胃部手術(shù)PPT參考幻燈片

1、胃癌根治術(shù)手術(shù)配合,手術(shù)室 張海嬌,1,2020/9/5,胃的毗鄰,與肝、膈、脾、胰、橫結(jié)腸、左腎、 左腎上腺毗鄰,2,2020/9/5,胃解剖,胃位于膈下，腹腔上部，呈囊袋狀，約有1500ml的容量。胃大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于右季肋區(qū)。 胃分為前后兩個壁，和上面的胃小彎下面的胃大彎。 上接食管下接十二指腸。,3,2020/9/5,胃解剖,胃的入口位于食管相連，被食管下端的環(huán)狀平滑?。ㄙS門括約?。┉h(huán)繞；當(dāng)賁門括約肌收縮時即關(guān)閉食管與胃之間的通道。 胃分為四個區(qū)域：賁門、胃底、胃體和幽門部。 幽門是胃的出口，幽門部的環(huán)狀平滑肌形成幽門括約肌，其收縮時即關(guān)閉胃與小腸間的通道。,4,2020/

2、9/5,胃的韌帶,胃結(jié)腸韌帶：由胃大彎連至橫結(jié)腸 肝胃韌帶：從膈、肝靜脈韌帶裂連于 胃脾韌帶：由胃大彎左側(cè)部連于脾門，內(nèi)有胃短血管、胃網(wǎng)膜血管 胃胰韌帶 ：胃幽門竇后壁至胰頭、頸及頸與體的移行部的腹膜皺襞 胃膈韌帶：由胃底后面連至膈下,5,2020/9/5,胃的韌帶,胃膈韌帶,胃脾韌帶,肝胃韌帶,胃胰韌帶,胃結(jié)腸韌帶,6,2020/9/5,胃周圍血管分布,7,2020/9/5,胃血管前面觀,胃左動脈,胃右動脈,胃網(wǎng)膜左動脈,胃網(wǎng)膜右動脈,脾動脈,腹腔干,肝總動脈,8,2020/9/5,胃的動脈,胃左動脈 胃右動脈 胃網(wǎng)膜左動脈 胃網(wǎng)膜右動脈 胃后動脈 胃短動脈,9,2020/9/5,胃左靜脈,

3、胃右靜脈,胃網(wǎng)膜左靜脈,胃網(wǎng)膜右靜脈,胃短靜脈,胃后靜脈,10,2020/9/5,胃周圍血管分布,11,2020/9/5,胃的淋巴,胃左、右淋巴結(jié) 胃網(wǎng)膜左右淋巴結(jié) 賁門淋巴結(jié) 幽門上、下淋巴結(jié) 脾淋巴結(jié) 其它途徑,12,2020/9/5,胃癌的淋巴結(jié)分組NO.1賁門右淋巴結(jié)。NO.2賁門左淋巴結(jié)。NO.3胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5幽門上淋巴結(jié)。NO.6幽門下淋巴結(jié)。 以上為第一站 NO.7胃左動脈淋巴結(jié)。NO.8a肝總動脈前淋巴結(jié)。NO.8p肝總動脈后淋巴結(jié)。NO.9腹腔干淋巴結(jié)。 以上為第二站 NO.10

4、脾門淋巴結(jié)。NO.11p脾動脈近端淋巴結(jié)。NO.11d脾動脈遠端淋巴結(jié)。NO.12a肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié)。NO.12b肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)NO.13胰頭后淋巴結(jié)。 以上為第三站,NO.17胰頭前淋巴結(jié)。NO.18胰腺下緣淋巴結(jié)。NO.19膈下淋巴結(jié)。NO.20膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。NO.110下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111膈上淋巴結(jié)。NO.112中縱膈后淋巴結(jié)。 以上為第五站,NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a腸系膜上動脈淋巴結(jié)。NO.15結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1主動脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜

5、脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。 以上為第四站,胃周圍淋巴結(jié)分布,13,2020/9/5,胃周圍淋巴結(jié)分布,14,2020/9/5,胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。 胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。 特點：三高（發(fā)病率高3070/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高50%、死亡率高30/10萬）；三低（早診率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）,胃癌,15,2020/9/5,環(huán)境

6、因素 VS 遺傳因素 內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A) 外在因素：生活飲食習(xí)慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。,胃癌病因,16,2020/9/5,胃鏡檢查+病理活檢 超聲內(nèi)鏡檢查 X 線鋇餐檢查 B超或C T 檢查 腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,胃癌的檢查與診斷,17,2020/9/5,胃癌手術(shù)概念及要求,胃癌根治手術(shù)的概念包括三個方面： 在確保切緣和殘胃無癌殘留的前提下對胃進行部分或全切除 徹底清除可能被腫瘤累及的胃周相關(guān)區(qū)域性淋巴結(jié) 徹底切除可能已被腫瘤侵及的鄰

