（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）PICC講座——上肢及胸腔靜脈解剖.ppt

1、上肢及胸腔靜脈解剖 PICC導(dǎo)管的解剖基礎(chǔ),1,靜 脈,定義： 導(dǎo)血回心，起始于毛細(xì)血管，末端止于心房。 特點(diǎn)： 管腔大而不規(guī)則， 管壁薄，內(nèi)、中、外膜， 深靜脈與同名動(dòng)脈伴行， 淺靜脈有單獨(dú)的名稱及行徑，皮下,2,靜 脈,特點(diǎn)： 管徑較相應(yīng)動(dòng)脈大，屬支繁雜； 血流緩慢，壓力低，占總血容量80%； 由淺、深靜脈及之間的交通靜脈構(gòu)成； 淺靜脈網(wǎng)，深靜脈叢，交通靜脈，靜脈瓣； 維持血液由淺至深，由遠(yuǎn)心向近心單向流動(dòng),3,4,靜脈微觀解剖 外膜,最外的一層 彈性纖維及疏松組織 支持和保護(hù)作用 包含血管，提供靜脈自身營(yíng)養(yǎng),5,靜脈微觀解剖 外膜,脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率；外膜硬化

2、時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難。 止血帶的應(yīng)用 不可扎得過(guò)緊，并及早松開(kāi)止血帶 也可用血壓袖帶作止血帶 彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶,6,靜脈的中層 較厚，是靜脈的主要組成部分 穿刺后中層疤痕愈合（多次穿刺狹窄）,靜脈微觀解剖 中膜,7,靜脈微觀解剖 中膜,致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng) 維持靜脈壁的張力 有收縮與舒張的功能 穿刺時(shí)感覺(jué)疼痛,8,靜脈微觀解剖 中膜,外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致痙攣 熱敷舒張血流流速 止血帶結(jié)扎過(guò)長(zhǎng)過(guò)度膨脹攣縮 扎止血帶進(jìn)間應(yīng)2分鐘,9,靜脈微觀解剖 中膜,穿過(guò)這一層就能看到回血 可能出現(xiàn)送管困難 見(jiàn)回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針

3、0.2cm,10,靜脈解剖 內(nèi)膜,最里層,平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成 光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過(guò) 分泌肝素及前列腺素抗凝作用,11,靜脈微觀解剖 靜脈瓣,由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu) 成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處 頭頸部靜脈沒(méi)有靜脈瓣,12,上肢靜脈及腔靜脈血管直徑與長(zhǎng)度,13,不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈 195 ml/min 肘部及上臂靜脈 100300 ml/min 鎖骨下靜脈1-1.5 L/min 上腔靜脈 2-2.5 L/min,14,上肢靜脈解剖PICC,淺靜脈 （1）頭靜脈：位于肱二頭肌前外側(cè)，匯入腋靜脈； （2）貴要靜脈：手

4、臂內(nèi)側(cè)，延續(xù)為腋靜脈。 深靜脈 （1）肱靜脈：由橈靜脈和尺靜脈匯合而成，與肱動(dòng)脈伴行； （2）腋靜脈：頭靜脈、貴要靜脈及肱靜脈匯合而成。,15,橈靜脈 尺靜脈,肱靜脈,肱靜脈,腋靜脈,手背靜脈網(wǎng),貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈,16,17/55,18/22,19,起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)，在前臂后內(nèi)側(cè)上行，在肘部遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)向前面。在肱二頭肌和旋前圓肌之間的淺層上行。于臂中部穿過(guò)深筋膜，沿肱動(dòng)脈內(nèi)測(cè)上行至大圓肌下緣，匯入腋靜脈。,貴要靜脈,20,21/22,22/22,23,PICC首選肘上貴要靜脈 （1）口徑大，瓣膜少，分支少，血流大； （2）活動(dòng)度小，減少機(jī)械性靜脈炎； （3）減輕病人的帶管不適。,24

