（醫(yī)學(xué)課件）CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù) 聚焦血壓管理.pptx

1、CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù) 聚焦血壓管理,1,2,從靶器官保護看指南對CKD患者降壓藥物的堅守,3,從臨床困境看CKD患者血壓管理模式的方向,從J型曲線看指南中CKD患者降壓目標值的變遷,CKD患者中的高血壓管理探討的意義 CKD患者基數(shù)龐大，高血壓是極常見合并癥 降壓治療可改善CKD患者預(yù)后 CKD中高血壓管理存在指南短板,CKD患者高血壓 藥物綜合管理策略探討,內(nèi)容概覽,我國擁有廣大的CKD患者基數(shù)高血壓已成為腎衰竭的第三大病因,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. Liu ZH.

2、Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.,我國CKD患者數(shù)量近1.2億,57.4%,16.4%,10.5%,腎小球疾病,糖尿病,高血壓,CKD1,CKD2,CKD3,CKD4-5,腎衰竭病因構(gòu)成,3,高血壓既是CKD的誘因也是并發(fā)癥,GFR：腎小球濾過率,KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.,4,隨CKD進展，幾乎所有患者均受高血壓所累,Rao MV,Qiu Y,Wang C,Bakris G.et al. Am J Kidney Dis.2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7

3、.,GFR（mL/min/1.73m2）,CKD各期高血壓*患病率,1期,2期,3期,4-5期,*高血壓定義：130/80mmHg,5,超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病,Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93. KDOQI.Am JKidneyDis.2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,6,血壓控制在理想范圍有助CKD患者實現(xiàn)生存獲益,Kovesdy CP,Bleyer AJ,Molnar MZ,et al. Ann Intern Med.

4、2013 Aug 20;159(4):233-42.,一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人， 中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系,血壓與死亡風險的 理想J型曲線仍在探討中,7,指南對CKD中血壓靶目標的“放松” 是理性的回歸也揭示CKD患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏,高危（包括CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風險，因此過去主觀認為這部分患者血壓管理更激進,2013年各指南均放寬CKD患者高血壓的靶目標范圍,130/80mmHg,140/90mmHg,無可靠循證證據(jù)支持這一目標值 降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注,8,CKD中高血壓管理循證指南并不能完全滿足臨床

5、需求,循證指南,指南試圖統(tǒng)一CKD中高血壓藥物管理策略,臨床上CKD各分期有不同的血壓表現(xiàn)、臨床特征,臨床實踐,CKD高血壓的綜合管理= 基于循證的個體化管理,9,內(nèi)容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù) 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,10,血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱，提示及早開展腎臟保護極其關(guān)鍵,Kovesdy CP,Bleyer AJ,Molnar MZ,et al. Ann Intern Med.2013 Aug 20;159(4):233-42.,盡管CKD患者中最

6、佳血壓尚無定論，但是血壓控制的生存獲益無疑會隨著腎病進展而減弱,與120/80mmHg相比的死亡風險,一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人， 中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系,11,CKD晚期血壓較難控制的事實也提示，CKD早期是開展血壓管理和腎功能保護的關(guān)鍵時期,De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7.,CKD分期,高血壓患病率（%）,黑：頑固性高血壓 灰：假性頑固性高血壓,12,降壓本身對延緩腎功能衰退的作用存在局限

7、性,Wright JT Jr,Bakris G,Greene T, et al. JAMA.2002 Nov 20;288(19):2421-31.,152/96降至141/85mmHg 149/95降至128/78mmHg,3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者， 隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響,強化降壓并不能 進一步延緩腎病進展（P=NS）,13,盡早選擇有腎保護作用的降壓藥是CKD患者心腎進一步獲益的關(guān)鍵,RASI因其機制具有腎保護作用，權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4,James PA, Oparil S2,

