神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)課件模板-017(共66)

1、神經(jīng)精神疾病診斷學(xué) 課件模板-17,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,一、感覺(jué)異常（paresthesia） （一）腦血管病常在機(jī)體的某一部位出現(xiàn)感覺(jué)異常，如上肢、手部、面部等，常與運(yùn)動(dòng)障礙分布區(qū)相同。感覺(jué)異常為腦出血、血栓形成或TIA先兆，亦可提示腦血管疾病開(kāi)始出現(xiàn)恢復(fù)跡象，疾病后期常常出現(xiàn)麻木感或“摸亂”。 （二）癲癇限局性癲癇發(fā)作前的先兆，有不適感、蟻行感、震動(dòng)感或麻木感，隨之出現(xiàn)癲癇發(fā)作。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,多數(shù)有定位價(jià)值。 （三）肢端感覺(jué)異常癥（acroparesthesia）在四肢遠(yuǎn)端，主要在手部出現(xiàn)以麻木感為主的癥狀，呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)小時(shí)，發(fā)生于夜

2、間睡眠中，醒轉(zhuǎn)后癥狀減輕，晨起時(shí)消失。多見(jiàn)于女性。 （四）其他各種神經(jīng)疾患感覺(jué)異?？梢?jiàn)地各種神經(jīng)疾患，既無(wú)定位價(jià)值，又難于據(jù)此定性，臨床意義不大。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,二、自發(fā)痛（spontaneous pain） （一）頭痛（headche）頭痛是臨床上最常的癥狀之一，多由頭顱內(nèi)外的刺激因素引起，不同形式的不同部位的頭痛可為臨床診斷提供重要依據(jù)。 1.全頭痛 （1）腦腫瘤:20%40%的初發(fā)癥狀為頭痛，90%在病程中有頭痛。出現(xiàn)在病灶的遠(yuǎn)膈部位，呈牽張性疼痛，以腫瘤直接壓迫或牽張顱內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或靜脈竇多見(jiàn)。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,常為鈍痛。隨腫瘤發(fā)展

3、而呈持續(xù)性，疼痛加劇，跳痛，夜間突出，多伴嘔吐。中咳嗽、噴嚏、排便時(shí)加劇。 （2）緊張性頭痛:是慢性頭痛中最常見(jiàn)者。頭部壓迫感、沉重感、“緊箍感”，捏頭皮時(shí)有疼痛和頭皮緊張的感覺(jué)，可持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月。有的呈限局性，多在后枕部和顳部。由于頭部肌肉持續(xù)性收縮產(chǎn)生，多數(shù)因頭顱外傷、頸椎病、視覺(jué)疲勞、精神緊張引起。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,（3）低顱壓性頭痛:在腰穿或腰麻23小時(shí)后發(fā)生，呈牽引性疼痛，坐立時(shí)加劇，臥倒時(shí)減輕，壓迫頸脈竇時(shí)頭痛更重。限局性者出現(xiàn)在后枕部、頸部或額部。 （4）感染性頭痛:在感染的早期后頭痛多見(jiàn)，以后轉(zhuǎn)為全頭痛。呈鈍痛，有搏動(dòng)性，活動(dòng)時(shí)加重，下午或夜間

4、較重，清晨減輕，壓迫頸總動(dòng)脈使頭痛減輕，直立時(shí)加重。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,腦膜炎頭痛呈持續(xù)性、搏動(dòng)性劇烈跳痛，伴發(fā)燒和頸項(xiàng)強(qiáng)直。 （5）高血壓性頭痛:為昏痛或鈍痛，發(fā)生高血壓危象時(shí)頭痛加劇，多在清晨或午后出現(xiàn)，從事活動(dòng)后逐漸減輕或消失。全頭痛最為多見(jiàn)，偏側(cè)性或后頭、前額、眼窩、顳部限局性疼痛也常見(jiàn)，但不恒定。 2.偏側(cè)頭痛 （1）偏頭痛:頭痛發(fā)生前常有1030分鐘前驅(qū)癥狀，在頭痛對(duì)側(cè)視野中出現(xiàn)閃輝性暗點(diǎn)，全身不適或言語(yǔ)障礙、手指、口唇麻木等；此后在前額或頭頂部突然出現(xiàn)搏動(dòng)性劇痛，逐漸向眼窩部、頭頂部蔓延，眼球后部出現(xiàn)劇烈疼痛，伴惡心和嘔吐。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,

