早期大腸癌的治療決策PPT演示幻燈片

1、1,早期大腸癌的治療決策 （內(nèi)鏡 or 外科？）,四川省人民醫(yī)院 劉曉崗 TEL2,定義：病變局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)腸直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 治療方法：內(nèi)鏡下切除（EMR/ESD）、外科根治手術(shù),早期大腸癌,3,內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步使內(nèi)鏡下切除絕大多數(shù)腸道息肉和部分早期大腸癌成為可能，內(nèi)科醫(yī)生也有了動(dòng)手機(jī)會(huì)，于是。,4,橫結(jié)腸早期癌切除(EMR),5,直腸巨大粘膜內(nèi)癌切除（ EPMR）,6,直腸黏膜內(nèi)癌切除（ESD）,7,一切了之 = 萬事大吉？,8,病理檢查要求： 切除標(biāo)本組織要進(jìn)行2mm間隔的連續(xù)切片檢查 需描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學(xué)類型、

2、浸潤深度及切緣、是否有淋巴管和血管受累等,非也，后續(xù)工作更重要,9,內(nèi)鏡手術(shù)耗時(shí)3小時(shí)，創(chuàng)面完美，術(shù)后1周無并發(fā)癥 但病理證實(shí)已浸潤至黏膜下層，可能需追加外科手術(shù),麻煩來了。,還要二次手術(shù)？ 病人家屬不爽,關(guān)鍵詞： 浸潤深度,10,早期大腸癌內(nèi)鏡治療指南回顧,國內(nèi)內(nèi)鏡治療指征： 浸潤深度局限于粘膜層的粘膜內(nèi)癌 浸潤深度局限于粘膜下淺層（sm1）的粘膜下層癌 -中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見中華消化雜志 2012 32（2） 注意：粘膜下層癌發(fā)生淋巴管轉(zhuǎn)移概率為3.2%，為相對(duì)適應(yīng)癥,11,既往日本對(duì)sm癌的病理分類,sm1（浸潤深度達(dá)sm層的上1/3） sm2（浸潤深度達(dá)sm層

3、的中1/3） sm3（浸潤深度達(dá)sm層的下1/3）,12,問題1： 行黏膜下注射后切除的標(biāo)本不同于外科手術(shù)標(biāo)本，能否保留完整的黏膜下層，其三分法是否可靠 問題2： 如何在術(shù)前確定黏膜下浸潤深度？ 問題3： SM1-3的癌內(nèi)鏡下治療后隨訪復(fù)發(fā)情況？,問題來了。,13,研究證實(shí)：黏膜下浸潤深度大于1000um者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加,0 X 500,500 X 1,000,1,000 X 1,500,1,500 X 2,000,2,000 X 2,500,2,500 X 3,000,3,000 X 3,500,3,500 X,10,7,11,7,10,4,9,30,0,0,1 (9.1),1 (14.3)

4、,1 (10.0),0,2 (22.2),2 (6.7),65,58,52,82,84,71,72,240,0,0,6 (11.5),10 (12.2),13 (15.5),8 (11.3),5 (6.9),35 (14.6),（Kitajima K, et al. J Gastroenterol 2004;39:534）,14,1000m,1000m,SM-slight 癌,SM-massive 癌,1789m,334m,3150m,SM癌垂直浸潤深度,第三圖黏膜基板已破壞，故從表面測量到最深處,15,黏膜內(nèi)癌 黏膜下癌根據(jù)浸潤深度不同分為：輕度浸潤（slight，1000um), 后者需外

5、科手術(shù)+淋巴結(jié)清掃。 術(shù)前判斷病變浸潤深度非常重要 術(shù)后病理檢查意義僅僅在于證實(shí)術(shù)前判斷，發(fā)現(xiàn)小部分有轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)者追加外科手術(shù)，如血管和淋巴管侵犯，低分化癌等。,大腸癌治療指南 （2010），日本大腸癌研究會(huì)(JSCCR),近期日本早期大腸癌內(nèi)鏡下切除指征,16,如何術(shù)前判斷早期大腸癌浸潤深度,內(nèi)鏡下出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮浸潤深度達(dá)sm-massive 飽滿感、觸血、中央凹陷、伸展不良、皺襞集中、周圍隆起 pit-pattern：Vn EUS：第三層中斷 Capillary pattern: IIIB,17,早期大腸癌浸潤深度達(dá)sm-massive的內(nèi)鏡表現(xiàn),飽滿感,觸血,凹陷,18,Pit p

6、attern（kudo）指示浸潤深度達(dá)sm-massive的表現(xiàn) 缺點(diǎn)：分型復(fù)雜，依賴內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn),輕度不整,高度不整,無結(jié)構(gòu),開口出現(xiàn)紊亂,V1型,Vn型,Yes,No,19,EUS指示浸潤深度達(dá)sm-massive的圖像 缺點(diǎn)：操作水平要求高，圖像解讀有差異,M癌：累及1-2層 SM-slight癌：累及第三層上緣，變薄 SM-massive癌：第3層明顯變薄或斷裂,SM-massive癌,20,NBI下血管分型（SANO） （優(yōu)點(diǎn)：最方便，容易記憶）,21,NBI下血管分型（SANO，2006）,22,SANO分型對(duì)3例大腸癌的治療決策影響,23,Case A： 陳XX，男，74，直腸距肛門