8、 Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國高血壓防治指南(2013年)； 3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（2009年版）； 4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,各降壓藥心腎適應(yīng)證,14,最新大型觀察研究顯示，RASI可提高非透析CKD患者長期生存率,Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8.,一項前

9、瞻性隊列研究納入141413例非透析CKD患者，無特殊的排出標準，較全面的納入了各類CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)模型以盡可能的排出混淆因素，旨在探究RASI對長期生存的作用,N=20247,N=20247,15,RASI的生存獲益正是源自其對CKD患者更優(yōu)的心腎保護,Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88. Wright JT Jr,Bakris G,Greene T, et al. JAMA.2002 Nov 20;288(19):2421-31.,RASI

10、相比CCB顯著 降低CHF風險達19%（P0.001）,RASI相比CCB（P=0.004）或阻滯劑（P=0.04）顯著延緩GFR進展、降低ESRD和死亡風險,薈萃分析納入31項研究，包含225764例受試者，旨在 探究RASI對CHF的作用,3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響,16,RASI在我國CKD高血壓患者中未得到充分利用,朱晗玉，2014年6月。第七屆中國腎臟內(nèi)科醫(yī)師年會，重慶。,我國CKD住院患者使用降壓藥情況,17,此類常見病例或許是阻礙RASI使用的原因之一,女，45歲 既往史：2周前因“

11、浮腫2年余”入院，血壓150/85mmHg。生化檢查顯示：尿蛋白(+)、24小時尿蛋白1.88g、尿酸472mol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160mol/L。當時診斷為,IgA腎病，CKD3b期和腎性高血壓 現(xiàn)病史：使用ARB進行治療2周，當前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200mol/L,18,血肌酐升高是RASI改善腎臟血運的表現(xiàn),擴張腎小球的入球小動脈和出球小動脈，但對于后者的作用更強大，因此，降低了腎小球毛細血管內(nèi)壓，從而降低了腎小球濾過率，因此會引起血肌酐升高 然而這一作用改變腎小球血流動力學(xué)，降低球內(nèi)壓和高濾過，減少蛋白尿，從而實現(xiàn)腎臟保護,Ryan MJ

12、, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,19,薈萃分析顯示30%的血肌酐升高預(yù)示著長期的腎臟保護作用,Bakris GL,Weir MR. Arch Intern Med.2000 Mar 13;160(5):685-93.,使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。 使用ACEI或ARB通常會在2周內(nèi)升高，2-4周維持穩(wěn)定,對ACEI研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn)，任何研究中，腎功能下降最多的患者擁 有最強的腎病進展保護作用,Cr Clear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mol/L）；GFR：腎小球

13、濾過率（mL/min）,creatinine,mol/L（mg/dL),20,權(quán)威指南推薦30%以內(nèi)的eGFR變化無需做劑量調(diào)整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290. 臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（2009年版）,21,內(nèi)容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù) 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,22,對晚期CKD患者，延緩其進入透析時間具有重要意義,Morton RL, Snelling P, Webst

14、er AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83.,晚期CKD患者若可以提高生活質(zhì)量，寧愿放棄7-15個月的壽命,對105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進行離散選擇實驗，以探究影響患者治療偏好的因素,偏好 保守治療,偏好 透析治療,變量,預(yù)期壽命延長，每年,需到醫(yī)院透析，每次/周,旅游受限，每次,23,RASI的腎保護作用貫穿CKD早期至晚期并獨立于血壓控制,Hou FF, Zhang X,Zhang GH,et al. N Engl J Med.2006 Jan 12;354(2):131-40.,主要復(fù)合終點事件：血肌酐翻倍、進展至ES

15、RD或死亡,組2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dL,CCB等常規(guī)降壓藥物* +安慰劑,CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利,CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利,組1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL,*單用或聯(lián)用CCB、利尿劑、阻滯劑、阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內(nèi),24,RASI每年可避免5.5%的晚期CKD患者開始透析治療,Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54.,前瞻性隊列研究納入28497例臺灣晚期CKD患者，中位隨訪7個月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對伴隨高

