮喘的氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)均有明顯異常，氣道的阻力明顯升高。重癥哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠的分泌物廣泛地塞大小氣道。也引起了肺泡通氣/血流比例的失調(diào)。在重癥哮喘患者常見(jiàn)中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。,急性重癥哮喘,重癥哮喘的臨床表現(xiàn),重癥哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，30次/分?；颊哂袕?qiáng)迫端坐呼吸，不能平臥，不能講話，大汗淋漓，焦慮，表情痛苦而恐懼。癥情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。 患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、可有明顯的三凹征。常常有輔助呼吸肌參與呼吸

4、運(yùn)動(dòng)，有時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)可呈現(xiàn)為矛盾運(yùn)動(dòng)。呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，呼氣期雙肺滿布哮鳴音，危重哮喘患者當(dāng)氣道極度痙攣或衰竭無(wú)力呼氣時(shí)，呼吸音或哮鳴音可明顯減弱甚至消失，表現(xiàn)為所謂“靜息胸” 注意與急性左心衰竭鑒別,急性重癥哮喘,支氣哮喘發(fā)作與左心衰竭鑒別,急性重癥哮喘,哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估,氣道阻塞程度的檢查 需要?jiǎng)討B(tài)觀察呼出氣峰流速（PEFR)。如果在急診室，哮喘患者就診時(shí)PEFR(30%預(yù)計(jì)值，則需要在急診室繼續(xù)治療或入院治療，有學(xué)者認(rèn)為急診哮喘患者至少應(yīng)每小時(shí)測(cè)定一次PEFR，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的臨床進(jìn)。 動(dòng)脈血血?dú)夥治?常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 痰液檢查 ：可見(jiàn)到大量嗜酸性粒細(xì)胞，若懷疑過(guò)敏性支氣管肺曲菌病，則

5、需查痰液中是否存在菌絲。 胸部X線檢查：表現(xiàn)為肺過(guò)度充氣。 心電圖檢查,急性重癥哮喘,重癥哮喘的治療,重癥哮喘需要緊急處理，嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，并及早地判斷是否有呼吸衰竭的發(fā)生，哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。 去除病因和誘因 吸氧：低氧血癥是導(dǎo)致重癥哮喘死亡的主要原因。 支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素 糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 控制感染 機(jī)械通氣 營(yíng)養(yǎng)療法 預(yù)防并發(fā)癥,急性重癥哮喘,支氣管擴(kuò)張劑,1、2受體激動(dòng)劑：控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥物 作用機(jī)制：作用于呼吸道平滑肌2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，游漓Ca2+減少，松弛支氣管平滑肌。 藥物：短效沙丁胺醇 46h，多用于臨時(shí)給藥 中效

6、特布他林 68h 長(zhǎng)效福莫特羅、沙美特羅， 1224h 副作用：均有不同程度的心悸、心律失常、肌顫，以沙丁胺醇最顯著，長(zhǎng)期單獨(dú)使用易引起2受體功能下調(diào)。 首選高劑量、高頻度霧化吸入速效2受全激動(dòng)劑 高劑量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg(0.5%霧化溶液0.03mg/kg），最大量5mg/次。 高頻度：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化吸入（0.5mg/kg/h) 注意：劑量大易出現(xiàn)相關(guān)副作用,急性重癥哮喘,支氣管擴(kuò)張劑,2、茶堿類(lèi)：支氣管擴(kuò)張劑，小劑量應(yīng)用時(shí)有抗炎作用 作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞平滑肌內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌；抗炎作用。 副作用：胃腸道癥狀

