人傷核損實(shí)務(wù)培訓(xùn)第一部分.ppt

1、人傷核損實(shí)務(wù)培訓(xùn)(第一部分 人傷案件目前存在的問(wèn)題),全國(guó)客戶(hù)服務(wù)中心 2008年6月,2020/9/13,2,第一部分 人傷案件目前存在的問(wèn)題,一、隊(duì)伍建設(shè) 二、前期介入意識(shí)薄弱 三、賠付費(fèi)用審核不嚴(yán) 四、單證收集不全 五、上訴案件處理,2020/9/13,3,一、隊(duì)伍建設(shè),2020/9/13,4,隊(duì)伍配備分析,1、二級(jí)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人傷核損員77人，占比23%； 2、三級(jí)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人傷核損員238人，占比69%； 3、四級(jí)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人傷核損員27人，占比8%；,2020/9/13,5,專(zhuān)業(yè)素質(zhì)分析（一）,人傷核損員342人，其中： 碩士4人； 本科116人； 大專(zhuān)（含在讀）189人； 中專(zhuān)及其他33

2、人。,2020/9/13,6,專(zhuān)業(yè)素質(zhì)分析（二）,人傷核損員342人，其中： 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)163人 ； 醫(yī)學(xué)相關(guān)94人； 法學(xué)6人； 其他專(zhuān)業(yè)79人,2020/9/13,7,專(zhuān)業(yè)素質(zhì)分析（三）,1、理賠工作年限： 1年以下理賠工作經(jīng)驗(yàn)的 141人、占比約41% 2、醫(yī)學(xué)臨床工作年限： 3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的172人、占比約50%； 13年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的74人、占比約22%； 1年以下臨床工作經(jīng)驗(yàn)的31人、占比約9%,2020/9/13,8,結(jié)構(gòu)分析,1、年齡結(jié)構(gòu)： 年齡最小者21歲，最高的72歲。其 中：50歲以上49人、占比約14%； 2、專(zhuān)職人員情況： 專(zhuān)職272人、占比80%。,2020

3、/9/13,9,回顧,1、年齡偏大 2、兼職比例過(guò)高 3、保險(xiǎn)理賠從業(yè)資歷較短 4、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高,2020/9/13,10,加強(qiáng)人傷核損隊(duì)伍建設(shè),1、督導(dǎo)機(jī)構(gòu)配置合格的人傷核損人員。 2、適當(dāng)調(diào)整招聘標(biāo)準(zhǔn) 專(zhuān)業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)為主； 學(xué)歷及經(jīng)驗(yàn)要求：本科學(xué)歷，從事骨、外、放射、法醫(yī)等科臨床工作一年以上，從事其它科室臨床工作二年以上；專(zhuān)科學(xué)歷，有3年以上臨床或司法鑒定工作經(jīng)驗(yàn)者。,2020/9/13,11,二、前期介入意識(shí)薄弱,人傷案件出險(xiǎn)后，大部分機(jī)構(gòu)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，未能及時(shí)對(duì)客戶(hù)進(jìn)行理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。再加上客戶(hù)對(duì)于人傷案件處理知識(shí)的缺乏，這就造成人傷案件調(diào)解過(guò)程中，客戶(hù)所承擔(dān)的費(fèi)用遠(yuǎn)

4、高出國(guó)家和合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)，從而造成客戶(hù)經(jīng)濟(jì)損失。,2020/9/13,12,前期介入薄弱分析（一）,客戶(hù)承擔(dān)了大量的額外費(fèi)用,以08年1-4月，我們選取了八家機(jī)構(gòu)的人傷核損數(shù)據(jù)：,1、案均金額1.5萬(wàn)元 2、案均核減金額5千元 3、核減率32%,2020/9/13,13,前期介入薄弱分析（二）,1、公司對(duì)前期介入的管理不到位。 2、人傷核損員前期介入意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致客戶(hù)額外損失，對(duì)我司滿(mǎn)意度下降，易引起理賠糾紛，從而導(dǎo)致訴訟案件增多，理賠成本增加。,2020/9/13,14,案例分析（一）,案情：客戶(hù)為我司VIP客戶(hù)，死者1子需撫養(yǎng)2年，父母各需撫養(yǎng)5年，共同撫養(yǎng)人數(shù)證明未提供。 VIP客戶(hù)