7、8cm病變,Case B: 王XX，男，75，乙狀結(jié)腸距肛門17cm病變,Case C: 劉XX，女，62，直腸距肛門13cm病變,內(nèi)鏡圖片,24,CP：A,CP：B,CP：B,決策： 內(nèi)鏡下切除,決策： 建議外科手術(shù),決策： 盡快外科手術(shù),NBI及放大圖片,Case A,Case C,Case B,25,手術(shù)方式及活檢、手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果,26,內(nèi)鏡活檢病理、NBI與完整標(biāo)本病理比較,關(guān)鍵點(diǎn)：Case B 選擇內(nèi)鏡切除還是外科手術(shù)？既往我們選擇內(nèi)鏡切除，根據(jù)病理決定是否追加手術(shù)。NBI可以輔助治療決策，其診斷結(jié)果更符合完整標(biāo)本病理，起到“光學(xué)活檢”的作用，避免不必要的內(nèi)鏡治療，減少糾紛,27,

8、NBI診斷大腸癌及浸潤深度的理論基礎(chǔ),血管生成對(duì)處于增生狀態(tài)的癌前病變向惡性轉(zhuǎn)變非常重要 NBI的窄帶光（415nm）可有效強(qiáng)調(diào)病變表面毛細(xì)血管數(shù)量、直徑及形態(tài) 當(dāng)血管增粗、扭曲時(shí)，要考慮癌的存在 當(dāng)病變浸潤至黏膜下時(shí)，由于免疫反應(yīng)的作用，表層血管反而消失 SANO 于2006年提出放大內(nèi)鏡觀察的大腸微血管結(jié)構(gòu)分型：CP I、II、III 黏膜毛細(xì)血管對(duì)區(qū)分瘤性和非瘤性病變的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性為95.3%、96.4%和92.3%,NBI診斷早癌關(guān)鍵詞：有/無血管，規(guī)則/不規(guī)則，無血管區(qū)域,28,血管直徑均勻，小于10um，排列規(guī)則，蜂巢樣,29,血管密度增加，直徑加大,30,血管密度不

9、均勻，出現(xiàn)血管消失，同時(shí)腺管也消失，意味著免疫反應(yīng)的發(fā)生,31,心得,基于NBI的血管分型（CP :III A III B)比術(shù)后才能得知的sm1更具可操作性，方便臨床決策 根據(jù)病變大體形態(tài)、血管分型、腺管開口（kudo）、內(nèi)鏡超聲可大體了解病變浸潤深度，指導(dǎo)臨床決策 血管分型（SANO）較腺管開口（KUDO）更易掌握 SANO分型診斷早癌，區(qū)分黏膜下癌關(guān)鍵詞：有/無血管，規(guī)則/不規(guī)則，無血管區(qū)域 病變大小與病變性質(zhì)無關(guān)，腺瘤癌變可能出現(xiàn)于很小的區(qū)域，標(biāo)本必須注明懷疑癌變的位置，方便病理醫(yī)師有的放矢檢查,32,一項(xiàng)大樣本（758），多中心 （6），隨訪時(shí)間長（7年）的研究 研究方法： 1. 5

10、49例結(jié)腸粘膜下癌，209例直腸粘膜下癌，合計(jì)758例，中位隨訪時(shí)間60.5月 首次治療均完整切除病變，無脈管浸潤，排除家族性息肉病和炎性腸病及術(shù)后隨訪不到1年者。治療方法：EMR、ESD 2.定義：淋巴轉(zhuǎn)移低危：中-高分化，深度1000um 2.分組：單獨(dú)內(nèi)鏡下手術(shù)低危（A）：中-高分化，深度1000um 單獨(dú)內(nèi)鏡下手術(shù)高危（B）: 內(nèi)鏡+外科或單獨(dú)外科手術(shù)高危： （C） 3.觀察指標(biāo)：復(fù)發(fā)率、五年生存率,Long-term Outcomes After Resection for Submucosal Invasive Colorectal Cancers,HIROAKI IKEMATSU

11、 GASTROENTEROLOGY 2013;144（3）:551559,問題3： SM1-3的癌內(nèi)鏡下治療后隨訪復(fù)發(fā)情況？,33,分組,單獨(dú)內(nèi)鏡下手術(shù)低危Group A：120 colon( 104 ) rectum(16) 單獨(dú)內(nèi)鏡下手術(shù)高危Group B：106 colon( 69 ) rectum(37) 內(nèi)鏡+外科或單獨(dú)外科手術(shù)高危Group C：532 colon( 376) rectum(156) 29 例低危但追加外科手術(shù)者不納入隨訪觀察,三組隨訪時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,34,隨訪結(jié)果,35,五年無病生存率和總體生存率比較,Group A:無差異,36,Group B: 無病生存率差

12、異明顯（96.5% vs 77.7%），總體生存率無差異,五年無病生存率和總體生存率比較,37,五年無病生存率和總體生存率比較,Group C: 無差異,38,對(duì)group B中病例進(jìn)行COX 回歸分析，提示腫瘤位置是唯一影響因素,39,結(jié)果,對(duì)于粘膜下癌，盡管總體生存率無差異，結(jié)腸、直腸不同部位病變復(fù)發(fā)率存在差異 group A：0% versus 6.3% (P .05) group B：1.4% versus 16.2% (P .01) group C：1.9% versus 4.5% (P .09) 腫瘤位置與復(fù)發(fā)唯一相關(guān) 注： Group B 指 高危（浸潤1000um），僅行內(nèi)鏡下手術(shù)者,40,研究結(jié)論,在只接受內(nèi)鏡下治療的高危結(jié)直腸粘膜下癌中, 直腸病變術(shù)后局部復(fù)發(fā)率顯著高于結(jié)腸病變患者 按現(xiàn)有指南（日本）：低?；颊呓邮軆?nèi)鏡治療即可，高危患者建議追加手術(shù) 該研究證實(shí)了指南可靠性，同時(shí)指出不同部位病變復(fù)發(fā)率存在差異,41,總結(jié),內(nèi)鏡下判斷病變浸潤深度除大體形態(tài)外，