7、，心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降，嚴(yán)重抽搐死亡。 常用量：24小時(shí)內(nèi)尚末使用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者，氨茶堿的負(fù)荷量46mg/kg稀釋后靜注20 30分鐘，繼以0.6 0.8 mg/kg.h靜滴維持。成人氨茶堿總量一般不超過(guò)1.5g/日 多索茶堿與氨茶堿效果相當(dāng)，但副作用小,急性重癥哮喘,支氣管擴(kuò)張劑,抗膽堿類(lèi)藥 作用機(jī)制：抑制氣道平滑肌M受體，阻止膽堿能神經(jīng)反射，引起支氣管舒張。 常用藥物：異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)） 異丙阿托品 可吸入異丙阿托品氣霧劑，但必與2受體激動(dòng)劑同時(shí)吸入，每2小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。,急性重癥哮喘,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病 干擾花生四烯酸代謝，減少

8、白三烯和前列腺素的合成，能抑制炎性過(guò)程及炎性介質(zhì)釋放，多環(huán)節(jié)抗炎作用，降低氣道反應(yīng)性。 抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抗過(guò)敏等。 抑制細(xì)胞因子的合成。 減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫，緩解炎癥所致氣道阻塞。 增強(qiáng)2受體激動(dòng)劑對(duì)氣道平滑肌的松弛作用。,急性重癥哮喘,使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng),原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人激素量不可過(guò)大。 有以下列情況之一者，所需激素量較大： 以前較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素或正在應(yīng)用激素者 同時(shí)接受利福平、苯巴比妥或苯妥英鈉等藥物治療者。 副作用：腎上腺抑制、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼。,急性重癥哮喘,糖皮質(zhì)激素的治療,使用原則：早期 足量 靜脈給藥 短程 盡早使

9、用全身激素，并給予氧療、吸入速效2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等 短期治療 炎癥加重時(shí) 治療時(shí)限（10天）：可以突然停藥，不需減量治療，最佳使用劑量1mg/kg/d。 1天一次早晨時(shí)使用，如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療。 適應(yīng)癥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘,急性重癥哮喘,哮喘的激素治療靜脈給藥,常用激素劑量及方法： 甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)1次，（80160 mg/日）2天，有效后激素減量50% 2天，改口服甲潑尼龍8 mg 2次/天5天?？偗煶碳s7 14天，過(guò)渡到吸入激素劑型。 氫化可的松琥珀酸鈉： 100200 mg/次，靜滴，開(kāi)始24

10、小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次（ 400600 mg/日），有效后減量，總療程7 14天，逐漸改為口服潑尼龍或吸入激素劑型。 地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。 停用全身激素： 無(wú)激素依賴(lài)傾向者，控制哮喘癥狀后可在短期（35天）內(nèi)停藥改吸入激素。 有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。,急性重癥哮喘,糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,補(bǔ)液：由于哮喘時(shí)過(guò)度呼吸、發(fā)熱、出汗及攝入量不足等原因，致水分喪失過(guò)多而引起血容量不足及氣道分泌物粘稠，形成痰栓，導(dǎo)致氣道阻塞是哮喘死亡的主要原因之一。每日靜脈補(bǔ)液量2500300ml,故必須及時(shí)糾

11、正脫水，如不能經(jīng)口攝入，插胃管注入及靜脈補(bǔ)給，如有心衰時(shí)補(bǔ)液量可減少。故充分水化在急性重癥哮喘治療中占有不可忽視的地位，但無(wú)明顯脫水哮喘患者，則避免過(guò)量補(bǔ)液。 糾酸：由于二氧化碳潴留產(chǎn)生呼吸性酸中毒，以及低氧血癥、乳酸生成增加可致代謝性酸中毒。因此可適當(dāng)用碳酸氫鈉，但應(yīng)避免反饋性通氣減少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，血鉀升高，但在應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和激素后，鉀排出增多，加上進(jìn)食減少等因素，可無(wú)高血鉀產(chǎn)生。但當(dāng)使用碳酸氫鈉及機(jī)械通氣后，血鉀可明顯下降，而出現(xiàn)堿中毒及心律紊亂。故注意定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)鉀。 重癥哮喘患者由于抗利尿激素分泌增多，可出現(xiàn)低鉀、低鈉，如