16、血壓與貧血的晚期CKD患者的作用,25,“盡管給予標準治療，長期服用ACEI或ARB的CKD患者腎臟疾病的進展并未被有效阻斷”,慢性腎臟病和高血壓精要P140。胡大一，王春玲譯?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，2012年。,26,兩個可能的原因影響RASI的腎保護作用,血壓控制不理想,RAAS系統(tǒng) 阻斷不完全,27,我國CKD中血壓達標率極低,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,28,進展至晚期的CKD患者面臨血壓更難控制的情況,與CKD1期患者相比，血壓未受控*的風險,Zheng Y,

17、 Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,*未控制在130/80mmHg以內(nèi)（淺色柱）；未控制在140/90mmHg以內(nèi)（深色柱）,29,CKD患者往往需要多藥聯(lián)合才能實現(xiàn)血壓控制,Abbott K, et al. J Clin Pharmacol. 2004; 44(4):431-8.,30,CKD患者中高血壓藥物聯(lián)用策略的循證短板阻礙臨床實踐,ARB ACEI,（循證較為缺乏）,（通?；诮?jīng)驗）,利尿劑,1. James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA

18、. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國高血壓防治指南(2013年) 3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（2009年版） 3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,31,美國CKD患者血壓管理的成功經(jīng)驗或許值得我國借鑒,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80. Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Am J Kidney

19、Dis. 2010 Mar;55(3):441-51.,32,實際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應(yīng)始終遵循CKD患者降壓三原則,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,腎臟保護,心臟保護,有效降壓,腎臟保護,心臟保護,CKD患者血壓管理,33,如何解決RAAS系統(tǒng)阻斷不完全？,血壓控制不理想,RAAS系統(tǒng) 阻斷不完全,34,提高RASI用藥劑量是強化RAAS系統(tǒng)阻斷的有效途徑,Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):84

20、4-6.,研究納入42例接受40mg/日長效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測橈動脈收縮壓（RASP）了解患者對Ang I的應(yīng)答情況,使用標準劑量ACEI的血壓變化,使用雙倍劑量ACEI的血壓變化,P0.05,35,提高RASI劑量可進一步增強對CKD患者的腎保護,Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.,36,高劑量厄貝沙坦擁有更強的腎保護作用和理想的安全性,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 S

21、ep;68(3):1190-8.,15%,20%,900mg厄貝沙坦相比300mg進一步顯著降低UAE和白蛋白清除分數(shù)（P均0.05）；同時使用900mg的患者中 無一例發(fā)展至高鉀血癥,UAE：尿蛋白排泄率,15%,37,高劑量厄貝沙坦對中國患者更強的腎保護作用同樣不以降低安全性為代價,李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期。,P=0.004,300-600mg/日厄貝沙坦治療CKD伴高血壓患者,單倍劑量（150mg/日）治療蛋白尿無效者，接受高劑量治療48周,單倍劑量治療蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達76.9%，無一例發(fā)展至高鉀血癥,38,內(nèi)容

22、概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù) 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,39,降壓藥物被證實可降低透析患者心血管風險,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用 納入高血壓人群：降壓治療顯著降低高血壓透析患者心血管風險達51%,三個研究用藥依次為：ARB，氨氯地平，坎地沙坦,40,血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風險出現(xiàn)明顯的下降趨勢，提示

23、降壓藥物可能存在降壓以外的獲益,盡管各研究中可能并未個體化的使用降壓藥， 但是該獲益趨勢十分明顯,三個研究用藥依次為：福辛普利，卡維地洛，坎地沙坦,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用 納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢,41,個體化選擇用藥獲益最大化的關(guān)鍵,KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),42,KDOQI為何建議RASI為多數(shù)透析患者一線選擇？,“對于絕大多數(shù)患者來說，我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于ACEI” KDOQI,透析患者高血壓治療流程,KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),43,充血性心衰、糖