有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

1、.,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,.,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的連學(xué)、連續(xù)地測量和分析 意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療,.,一般監(jiān)測,精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤 血壓 脈率 尿量,.,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓(CVP) 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1) 動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測spo2 動(dòng)脈直乳酸鹽測定 DIC的檢測 胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測,.,精神狀態(tài),是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的 反映。 例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量已基本足夠； 相反若病人表情淡

2、漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。,.,皮膚溫度、色澤,是體表灌流情況的標(biāo)志。 如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。,.,血壓,維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。 但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。 例如心排出量已有明顯下降時(shí)，血壓的下降常滯后約40分鐘； 通常認(rèn)為收縮壓90mnHg、脈壓20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。,.,尿量,是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。 尿量25m

3、l/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足； 血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。 涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損傷可導(dǎo)致少尿與無尿。判斷病情時(shí)應(yīng)于注意。,.,脈率,脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。 當(dāng)血壓還較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。 常用脈率收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；1.0-1.5有休克；2.0為嚴(yán)重休克。,.,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓(CVP) 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1) 動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測spo2 動(dòng)脈直乳酸鹽測定 DIC的檢

4、測 胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測,.,中心靜脈壓(CVP),中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動(dòng)脈壓要早。 臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測定，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況。,.,肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),應(yīng)用Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測得肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，可反映肺靜脈、左心房和左心室壓。 PAP的正常值為(10-22nmaHg),PCWP的正常值為(6-15mmHg)。與左心房內(nèi)壓接近。 此外，還可在作PCWP時(shí)獲得血標(biāo)本進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治?，了解肺?nèi)動(dòng)靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況。

5、,.,心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1),CO:心率和每搏排出量的乘積,可經(jīng)SwanGanz導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測出。成人CO的正常值為46Lmin； 心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)(C1)，正常值為2535 L(minm2)。 先在原來的CO情況下通過強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，逐漸地提高D02。,.,動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測spo2,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測spo2 ：正常值:96%100%。通過SpO2監(jiān)測,間接了解病人動(dòng)脈血氧分壓的高低,以便了解組織的情況,有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥,可以指導(dǎo)臨床機(jī)械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整。,.,動(dòng)脈直乳酸鹽測

6、定,休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢。正常值為1-1.5 mmol/L，危重病人允許到2 mmolL。 此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽丙酮酸鹽(LP)比值在無氧代謝時(shí)明顯升高；正常比值約10：1，高乳酸血癥時(shí)LP比值升高。,.,DIC的檢測,對疑有DIC的病人，應(yīng)測定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)。當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC包括：血小板計(jì)數(shù)低于80 xIOL；凝血酶原時(shí)間比對照組延長3秒以上；血漿纖維蛋白原低于15 gL或呈進(jìn)行性

7、降低；3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性;血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2等。,.,胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測,根據(jù)休克時(shí)胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS；而全身血液動(dòng)力學(xué)檢測常不能反映缺血嚴(yán)重器官組織的實(shí)際情況。測量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測定是用間接方法。 pHi的正常范圍為7.357.45。,.,無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,是應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無或很少并發(fā)癥。方法有心電圖(ECG)、自動(dòng)化無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(NIBP)等,.,

8、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測裝置直接測定各項(xiàng)生理參數(shù)，其特點(diǎn)有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥 方法有中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動(dòng)脈壓監(jiān)測(IBP)等,.,動(dòng)脈壓監(jiān)測,動(dòng)脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測的基本指標(biāo)之一 與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān),.,血壓可分為,收縮壓(SBP) 主要由心肌收縮性和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)壓 舒張壓(DBP) 其重要性是維持冠狀動(dòng)脈灌注壓(CCP),因?yàn)镃PP=DBP-LVEDP 脈壓：即SBP-DBP。正常3040mmHg。 平均動(dòng)脈壓:是指心動(dòng)周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血力.MAP=DBP+