5、,起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂橈側(cè)、肘部前面、肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角肌胸大肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。,頭靜脈,25,26/22,PICC不選擇頭靜脈 （1）頭靜脈在此區(qū)域走行彎曲，易導(dǎo)致PICC導(dǎo)管尖誤入靜脈分支； （2）頭靜脈的變異多，部分會(huì)隨回流方向口徑變小； （3）頭靜脈在上臂有狹窄可能。,27,肘正中靜脈,肘正中靜脈在肘窩下起自頭靜脈，斜向內(nèi)上方注入貴要靜脈。 部分人可有前臂正中靜脈常分二支，分別注入貴要靜脈和頭靜脈。,28,胸部靜脈解剖,鎖骨下靜脈：于第1肋外側(cè)緣延續(xù)腋靜脈，由鎖骨外下方走向內(nèi)上方。 頭臂靜脈（無(wú)名靜脈）：由鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈匯合而成

6、。,29,30,胸部靜脈解剖上腔靜脈,1.由雙側(cè)頭臂靜脈匯合而成，通常起始于第1肋間。 2.在第3、4肋間水平匯入右心房。 3.大約8cm長(zhǎng)，根據(jù)中心靜脈置管管尖，可分為上下兩段，各4cm。,31,32,右心房解剖,右心耳：位于右心房右上側(cè)位的小突起，構(gòu)成心臟右上界，用于起搏器植入電極定位。 右心房：接受上腔靜脈、下腔靜脈及冠狀竇靜脈血回流，構(gòu)成心臟右下界。,33,其他重要靜脈解剖,1.奇靜脈： 接受肋間靜脈、半奇靜脈血流，匯入上腔靜脈 2.胸廓外靜脈/乳內(nèi)靜脈/心包膈靜脈 3.胸腺靜脈/甲狀腺靜脈 4.頸內(nèi)、頸外靜脈 5.雙側(cè)上腔靜脈 0.5% 6.冠狀靜脈竇,34,35,PICC管尖定位w

7、hy？,1.確定中心位置 2.上腔靜脈下段（4cmlanding zone） *更高的血流量 奇靜脈血流 *平行于血管壁 *減少血栓形成和感染并發(fā)癥,36,定位方法,體表定位/測(cè)量 透視 胸片 費(fèi)用低/ 射線劑量少/ 方便/ 準(zhǔn)確,37,胸片評(píng)價(jià),患者姓名 檢查時(shí)間 攝片質(zhì)量：曝光度、運(yùn)動(dòng)偽影，肺影 解剖結(jié)構(gòu) 縱膈右側(cè)邊界，上腔靜脈 右肺動(dòng)靜脈，右心耳，右心房,38,下腔靜脈和右心耳結(jié)合部大約高于腔房結(jié)合部2cm 下腔靜脈4cm“錨定區(qū)”位于下腔-右心耳上下2cm,管尖中心位置,39,40,扭曲擴(kuò)張的主動(dòng)脈會(huì)干擾辨識(shí) 左側(cè)縱膈的邊界（從上到下） 左頭臂靜脈 主動(dòng)脈弓 右肺動(dòng)靜脈 左心耳 左心室

8、 常見(jiàn)畸形左上腔靜脈,41,42,43,44,胸片定位法,間接法（欠精確） 骨骼結(jié)構(gòu) 1.肋骨/肋間隙 第三、四肋間 2.胸椎 第五、六胸椎 3. 鎖骨 鎖骨下界,45,氣道定位法,氣管分叉 以下5cm 右支氣管角 以下3cm,46,直接血管定位法,上腔靜脈 右心耳 上腔-右心耳連接部 1.下界：下方2cm （腔房連接部） 2.上界：以上2cm,47,PICC置管關(guān)鍵點(diǎn),誤入動(dòng)脈 1. 少見(jiàn) 2. PICC導(dǎo)管走行位于鎖骨上方 3. 右側(cè)PICC越過(guò)中線，偏至中線左方 4. 左側(cè)PICC未越過(guò)中線，而且未向下走 行入右心房。,48,PICC置管關(guān)鍵點(diǎn),管尖走行角度大, 代表未進(jìn)入中心靜脈 放置PICC前，復(fù)習(xí)近期胸片 放置PICC后，何時(shí)需要再次復(fù)查胸片： 1.管尖位于奇靜脈上方，需要進(jìn)一步推送 2. 推送超