5、鑒別診斷：,23小時(shí)后癥狀減輕，可入睡，或出現(xiàn)興奮、欣快和空虛感。 （2）偏癱性偏頭痛:反復(fù)發(fā)作，時(shí)發(fā)時(shí)愈。偏頭痛發(fā)作后出現(xiàn)偏癱昏迷或眼球震顫。發(fā)作后完全恢復(fù)，不留后遺癥。系椎基底動(dòng)脈供血障礙。 （3）伴隨性偏頭痛:整個(gè)發(fā)作具有一定的規(guī)律性和連貫性。發(fā)作時(shí)道德出現(xiàn)視覺(jué)障礙，繼之出現(xiàn)感覺(jué)障礙，延及一側(cè)手或口周，伴有皮質(zhì)性感覺(jué)喪失，實(shí)體覺(jué)喪失、言語(yǔ)表達(dá)性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,歷時(shí)約3045分鐘，偏頭痛出現(xiàn)后視覺(jué)、感覺(jué)障礙均消失。疼痛由枕葉向頂葉、顳葉擴(kuò)散。系大腦皮質(zhì)的血管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，多見(jiàn)于缺血性發(fā)作或局灶性癲癇。 （4）Sluder氏顱面血管性疼痛:陣發(fā)性

6、疼痛，累及眼眶及其上、下區(qū)域，不超過(guò)中線，常固定在單側(cè)，伴Hrner氏征、結(jié)膜充血、流淚、單側(cè)流涕。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,每日或數(shù)日發(fā)作一次，36周緩解，多再發(fā)。 （5）眼病性頭痛:頭痛局限于眼眶、前額或顳部。青光眼:急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、結(jié)膜充血、角膜混蟲(chóng)、瞳孔散大、視力下降、眼壓增高；屈光不正:頭痛呈緊張性，因注視過(guò)久而加劇。系遠(yuǎn)視或散光造成眼過(guò)度疲勞，眼外肌、額、顳枕部肌肉持續(xù)性收縮所致；眼緊張性頭痛:長(zhǎng)時(shí)間閱讀、凝視等過(guò)度用眼，造成局部肌肉持續(xù)收縮所致，休息后自發(fā)緩解。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,（6）耳源性頭痛:疼痛以中耳、

7、乳突為核心，位于耳周或枕部，流膿時(shí)相對(duì)癥狀輕。伴乳突壓痛或中耳牽拉痛。 （7）口源性頭痛:顳頜性關(guān)節(jié)病在局部有疼痛，張口時(shí)軋軋作響，疼痛加劇，下頜關(guān)節(jié)偏向病側(cè)；牙源性頭痛起源于病牙部位，呈持續(xù)性的灼痛或跳痛，臣位及睡眠時(shí)加劇。 2.前頭痛 （1）簇集性頭痛（cluster headache）:于入睡后12小時(shí)突然發(fā)作，頭痛癥狀似密集而來(lái)、云涌而至、劇痛使患者痛醒。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,疼痛多始于眼窩部或眼周，向同側(cè)顳、頂、耳、鼻擴(kuò)散，呈燒灼樣、刀割樣或跳痛，站立后減輕，多伴有結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、顏面潮紅、多汗、頸動(dòng)脈怒張和患側(cè)面部皮溫升高，每次發(fā)作持續(xù)0.52小時(shí)，每日