5、應(yīng)提前介入。本案撫養(yǎng)費(fèi)不合理。 最終本案按調(diào)解書(shū)通融賠付,7397*2年/2=7397 7397*5年*2=73970,2020/9/13,15,前期介入薄弱分析（三）,重大案件前期探視不力 1、未做醫(yī)療探視或探視不及時(shí) 2、缺少人傷調(diào)查報(bào)告或案件信息調(diào)查不完整,2020/9/13,16,案例分析（一）,案件經(jīng)過(guò)：標(biāo)的車(chē)與三者車(chē)相撞，標(biāo)的車(chē)主責(zé)，三者車(chē)次責(zé)。三者受傷。 病情診斷：左2-11肋骨骨折、骨盆骨折、脾破裂、肺裂傷、膈肌破裂、失血性休克 鑒定：六級(jí)傷殘,2020/9/13,17,案例分析（二）,分析：本案定殘點(diǎn)為骨盆骨折。傷殘?jiān)u定中骨盆部位6級(jí)傷殘的有： 4.6.6盆部損傷致：a. 雙

6、側(cè)輸卵管缺失或閉鎖；b. 子宮全切。 4.6.7會(huì)陰部損傷致雙側(cè)輸精管缺失或閉鎖。 4.6.8外陰、陰道損傷致陰道狹窄，功能障礙。,陸級(jí)傷殘,2020/9/13,18,案例分析（三）,1、分析：該案?jìng)麣堅(jiān)u定存在疑問(wèn)： 評(píng)殘依據(jù) 定殘時(shí)機(jī)（評(píng)殘時(shí)機(jī)把握） 2、現(xiàn)本案無(wú)法找到三者，不能重新鑒定。,2020/9/13,19,三、賠付費(fèi)用審核不嚴(yán),在核損過(guò)程中對(duì)于部分費(fèi)用的核定和計(jì)算 不夠精確，主要集中在殘疾賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等 方面。從而影響理賠的準(zhǔn)確性以及對(duì)客戶(hù)處 理事故的指導(dǎo)。,2020/9/13,20,費(fèi)用審核把握（一）,殘疾賠償金 殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力 程度或者傷殘等級(jí)，按照人均可支

7、配收入標(biāo) 準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。,2020/9/13,21,費(fèi)用審核把握（二）,核定要點(diǎn)： 1、勞動(dòng)能力喪失的賠償 2、傷殘復(fù)議 3、多處傷殘者處理,2020/9/13,22,費(fèi)用審核把握（三）,式中：C傷殘者的傷殘實(shí)際賠償額，元；Ct傷殘賠償總額，元；C1賠償責(zé)任系數(shù)，即賠償義務(wù)主體對(duì)造成事故負(fù)有責(zé)任的程度，Ih 傷殘等級(jí)最高處的傷殘賠償指數(shù)，即多等級(jí)傷殘者，最高傷殘等級(jí)的賠償比例，用百分比（%）表示；Ia 傷殘賠償附加指數(shù)，即增加一處傷殘所增加的賠償比例，用百分比表示,10%,5%,10%,2020/9/13,23,費(fèi)用審核把握（四）,撫養(yǎng)費(fèi) 被撫養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)撫養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能 力

8、程度，按照人均消費(fèi)性支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。年 賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度人均消費(fèi)性支 出額。,2020/9/13,24,費(fèi)用審核把握（五）,核定要點(diǎn)： 1、未成年人是指未滿(mǎn)十八周歲的自然人 2、成年近親屬被撫養(yǎng)的審核 3、近親屬范圍 三種特殊情況：繼子女 未出生的胎兒 養(yǎng)子女及養(yǎng)父母,2020/9/13,25,費(fèi)用審核把握（六）,核定要點(diǎn)： 4、法定撫養(yǎng)義務(wù)： （1）夫妻 （2）父母與子女。 （3）祖父母、外祖父母與孫子女、外孫子女 （4）兄、姐對(duì)未成年的弟、妹，必須以父母 已經(jīng)死亡或父母無(wú)力撫養(yǎng)作為條件；弟、妹對(duì)缺乏勞動(dòng)能力又缺乏生活來(lái)源的兄、姐，必須以受害人由兄、姐撫養(yǎng)長(zhǎng)大作為條件。,2020/9