7、近組織或器官 要求 保證手術(shù)具有足夠的切除范圍 清除的淋巴結(jié)區(qū)域等于或超過其轉(zhuǎn)移的區(qū)域,18,2020/9/5,根治性手術(shù)： 胃大面積切除+淋巴結(jié)清掃 姑息性手術(shù)： 姑息性切除術(shù) 短路手術(shù) 根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù),胃癌手術(shù)方式,19,2020/9/5,胃大部切除的手術(shù)方式很多，但基本可分為二大類 1：畢羅(Billroth)氏式 是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合 2畢羅（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合,胃癌手術(shù)方式,20,2020/9/5,胃癌手術(shù)方式胃腸道重建

8、術(shù)式：,胃腸道重建方式分二類： 1.Billroth式：1881年。 胃殘端直接與十二指腸吻合。 2.Billroth式：1885年。胃殘端與空腸吻合。,21,2020/9/5,各種術(shù)式的評價,1Billroth式： 優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。 缺點：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時，操作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。 適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。,22,2020/9/5,胃畢1式手術(shù)示意圖,23,2020/9/5,Billroth式： 優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。食物不再

9、通過十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。 缺點：操作較畢式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。 適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。,各種術(shù)式的評價,24,2020/9/5,胃畢2式手術(shù)示意圖,25,2020/9/5,畢一式與畢二式比較,畢一式胃大部切除后，遠端胃與十二指腸吻合，更符合生理，但是十二指腸比較固定，如果胃切除過多可能導(dǎo)致吻合口張力大，易發(fā)生吻合口漏。 畢二式胃大部切除后，胃與空腸吻合，空腸游離，不影響吻合口張力，但是十二指腸液可能通過吻合口返流入胃，造成返流性胃炎。 一般做畢二式吻合同時做Roux-en-y吻

10、合,26,2020/9/5,一、適應(yīng)癥：胃竇部癌 胃體遠端癌 二、麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉 三、手術(shù)體位：仰臥位 四、手術(shù)切口：上腹部正中切口 五、特殊用物：直線型切割器、 消化道管形吻合器,必要時備荷包線荷包鉗。,胃大部切除適應(yīng)癥及手術(shù)配合,27,2020/9/5,胃腸閉合器介紹,28,2020/9/5,胃腸吻合器介紹,29,2020/9/5,胃腸側(cè)側(cè)吻合器,30,2020/9/5,1、上腹正中切口 2、探查腹腔 3、分離大網(wǎng)膜,遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接管 遞水術(shù)者濕手，給自動拉鉤或S鉤暴露手術(shù)野 遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎,常見畢式手術(shù)步驟與配合,31,2

11、020/9/5,手術(shù)步驟,32,2020/9/5,4、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管 5、分離清除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織 6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露腹腔動脈,遞直角鉗分離，中彎鉗鉗夾，組織剪斷，4號線結(jié)扎或614圓針4號線縫扎 遞中彎鉗、直角鉗分離鉗夾，薄剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎 遞中彎鉗游離、鉗夾，梅氏剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎,常見畢式手術(shù)步驟與配合,33,2020/9/5,手術(shù)步驟,34,2020/9/5,7、游離切斷十二指腸 8、封閉遠端十二指腸斷端,遞長鑷、組織剪分離，中彎鉗鉗夾，剪斷，4號線結(jié)扎；遞兩把腸鉗鉗夾腸管，手術(shù)刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端腸管斷端，近端用雙層紗布包裹。 6

12、14圓針1號絲線縫合或用殘端閉合器閉合,手術(shù)步驟,35,2020/9/5,9、切斷結(jié)扎胃左動脈、靜脈，保留胃右動脈 10、在賁門下4處離斷胃近端,遞中彎鉗、梅氏剪，帶4號線結(jié)扎 遞殘端閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞腸鉗鉗夾胃大彎側(cè),常見畢式手術(shù)步驟與配合,36,2020/9/5,手術(shù)步驟,37,2020/9/5,11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處松開腸鉗，放入吻合器身,遞組織鉗牽開，遞吻合器身,常見畢式手術(shù)步驟與配合,38,2020/9/5,39,2020/9/5,12、空腸處作荷包，放入吻合器釘座,614號圓針1號線縫荷包，遞吻合器釘座,常見畢式手術(shù)步驟與配合,40,2020/9/5,13、在胃后壁作胃空腸吻合,常見畢式手術(shù)步驟與配合,41,2020/9/5,14、縫合胃殘端 1