9、1/3(SBP-DBP)。,.,血壓間接測量法,袖套測壓法 1. 播動(dòng)顯示法 2. 聽診法 3. 觸診法,.,無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP),.,自動(dòng)化間斷測壓法簡稱NIBP,NIBP的優(yōu)點(diǎn)是： 1.無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好 2.操作簡便，容易掌握 3.適應(yīng)范圍廣 4.自動(dòng)化血壓監(jiān)測，按需要定時(shí)測壓，省時(shí)、省力 5. 與其它測壓法相關(guān)良好,.,NIBP的缺點(diǎn),1.不能連續(xù)測壓 2.無動(dòng)脈壓波形顯示 3.低溫是外周血管強(qiáng)烈收縮，血容量不足，以及低血壓是均影響測量結(jié)果,.,動(dòng)脈穿刺插管直接測壓法,.,適應(yīng)證,1.外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)，如腦膜瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù) 2. 體外循環(huán)心內(nèi)直

10、視手術(shù) 3. 低溫和控制性降壓 4. 嚴(yán)重高血壓和心肌梗死 5. 各類重癥休克 6. 呼吸心跳停止復(fù)蘇后等,.,測壓途徑,1.橈動(dòng)脈 為首選途徑，因穿刺和管理方便。 2.股動(dòng)脈 橈動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防污染 3.足背動(dòng)脈 4. 耾動(dòng)脈、腋動(dòng)脈很少使用,.,測壓方法及注意事項(xiàng),1.儀器和器材(略) 2.動(dòng)脈穿刺插管術(shù)(略) 3.Allen,s試驗(yàn),.,Allen,s試驗(yàn),正常15秒系血供不足 Allen,s試驗(yàn)報(bào)告估計(jì)來自尺動(dòng)脈的掌淺弓血流 7秒為Allen,s試驗(yàn)陽性，不宜選用撓動(dòng)脈穿刺插管,.,并發(fā)癥及防治,1.并發(fā)癥有血栓形成、栓塞、局部血腫形成動(dòng)脈瘤等 2.動(dòng)脈插管后血栓形成

11、與下列因素有關(guān)： （1）置管時(shí)間 （2）導(dǎo)管粗細(xì)和材料 （3）病情和用藥 （4）測壓部位 （5）其他,.,預(yù)防,（1）常規(guī)行Allen,s試驗(yàn) （2）注意無菌操作 （3）減少動(dòng)脈損傷 （4）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗 （5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時(shí)處理,.,中心靜脈穿刺插管和測壓,經(jīng)皮穿刺中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長導(dǎo)管插入至下腔靜脈，可以測量中心靜脈壓（CVP）。,.,中心靜脈壓由四種成分組成,1.右心室充盈壓 2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量 3.作用于靜脈外壁的壓力 4.靜脈毛細(xì)血管壓,.,中心靜脈臨床意義,中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，

12、更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。,.,影響中心靜脈壓的因素,病理因素 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。 低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。 神經(jīng)體液因素 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌

13、增多可使中心靜脈壓偏高。,.,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素 測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。 輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。 其他因素 零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。 插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。 IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O,.,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測,漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈, 通過右房、右室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈 在肺動(dòng)脈主干測

14、得的壓力稱為肺動(dòng)脈（PAP）在肺小動(dòng)脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動(dòng)脈嵌壓（PAWP或PCWP） 兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測很有必要。,.,適應(yīng)證,ARDS患者的診治 低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測 指導(dǎo)與評價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果 急性心肌梗死 區(qū)別心源性和非心源性肺水腫,.,并發(fā)癥與防治,心律失常 氣囊破例 肺動(dòng)脈出血和破例 其他并發(fā)癥 感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié),.,心排血量監(jiān)測,CO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。 CO是反映心臟排血功能的重要指標(biāo) 對評價(jià)病人心功能具有重要意義。,.,CO測量方法,溫度稀釋發(fā) 連續(xù)心排出