9、/13,26,費(fèi)用審核把握（七）,核定要點(diǎn)： 6、以受害人遭受人身傷害的時(shí)間作為判斷受害人依法是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的時(shí)點(diǎn)。 7、以受害人定殘之日（或死亡之日）作為被撫養(yǎng)人年齡計(jì)算起點(diǎn)。 8、受害人無(wú)勞動(dòng)能力且無(wú)勞動(dòng)收入的，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)不予賠償。 9、傷殘和死亡案件撫養(yǎng)費(fèi)處理的區(qū)別。,2020/9/13,27,費(fèi)用審核把握（七）,核定要點(diǎn)： 10、傷殘案件撫養(yǎng)費(fèi)具體處理。必要時(shí)可申請(qǐng) 勞動(dòng)能力鑒定。 11、被撫養(yǎng)人有數(shù)人的且既有城鎮(zhèn)居民又有農(nóng) 村居民的，按各自的身份狀況分別適用城鎮(zhèn)和 農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)。（總和）,2020/9/13,28,費(fèi)用審核把握（八）,核定要點(diǎn)： 12、原則上不賠付配偶父母的生

10、活費(fèi)。 13、共同撫養(yǎng)人 14、被撫養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或農(nóng)村居民人均消費(fèi)性支出額。,2020/9/13,29,三者戶(hù)籍把握（一）,在有殘疾賠償金、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi) 的案件中，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)的適用 一直有較多爭(zhēng)議。這方面標(biāo)準(zhǔn)的核定高院曾 經(jīng)有一些處理的意見(jiàn)，供參考。,2020/9/13,30,三者戶(hù)籍把握（二）,農(nóng)村居民因交通事故傷亡適用城鎮(zhèn)居民賠償標(biāo)準(zhǔn)的把握 根據(jù)最高人民法院（2005）民一庭第25號(hào)“經(jīng)常居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民因交通事故傷亡如何計(jì)算賠償費(fèi)用的復(fù)函”規(guī)定，經(jīng)常居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民，因交通事故造成傷亡的賠償，主要以受害人的經(jīng)

11、常居住地和主要收入來(lái)源地來(lái)確定是否適用城鎮(zhèn)居民或者農(nóng)村居民的標(biāo)準(zhǔn)。,2020/9/13,31,三者戶(hù)籍把握（三）,農(nóng)村居民因交通事故傷亡適用城鎮(zhèn)居民賠償標(biāo)準(zhǔn)的把握 最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的意見(jiàn)也明確規(guī)定，“公民的經(jīng)常居住地是指公民離開(kāi)住所地至起訴時(shí)已連續(xù)居住一年以上的地方”因此，農(nóng)村居民在城鎮(zhèn)連續(xù)居住一年以上，且在城鎮(zhèn)有主要收入來(lái)源的，可適用城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)。,2020/9/13,32,案例分析（一）,案件經(jīng)過(guò)：標(biāo)的車(chē)撞騎摩托車(chē)的三者，造成三者駕駛員死亡。標(biāo)的車(chē)主責(zé)，三者駕駛員次責(zé)。 死者家庭情況：死者，35周歲；生育一女，13周歲；父母健在，生育一子一女，父母均為60周歲。上述諸人均為農(nóng)業(yè)

12、戶(hù)籍。 出險(xiǎn)地年消費(fèi)性支出為7265元/年,2020/9/13,33,案例分析（二）,本案的焦點(diǎn)是撫養(yǎng)費(fèi)金額的確認(rèn)。在初次定損中我司按法院判決定損為15萬(wàn)元。,被扶養(yǎng)人生活費(fèi)150615元,2020/9/13,34,案例分析（三）,本案所附證明。 解釋中規(guī)定：被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬 。 變通方式：在撫養(yǎng)費(fèi)中扣除其固定生活來(lái)源的金額。,張勝利每月工資600元整,夏石芳每月工資209元整,2020/9/13,35,案例分析（四）,本案判決另一疑點(diǎn)，在法院總結(jié)時(shí)，法院采納的撫養(yǎng)費(fèi)計(jì)算方式是前面提到的變通方式。 該案正常賠付撫養(yǎng)費(fèi)應(yīng)

