《重型肝炎內(nèi)科治療》PPT課件.ppt

1、肝衰竭治療,肝衰竭治療方法,內(nèi)科保守治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植術(shù),臨床問題？,病因 肝損害程度的評(píng)判 治療的前提、基礎(chǔ)與關(guān)鍵 其他應(yīng)考慮的問題（護(hù)肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）,肝衰竭的病因,肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠” 肝衰竭時(shí)涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化 其他器官功能衰竭相對簡單 - 心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭） - 腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損） - 肺衰竭（系氣體交換障礙）,肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較,病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（細(xì)菌、螺旋體） 代謝性疾?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕?藥物、化學(xué)制劑、酒精、自免肝 生物堿（蛇膽、魚膽

2、），血管性 寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒 - 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型急性、慢加急性 酒精性肝損害慢加急性 自身免疫性肝損害慢加急性 代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷）慢加急性 藥物急性 急性妊娠脂肪肝急性,肝損害程度的評(píng)判 病情發(fā)展趨勢的估計(jì),終末期(死亡/移植),ALT,TBil,嚴(yán)重程度的估計(jì)并預(yù)測可能的走勢,臨床癥狀的持續(xù)存在 黃疸的深淺及上升的速度 凝血酶原時(shí)間的長短 并發(fā)癥的多少、順序及影響因素 其他觀察項(xiàng)目（B超，AFP、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇 ）,嚴(yán)重程度的估計(jì)并預(yù)測可能的走勢,終末期肝病模型（MELD， Model fo

3、r End-Stage Liver Disease ） 3.8ln膽紅素（mg/dl） +11.2ln凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) +9.6ln 肌酐（mg/dl） +6.4(病因：膽汁性或酒精性為0;其它為 1),重型病毒性肝炎病死率 20MELD30為 40 30MELD40為 75 MELD40為 95 MELD分值越高，病死率越高。,MELD分值在近期12周時(shí)間內(nèi)有明顯升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危險(xiǎn)性極高 。,乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng),乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng),乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死亡組本預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)總分與MELD評(píng)分的結(jié)果以及統(tǒng)

4、計(jì)學(xué)分析,重視合并癥及其他誘因,甲亢、糖尿病、結(jié)核病 、妊娠 勞累、不適當(dāng)?shù)娘嬍常ǜ叩鞍?、高脂肪的飲食）、未能夠控制的感染、水電解質(zhì)失衡 、偏方、造影劑？,治 療,原則,早期診斷，早期治療 防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 積極預(yù)防和治療肝衰竭中主要并發(fā)癥,基礎(chǔ)支持療法,糖 白蛋白 凝血因子 丙種球蛋白 脂肪？,前提內(nèi)環(huán)境平衡,水 代謝性堿中毒 低血鉀、低血鈉、低血氯,一般支持治療,絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān) 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù) 高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量 適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子

5、注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒 注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生,關(guān)鍵并發(fā)癥治療,細(xì)菌或真菌感染 ：最易被忽視 消化道出血；最緊急 肝腎綜合癥；最棘手 肝性腦??；最危重的表現(xiàn),護(hù)肝治療的方法及地位,眾多的抗炎護(hù)肝藥物，而且對于肝損害患者有一定療效，但仍然缺乏特效藥物。選擇安全性高的藥物，如思美泰、還原型谷胱甘肽。 肝衰竭時(shí)應(yīng)避免使用強(qiáng)降酶藥物，如五味子類藥物。,抗病毒治療的應(yīng)用及爭論,干擾素類（普通、長效），禁用！ 核苷類似物類藥物（LAM、ADV、ETV、LdT) ，可用！,（2010年版防治指南）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭: 由于大部分急性乙型肝炎呈自限

6、性經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對部分重度或遷延 有重癥傾向者應(yīng)該給予抗病毒治療。 HBV感染所致的肝衰竭 包括急性 亞急性慢加急性和慢性肝衰竭 只要HBV DNA可檢出，均應(yīng)使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療。,抗病毒治療指征放寬。 應(yīng)選擇快速起效安全的核苷類藥，如： ETV、LdT 、LAM，盡量避免使用ADV。,針對發(fā)病機(jī)制的治療,促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1等 使用乳果糖 選用改善微循環(huán)藥物前列腺素E1 抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,免疫調(diào)節(jié)劑的使用及問題,免疫調(diào)節(jié)劑使用應(yīng)注意時(shí)機(jī)。 糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎癥作用 副作用明顯，“弊多利少” ？ 急性或亞急性重肝，

7、可應(yīng)用地塞米松1020mg/d，療程5日左右,胸腺肽類藥物的使用時(shí)機(jī),并發(fā)癥的防治：肝性腦病,去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制飲食中的蛋白攝入 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸 選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物 使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等 人工肝支持治療,并發(fā)癥的防治：腦水腫,高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療,腦水腫防治 脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol） 20%甘露醇（Mannitol） 每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時(shí)

8、1次,腎臟并發(fā)癥,肝腎綜合征（臨床實(shí)驗(yàn)室及形態(tài)學(xué)上都無腎 臟病表現(xiàn)） 少尿；24小時(shí)尿量400-500ml 無尿：24小時(shí)尿量40-50ml,并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征,大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入 限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加壓素等（只用于CLF） 液體負(fù)荷試驗(yàn) 人工肝支持治療,ALF的重癥監(jiān)護(hù)：感染,需要監(jiān)測感染情況，一旦感染立即行抗微生物治療 預(yù)防性使用抗生素可能對病人有利，但缺乏證據(jù)支持,并發(fā)癥的防治：感染,常見原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等 常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等 感染的常見病原

9、體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血,降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物 用三腔二囊管壓迫止血 可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血 內(nèi)科保守治療無效時(shí)采用急診外科手術(shù) 給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板,人工肝作用及前景,非生物型人工肝，以解毒為主，不能完成生物合成、轉(zhuǎn)化等功能。 早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥如出血、失衡綜合癥、低血壓、消化道癥狀、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的開發(fā)及成熟。,肝移植術(shù)的問題及時(shí)機(jī),療效肯定。 費(fèi)用昂貴（手術(shù)及維持）；術(shù)后有排斥反應(yīng)、肝炎復(fù)發(fā)、膽道并發(fā)癥及感染等多種問題。 病例選擇應(yīng)注意:禁忌癥及其他因素。 選擇手術(shù)時(shí)機(jī)重要而困難。,干細(xì)胞移植,屬于探索階段，尚無法在臨床上廣泛應(yīng)用。,終末期(死亡/移植),ALT,TBil,調(diào)免疫,人 工 肝 支 持 系 統(tǒng),重