15、血量測定（CCO） 心阻抗血流圖 多普勒心排血量監(jiān)測,.,CO有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的正常值,CO 48L/min CI 2.84.2L/min m2 SV 50110ml/beat SI 3065ml/min m2,.,無創(chuàng)心排血量,生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB) 超聲多普勒法 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法,.,食道超聲多普勒法,HemoSonic TM100為食道超聲 通過測定紅細(xì)胞移動(dòng)的速度推算降主動(dòng)脈的血流 其M型探頭可直接測量降主動(dòng)脈直徑大小，從而提高了測量結(jié)果的準(zhǔn)確性 計(jì)算公式為：CO降主動(dòng)脈血流降主動(dòng)脈橫截面積70,.,食道超聲多

16、普勒法,主要用于心臟病人的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床治療。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負(fù)荷、后負(fù)荷等左心功能信息。 不足之處是經(jīng)食道導(dǎo)管定位較難，易受手術(shù)操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動(dòng)脈球囊反搏及主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄病人。,.,肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量監(jiān)測,肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負(fù)荷反映心功能。 左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈分支并將氣囊充氣使肺小動(dòng)脈暫時(shí)嵌閉，這時(shí)導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力 。 氣囊漂浮導(dǎo)管(Swan Ganz catheter)進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測

17、右側(cè)心腔和肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動(dòng)力學(xué)功能指標(biāo) 。,.,肺動(dòng)脈壓,波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。 數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為1525mmHg(200一333kPa)，舒張壓為512mmHg(0667-160kPa)。,.,肺毛細(xì)血管楔壓,正常值為512mmHg(0667160kPa) PAWP15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性。 通過容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察PAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài),.,心排血量（CO）監(jiān)測,CO常用于低血壓的分析：CO的測定有利于低張力狀態(tài)如體循環(huán)血管阻力(SVR)

18、低、低CO或兩者均低時(shí)的診斷。如CO降低，再測定心率(HR)有助于明確其原因是否與心率或心室實(shí)際功能有關(guān)。 測量方法：溫度稀釋法 。,.,漂浮導(dǎo)管技術(shù),.,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的目的,早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動(dòng)力學(xué)改變 鑒別某些心衰、休克病人的病因 指導(dǎo)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效 監(jiān)測血氧飽和度 進(jìn)行科研觀察,.,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的指征,復(fù)雜的心肌梗塞 休克 呼吸衰竭 心力衰竭 高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測和處理,.,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的壓力圖形,.,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),右房壓（RAP）： 正常右房平均壓力2-6mmHg 超過10mmHg 升高 深吸氣時(shí)可降至-

19、7 mmHg 深呼氣時(shí)可升至+8 mmHg 影響因素：血容量 靜脈血管張力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波,.,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),右室壓（RVP） 收縮壓：20-30mmHg 舒張壓：0-5mmHg 舒張末壓：2-6 mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常: 收縮壓30mmHg 舒張末壓10mmHg,.,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),肺動(dòng)脈壓（PAP） 收縮壓：2030mmHg 舒張末壓：812mmHg 平均壓：1020mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常:收縮壓30mmHg 舒張壓20mmHg,.,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得

20、的參數(shù),肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）： 反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力 在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下： 平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP 可用PAWP來估測LVEDP預(yù)測左心功能 正常值：平均壓 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,.,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),PAEDP與PAWP: 無肺疾患、心功不全時(shí) PAEDP=PCWP=LVEDP 心功能不全時(shí) LVEDPPAEDP 有相關(guān)性 PAWP 12mmHg為異常 18mmHg不宜擴(kuò)容 25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫 RAP與LVEDP相關(guān)性不好,.,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),心排血量（CO）

21、： 原理是通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時(shí)間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動(dòng)脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。肺動(dòng)脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過公式計(jì)算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部5秒內(nèi)快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min,中心靜脈,.,PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(pulse indicator continous cardiac output),PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法 基本原理： 心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積呈正比 主動(dòng)脈阻力不同，用冷稀釋動(dòng)脈心排血量均值作為參考校 正常數(shù)： 置入中心靜脈導(dǎo)管 置入帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管 將導(dǎo)管與PiCCO心輸出量模塊和壓