甲型H1N1流感診療方案第三版解析.ppt

1、甲型H1N1流感診療方案第三版解析,是一種由A型豬流感病毒引起的豬呼吸系統(tǒng)疾病，該病毒可在豬群中造成流感暴發(fā)。這次在實(shí)驗(yàn)室已被證實(shí)的引發(fā)疫情的病毒是豬流感病毒A（H1N1)亞型，是一種之前從未在人和豬身上出現(xiàn)過(guò)的新型豬流感病毒。,什么是甲型H1N1？,H1N1流感百年歷史,（一）美國(guó)于1918年首次報(bào)告H1N1流感病例，出現(xiàn)在一個(gè)軍營(yíng) （二）“西班牙流感”：是二十世紀(jì)最具災(zāi)難性的流感，20億人染病，4000萬(wàn)人死亡.一戰(zhàn)死亡850萬(wàn). （三）自人流感病毒被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，曾出現(xiàn)過(guò)三種亞型，即1957年出現(xiàn)的甲2（H2N2）亞型（也稱亞洲流感），首發(fā)貴州西部.1968年出現(xiàn)的甲3（H3N2）亞型（也稱

2、香港流感）和1977年重現(xiàn)的甲1（H1N1）亞型（也稱俄羅斯流感），首發(fā)丹東和鞍山.這三種亞型的流感均首發(fā)于中國(guó)；因此，中國(guó)被世界公認(rèn)為是流感的多發(fā)地，是世界流感監(jiān)測(cè)的前哨 （四）此次H1N1暴發(fā)，系世界性的豬流感病毒代號(hào)為甲型H1N1流感病毒新毒株,包含人流感病毒,禽流感病毒,豬流感病毒的基因片段.,目前疫情情況,世衛(wèi)組織2009年11月27日發(fā)布的疫情公報(bào)顯示，甲型H1N1流感在全球已造成至少7826人死亡 截止2009年12月5日，中國(guó)內(nèi)地累計(jì)確診HINI病例9萬(wàn)例，死亡200例 ，天津確診444例，死亡7例,病原學(xué),甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)

3、，甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。 典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。 病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱，直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。 病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。,流行病學(xué),傳染源 甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類的證據(jù) 傳播途徑 主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、 眼睛等處黏膜直接

4、或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證 易感人群 人群普遍易感,流行病學(xué),較易成為重癥病例的高危人群 下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。 1.妊娠期婦女； 2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者； 3.肥胖者(體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在

5、30-39可能是高危因素)； 4.年齡5歲的兒童(年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)； 5.年齡65歲的老年人,臨床表現(xiàn),潛伏期 一般為1-7天，多為1-3天 具體臨床表現(xiàn) 通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查。 1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 2.血生化檢查：部分病

6、例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。 3.病原學(xué)檢查： (1)病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。 (2)病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。 (3)血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 胸部影像學(xué)檢查。 合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。,甲型流感與普通流感的對(duì)比,診斷,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療

7、的關(guān)鍵。,診斷,(一)疑似病例 符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。 對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。,診斷,密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過(guò)患者的呼吸道分泌物、體液等。,診斷,(二)臨床診斷病例 僅限于以下情況作出

8、臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。 在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。,診斷,甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。,診斷,(三)確診病例 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)； 2.分離到甲型H1N1流感病毒； 3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,重癥病例,出現(xiàn)

9、以下情況之一者為重癥病例： 1.持續(xù)高熱3天； 2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等； 5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 6.影像學(xué)檢查有肺炎征象； 7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,危重病例,出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多臟器功能不全； 4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。,臨床分類處理原則,(一)疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 (二)臨床診

10、斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 (三)確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。,住院原則,根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。 (一)優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療。 (二)不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。 (三)高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如

11、實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。 (四)輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。,治療,一般治療 抗病毒治療 其他治療 中醫(yī)辨證治療,一般治療,休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。,抗病毒治療,研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。 對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病

12、48小時(shí)以內(nèi)(以36小時(shí)內(nèi)為最佳)。對(duì)于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。,抗病毒治療,奧司他韋：成人用量為75mg 兩次/天,療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg 兩次/天。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg 兩次/天；體重15-23kg者，予45mg 兩次/天；體重23-40kg者，予60mg 兩次/天；體重大于40kg者，予75mg 兩次/天。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，

13、可選用奧司他韋混懸液。 扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入兩次/天，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。,其他治療,1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。 2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。 3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。 4.合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。 5. 對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。 對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml(或者

14、根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量)，靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)。,中醫(yī)辯證治療,輕癥辯證治療方案 1.風(fēng)熱犯衛(wèi) 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。 常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。,中醫(yī)辯證治療,2.熱毒襲肺 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤 常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。,中醫(yī)辯證治療,重癥與危重癥辯證治療方案 1.熱毒壅肺 主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。 常用中