12、過(guò)多補(bǔ)液可加重低鉀、低鈉，故大量補(bǔ)液時(shí)更注意防止電解質(zhì)紊亂，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉。,急性重癥哮喘,控制感染,視感染情況，選用相應(yīng)抗生素或抗病毒治療，并應(yīng)注意厭氧菌及二重感染。,急性重癥哮喘,危重型哮喘機(jī)械通氣治療目的,達(dá)到治療目的: 迅速糾正低氧血癥和高碳酸血癥，以及由此產(chǎn)生的一系列對(duì)機(jī)體的損害 為支氣管舒張劑等藥物綜合治療取得療效贏得時(shí)間 讓疲勞的呼吸機(jī)得到充分的休息和恢復(fù),急性重癥哮喘,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,絕對(duì)適應(yīng)證 1、即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象或已發(fā)心跳和呼吸停止的 2、意識(shí)障礙進(jìn)行性惡化，患者出現(xiàn)譫妄、昏迷，不能有效保護(hù)自身氣道的通暢 3、呼吸淺慢、不規(guī)則和/或

13、伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象 相對(duì)適應(yīng)證 1、盡管積極、充分、全面藥物治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)仍呈進(jìn)行性惡化趨勢(shì)。 2、呼吸肌衰竭，導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留， PaCO245mmHg 3、伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問(wèn)題（如頑固性低氧血癥）， PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒 4、伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒 5、心肌嚴(yán)重缺血、心律失常（心動(dòng)過(guò)緩、快速性心律失常）,急性重癥哮喘,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,參考指標(biāo) 不能講話，盡管費(fèi)力呼吸。肺部聽(tīng)診為“靜息胸”。呼吸頻率40次/分,伴大汗淋漓。嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。 氣管插管的時(shí)機(jī) 患者在強(qiáng)有力有解痙平喘治療下，病

14、情仍進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為極度呼吸疲勞、呼吸頻率下降、說(shuō)話困難、意識(shí)狀態(tài)不佳，不能自行排痰，即使其CO2不高，PH也在接受范圍，也應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。 現(xiàn)多經(jīng)口氣管插管，避免使用經(jīng)鼻插管，哮喘患者常有鼻息肉和鼻竇疾病，使經(jīng)鼻插管發(fā)生困難或插管時(shí)發(fā)生鼻腔大出血。,急性重癥哮喘,上機(jī)時(shí)機(jī)的把握,重癥哮喘病情重且不穩(wěn)定，?？晌＜吧?。經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、 2受體激動(dòng)劑等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。 可先采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，若無(wú)效及早建立人工氣道給予機(jī)械通氣，可以迅速糾正低氧血癥和調(diào)整二氧化碳水平，減少呼吸功，降低耗氧量，使呼吸肌得到充分的休息和恢復(fù)，并能吸出大量痰液，防止窒息。,急性重癥哮喘,哮喘機(jī)械通氣的基本原則,在保證SaO290%的前提下，減少分鐘通氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、避免過(guò)度肺充氣。,急性重癥哮喘,哮喘機(jī)械通氣的通氣模式,開(kāi)始全部選擇同步間歇指令通氣和呼吸末正壓通氣（SIMV+PEEP),是目前搶救重癥哮喘時(shí)常規(guī)使用的通氣方式。 由于重癥哮喘時(shí)氣道嚴(yán)重痙攣和廣泛痰栓形成，如行定容正常通氣極易發(fā)生氣壓傷；如有報(bào)道，40%重癥哮喘“正常機(jī)械通氣”可致氣壓傷?？稍囉迷试S性高碳酸血癥通氣策略。,急性重癥哮喘,鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用,重癥哮喘患者在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的時(shí)候，如果出現(xiàn)患者躁動(dòng)不安、嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗，致使通氣量嚴(yán)