13、為：7265*5*1/2+（7265-600*12）*20*1/2+（7265-209*12）*20*1/2=66382.5。最終成功核減84232.50元，客戶(hù)接受并未上訴。,再扣除張勝利、夏石芳每月領(lǐng)取的養(yǎng)老金,2020/9/13,36,案例分析（五）,結(jié)論： 1、 費(fèi)用審核方面：法院判決案件審核 2、 調(diào)查查勘方面：收入來(lái)源調(diào)查 3、 法院方面：詳細(xì)調(diào)查，并取證，法院上憑證據(jù)說(shuō)話。,2020/9/13,37,四、單證收集不全,較多人傷案件中，提供的單證不 夠齊全，關(guān)鍵單證表述事實(shí)不夠清晰 甚至缺乏。案件單證上傳混亂。,2020/9/13,38,單證收集要求,單證應(yīng)做到： 1、單證收集要完

14、整、齊全。查勘報(bào)告錄入要及時(shí)。 2、單證上傳掃描要標(biāo)準(zhǔn)、清晰、有序。具體可參考關(guān)于車(chē)險(xiǎn)理賠單證規(guī)范簡(jiǎn)化的通知（大地財(cái)保發(fā)2006366號(hào)）,2020/9/13,39,單證提供,2020/9/13,40,六、上訴案件處理,對(duì)于法院判決案件的處理反饋和反 應(yīng)均不夠及時(shí)，導(dǎo)致應(yīng)上訴的案件因 超過(guò)上訴期限而發(fā)生法律效力。,2020/9/13,41,上訴案件的處理（一）,目前通過(guò)訴訟方式解決的車(chē)險(xiǎn)人傷案件逐漸增加，一審判決主要分三類(lèi)情況： 1、我司非訴訟當(dāng)事人:法院直接判決客戶(hù)賠 償，核損人員應(yīng)盡早幫助審核判決內(nèi)容的合理 性，如需上訴應(yīng)提醒客戶(hù)及時(shí)上訴，同時(shí)對(duì)客 戶(hù)給予指導(dǎo)和幫助。,2020/9/13,

15、42,上訴案件的處理（二）,2、我司為訴訟當(dāng)事人：此類(lèi)案件在收到判 決書(shū)后應(yīng)立即組織相關(guān)人員研究判決內(nèi)容是 否合理，如有疑問(wèn)的應(yīng)及時(shí)征求總分公司核 損崗法律崗意見(jiàn)，在上訴期內(nèi)作出是否上訴 的決定。,2020/9/13,43,上訴案件的處理（三）,3、我司為訴訟當(dāng)事人：在法院主持下調(diào) 解，此類(lèi)案件參與調(diào)解人員應(yīng)加強(qiáng)核損權(quán)限 意識(shí)，超權(quán)限案件調(diào)解必須及時(shí)請(qǐng)示相關(guān)權(quán) 限人后方可同意。,法院判決案件應(yīng)快速、高效、優(yōu)先處理,2020/9/13,44,案例分析（一）,案件經(jīng)過(guò)：三者車(chē)與標(biāo)的車(chē)相撞，標(biāo)的車(chē) 次責(zé)，三者車(chē)主責(zé)。三者受傷。 病情診斷：三者植物狀態(tài) 鑒定：一級(jí)傷殘，完全性護(hù)理依賴(lài),2020/9/1

16、3,45,案例分析（二）,三者，男，農(nóng)業(yè)戶(hù)籍，54歲。法院判決終身2人護(hù)理20年295680元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)73000元，此二項(xiàng)費(fèi)用顯屬過(guò)高且不合理。 終身護(hù)理費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn),2020/9/13,46,案例分析（三）,案件經(jīng)過(guò)：標(biāo)的車(chē)撞摩托車(chē)，標(biāo)的車(chē)和三 者車(chē)同等責(zé)任。三者受傷。 病情診斷：見(jiàn)鑒定書(shū)。 鑒定：三級(jí)傷殘合并六級(jí)、十級(jí)傷殘,2020/9/13,47,案例分析（五）,三級(jí)傷殘,2020/9/13,48,案例分析（六）,六級(jí)傷殘 十級(jí)傷殘,2020/9/13,49,案例分析（七）,鑒定對(duì)象陳X續(xù)醫(yī)費(fèi)共貳萬(wàn)伍仟余元,2020/9/13,50,案例分析（八）,本案三者三級(jí)、六級(jí)、十級(jí)傷殘，鑒定續(xù)醫(yī)費(fèi)共25048+8000元。我司分公司法律崗參與調(diào)解。 調(diào)解結(jié)果中：醫(yī)藥費(fèi)憑據(jù)，續(xù)醫(yī)費(fèi)13萬(wàn)，殘疾金3585*