8、一至數(shù)次，緩解后正常。 （2）副鼻竇炎:呈鈍痛或隱痛，位于前額部或副鼻竇區(qū)，晨起時(shí)較重，活動(dòng)后緩解，低頭常使癥狀加重。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,局部有壓痛，伴流膿涕和鼻塞。 （3）腦腫瘤:矢狀竇旁腫瘤、引起腦室閉塞的腫瘤、重體附近的腫瘤、蝶鞍部腫瘤等引起的頭痛多位于眼窩及前額部，咳嗽、噴嚏均使疼痛加劇。 3.后枕痛 （1）Barre氏癥狀群:枕部疼痛向眼球后部、前額或頸、肩部放散，體位變化、疲勞、興奮時(shí)加重，伴眩暈、耳鳴、視力下降、咽部異物感、燒灼感及聲音嘶啞，頸部運(yùn)動(dòng)受限，頸棘突壓痛，頸部椎旁肌肉緊張。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,頸后刺激交感神經(jīng)和各種疾病均

9、可引起。 （2）小腦幕下腫瘤:疼痛位于后枕部，為鈍痛，產(chǎn)生小腦幕疝時(shí)，出現(xiàn)劇烈全頭痛、后頸部明顯，伴頸部強(qiáng)直，頭偏向患側(cè)。 （3）蛛網(wǎng)膜下腔出血:發(fā)病早期，疼痛輕微，以后逐漸劇烈，煩躁不安。疼痛為腦血管病中最為劇烈者。出現(xiàn)在后枕部疼痛者多為小腦幕上動(dòng)脈瘤破裂所致。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,（4）腦出血:劇烈頭痛，血液積存在后顱窩出現(xiàn)后枕部疼痛。小腦出血常一側(cè)后枕部疼痛，伴有眩暈、嘔吐。為血液侵入蛛網(wǎng)膜下腔或腦水腫、小腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致。 （5）枕神經(jīng)痛:疼痛起于后枕部，向頂部、乳突部、外耳部放射，呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇，枕神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)感覺(jué)減退，枕外隆突下方，枕神經(jīng)穿出至

10、皮下處有壓痛點(diǎn)。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,常由于頸椎病、頸椎結(jié)核、頸脊髓腫瘤或硬脊膜炎引起。 （二）顏面痛（facies pain） 1.三叉神經(jīng)痛 （1）原發(fā)性三叉神經(jīng)痛:突發(fā)性、短暫性劇痛、呈撕裂性、通電樣、切割樣、針刺樣或拔牙樣。通常起源于三叉神經(jīng)某一支的分布區(qū)，然后向另二支擴(kuò)散，但不超過(guò)三叉神經(jīng)分布區(qū)。發(fā)作前多無(wú)先兆，可因洗面、刷牙、說(shuō)話、咀嚼、吞咽等動(dòng)作而誘發(fā)，常為避免疼痛而不敢做這些動(dòng)作。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,疼痛以上唇外側(cè)、頰部、鼻翼、口角及舌等處最為明顯。每人發(fā)作數(shù)秒或12分鐘即驟停，間歇期正常。病情呈緩慢進(jìn)展，病程越長(zhǎng)，發(fā)作越頻，疼痛越

11、重。 （2）癥狀性三叉神經(jīng)痛:痛呈持續(xù)性，常伴有角膜反射減弱或消失，三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)痛、溫、觸覺(jué)減退或嚼肌、顳肌、翼內(nèi)肌癱瘓，下頜偏向病側(cè)。常因三叉神經(jīng)干、根、半月節(jié)和腦干周?chē)耐鈧?、腫瘤、炎癥及變性等疾病引起。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,2.交感神經(jīng)痛:疼痛位于一側(cè)面部，分布于顳、額、眶、鼻、上下頜、頰及頸部，常向同側(cè)肩及上肢放散，呈燒灼痛、鈍痛或深痛，有誘發(fā)因素者常難以忍受。伴有顏面潮紅、結(jié)膜充血、流淚、流涕、面部多汗及顳部血管緊張。 3.舌咽神經(jīng)痛:發(fā)作性劇痛，性質(zhì)與三叉神經(jīng)疼痛相似，如刀割或什刺樣，每次數(shù)秒至數(shù)分鐘，吞咽、咳嗽、說(shuō)話可誘發(fā)。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷

12、,鑒別診斷：,疼痛位于一側(cè)舌根、咽喉、扁桃體或咽腔側(cè)后壁。原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛無(wú)陽(yáng)性體征；繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛常為持續(xù)性，伴有、顱神經(jīng)損害體征，多為顱底蛛網(wǎng)膜炎、鼻咽癌、扁桃體瘤、耳咽管腫瘤的并發(fā)癥。 （三）頸肩痛（cervicobrachialgia） 1.頸椎病 （1）頸神經(jīng)根型:側(cè)方突出物刺激或壓迫頸神經(jīng)根產(chǎn)生的疼痛，位于頸項(xiàng)、肩胛區(qū)、肩部或上臂，沿神經(jīng)節(jié)段放射至前臂或手指，呈燒灼樣、刀割樣、針刺樣或深部鉆痛。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,頸痛常在早晨重，伴上肢無(wú)力、沉重感或持物失落現(xiàn)象。受累脊神經(jīng)有壓痛，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。 （2）頸脊髓型:早期受累頸髓呈節(jié)段性根

13、神經(jīng)痛，同側(cè)脊髓半橫貫性損害。腹側(cè)正中受損時(shí)，早期即有位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)障礙，繼之肌張力增加，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，嚴(yán)重時(shí)行走無(wú)力，臥床不起，小便失禁，伴有各類癱瘓癥狀。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,（3）頸交感神經(jīng)型:枕部、頸后部疼痛，呈鈍痛或燒灼痛，伴頭痛、偏頭痛，上瞼松弛、瞳孔縮小，眼脹痛和流淚等。 2.臂叢神經(jīng)炎:起病急促，開(kāi)始于一側(cè)或兩側(cè)肩部，疼痛向頸部擴(kuò)展，伴上肢局部性肌無(wú)力、感覺(jué)減退及反射減弱，臂叢及其神經(jīng)干壓痛。 3.枕骨大孔區(qū)腫瘤:頸痛、頭痛和同側(cè)上肢痙攣性癱瘓并存，咳嗽時(shí)疼痛加劇。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,嚴(yán)重者四肢癱或截瘓。檢查可顱壓增高、

14、視乳頭水腫和腦膜刺激征陽(yáng)性。 4.頸部脊髓腫瘤:疼痛類似脊髓型頸椎病，根痛嚴(yán)重，進(jìn)展迅速。神經(jīng)根損害常為雙側(cè)，癥狀波動(dòng)性大。 5.頸椎結(jié)核:初起時(shí)頸痛和頸項(xiàng)僵硬，常以手協(xié)助支力撐頭顱，棘突有后突畸形，伴有結(jié)核病的全身癥狀。 6.自發(fā)性頸椎半脫位:以突然頸痛和頸項(xiàng)僵直為主要癥狀、嚴(yán)重者壓迫脊髓出現(xiàn)截癱。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,多數(shù)有局部外傷或炎癥病史。 （四）上肢痛（upper limb pain） 1.肩手綜合征:肩部疼痛，向上肢、手部放射、手指觸疼、腫脹、僵硬、顏色改變、肌肉萎縮、屈曲畸形、攣縮。為心肌梗塞、心絞痛、腦血管意外、創(chuàng)傷等病癥后的上肢反射性神經(jīng)血管疾病。 2.

15、頸肋綜合征:疼痛呈刺痛、鉆痛、灼痛或撕裂樣痛，輕重不一，由肩胛區(qū)向臂內(nèi)側(cè)和手掌尺側(cè)放射。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,早晨較輕，傍晚加劇。頭轉(zhuǎn)向患側(cè)、患肢受牽、直伸外展、負(fù)重及活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)疼痛或使疼痛加劇，上肢內(nèi)收屈肘及休息后疼痛減輕。手臂尺側(cè)感覺(jué)減退或感覺(jué)過(guò)敏伴上臂肌無(wú)力、手肌無(wú)力和腕下垂。常見(jiàn)病因?yàn)轭i肋或第七頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)、前角肌肥大增生、腋窩入口變異、肩帶下降及局部肌肉痙攣或攣縮壓迫所致。 3.肋鎖綜合癥:由于尺神經(jīng)或/和正中神經(jīng)受壓，在前臂尺側(cè)產(chǎn)生放射性疼痛。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,呈針刺樣或撕裂樣疼痛，壓肩時(shí)疼痛加重，聳肩時(shí)減輕。相應(yīng)區(qū)域內(nèi)感覺(jué)減退，屈

16、腕能力減弱，對(duì)指、靠指不能，嚴(yán)重者呈爪形手。前臂可因鎖骨下靜脈受壓而水腫。 4.喙突下胸小肌綜合征:臂叢和鎖骨下動(dòng)、靜脈在喙突下被小胸肌壓迫，出現(xiàn)尺、橈、正中神經(jīng)受壓征象和鎖骨下靜脈回流障礙。多于上肢外展過(guò)度時(shí)發(fā)生。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,5.摩擦性尺神經(jīng)炎:前臂及手的尺側(cè)呈放射性疼痛，相應(yīng)區(qū)域內(nèi)感覺(jué)減退、運(yùn)動(dòng)障礙。叩擊尺管部、前臂及手有麻痛感（Tinel征陽(yáng)性）。見(jiàn)于肱骨中下段骨折致肘內(nèi)翻者。 6.腕管綜合征:橈側(cè)三個(gè)半手指疼痛或麻痛，感覺(jué)過(guò)敏或減退，大小魚(yú)際肌萎縮，Tinel征陽(yáng)性，垂腕試驗(yàn)陽(yáng)性（兩肘屈曲90，肘置桌上，前臂與桌面垂直，自然垂腕，幾秒鐘內(nèi)立即感到手部劇痛

17、）。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,（五）髂痛（coxalgia）髂關(guān)節(jié)病變時(shí)，疼痛位于腹股溝區(qū)，或大腿內(nèi)側(cè)，步行后加重，多見(jiàn)于一過(guò)性滑膜炎，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及Legg-Perthes氏??；源于腰、骶神經(jīng)根部的病變，疼痛常感應(yīng)至臀部，或自臀部向大腿放射，腰部活動(dòng)時(shí)加劇。 （六）腰腿痛（lumbocrural pain） 1.原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛:初起時(shí)，腰骶部或臀部疼痛，癥狀典型時(shí)，疼痛沿股后向小腿后外側(cè)、足背外側(cè)和足底放射。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,為鈍痛、刺痛、錐痛或灼痛，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加劇。行走、彎腰常使疼痛加重，常以手持腰、身體前傾而減輕疼痛。坐骨神經(jīng)壓痛，直腿抬高試驗(yàn)、壓膝試驗(yàn)、足背屈試驗(yàn)、伸膝彎腰試驗(yàn)均陽(yáng)性。 2.椎間盤(pán)脫出:外傷后即出現(xiàn)腰骶部疼痛，彎腰、咳嗽、噴嚏使疼痛加劇；側(cè)突者以腰骶神經(jīng)根刺激癥狀或下肢麻痹癥狀為主；后突者呈脊髓半橫貫或橫貫性損傷，位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)障礙、截癱。,神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)：鑒別診斷,鑒別診斷：,正常腰弓消失，腰部脊柱向患側(cè)彎曲，骶棘肌痙攣，患外椎旁壓痛。許多椎間盤(pán)脫出患者外傷史不明顯，常致誤診，CT可證實(shí)。 3.腰骶部脊髓腫瘤:起病緩慢，先后出現(xiàn)雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛癥狀，以后神經(jīng)根受累逐漸增多并加重，有大小便失禁和椎管梗阻