子宮內(nèi)膜癌護(hù)理查房-推薦課件

1、1,內(nèi)容簡介,匯報(bào)病史,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,疾病簡介,健康教育,2,現(xiàn)病史,竺某，女 ，33歲 ，住院號：01285718,陰道不規(guī)則流血2月。于2016年8月5日在本院就診，予行“刮宮術(shù)”，術(shù)后病理“子宮內(nèi)膜部分呈復(fù)雜型增生過長”，2016年8月17日至浙江省婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科復(fù)查病理“子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜性增生及復(fù)雜性不典型增生”，門診擬“子宮內(nèi)膜不典型增生”收住入院?，F(xiàn)無腹部不適和陰道流血。,3,查體:T 36.7 P 84次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神志清，精神好，查體合作，淺表淋巴結(jié)均未觸及,頸軟，腹軟，無壓痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。 特殊檢查和輔

2、助檢查：8月17日本院病理提示“子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜性增生及復(fù)雜性不典型增生。初步診斷：子宮內(nèi)膜不典型復(fù)雜性增生,4,既往史及婚育史,既往體健。 無藥物食物過敏史。 否認(rèn)結(jié)核、糖尿病、高血壓、肝炎病史 26歲結(jié)婚，1-0-0-1；平產(chǎn)1子，7歲,5,病史回顧,8月23日生化全套：葡萄糖10.05mmol/L；尿常規(guī)：潛血(BLD) 2+，蛋白(PRO) 1+，白細(xì)胞(LEU) 2+；乙肝三系：HBsAb 15.83IU/L，鱗狀細(xì)胞癌抗原 0.2ng/l；血凝全套、大便常規(guī)、術(shù)前檢測正常。,6,病史回顧,8月24日B超：雙腎、膀胱未見明顯異常，脂肪肝，子宮正常大，內(nèi)膜偏厚伴回聲欠均，內(nèi)

3、膜厚約1.0cm，回聲欠均。血常規(guī)、腫瘤全套、生化全套無明顯異常。復(fù)查空腹血糖10.06mmol/L；葡萄糖化血紅蛋白10.3%；餐后2小時(shí)血糖14.26mmol/L。請內(nèi)科會(huì)診后，予改糖尿病飲食，測末梢血糖7次/日 。予“胰島素針”4Utid餐前皮下注射及“甘精胰島素針”6U睡前皮下注射控制血糖治療。,7,病史回顧,8月29日末梢血糖監(jiān)測：11.2-17.7mmol/l。改“胰島素針”6Utid餐前皮下注射及“甘精胰島素針”8U睡前皮下注射控制血糖治療，繼續(xù)監(jiān)測末梢血糖變化。 9月1日末梢血糖監(jiān)測：6.9-11.7mmol/l。予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服。術(shù)前宣教，心理護(hù)理。,

4、8,病史回顧,9-02全麻下行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生，糖尿病。麻醉已清醒，無頭痛頭暈，腹部切口長海痛尺評分0分，腹軟，切口敷料干燥，陰道無流血，留置導(dǎo)尿引流暢，尿色清。術(shù)后全身皮膚完整，壓瘡Braden評分17分，跌倒墜床危險(xiǎn)分值4分，自理能力等級：重度依賴。予一級護(hù)理，平臥休息，暫禁食，多功能監(jiān)護(hù)，鼻塞吸氧，流量3L/min，會(huì)陰護(hù)理及霧化吸入各2次/日，予預(yù)防感染、營養(yǎng)、加用胰島素針輸液治療，測末梢血糖4次/日（空腹、中餐前、晚餐前、睡前測）。臨時(shí)予血凝酶2U肌肉注射，口腔護(hù)理一次。,9,病史回顧,9-02-22:50改流質(zhì)飲食，進(jìn)食少量米湯后惡心嘔吐6-

5、7次清水樣液體，予胃復(fù)安針肌肉注射 。 9-03-12:00惡心嘔吐綠色清水樣液體3次，伴咽部和胃部不適感，腹部切口疼痛NRS評分2分，予胃復(fù)安針肌肉注射。 9-04-17:48惡心感，嘔吐已消失，有腹脹感，肛門未排氣，腸鳴音4-5次/分，予開塞露塞肛。 9-04-21:44解黃色水樣便1次后，腹脹感消失。 9-05-02:25肛門已排氣,10,病史回顧,9-05-09:28改二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食，測末梢血糖7次/日，予胰島素針4utid，甘精胰島素6uqn皮下注射。 9-06-16:20昨末梢血糖7.5-10mmol/l。內(nèi)科會(huì)診后，停胰島素注射，改瑞格列奈0.5mgtid餐前口服。 9-0

6、7-11:54胃納差，進(jìn)食后稍感腹脹，腹軟，肛門排氣暢。腹部切口疼痛評分2分，左側(cè)腰背部酸痛感明顯，疼痛評分2分，行腰背部按摩后酸痛感未減輕，已告知主管醫(yī)生，予暫觀察。病理報(bào)告示：子宮內(nèi)膜復(fù)雜型不典型增生，局部區(qū)域癌變，子宮內(nèi)膜腺癌級，未見肌層浸潤，雙側(cè)宮旁組織陰性。宮頸粘膜慢性炎。超敏C反應(yīng)蛋白：65.72mg/L，血常規(guī)：白細(xì)胞絕對值10.43*109/L；中性粒細(xì)胞絕對值7.88*109/L。,11,病史回顧,9-09-16:00胃納較前好轉(zhuǎn)，腹脹消失。左側(cè)腰背部持續(xù)性疼痛，腹部切口疼痛評分2分，腹軟，下腹無壓痛及反跳痛，左側(cè)腰背部有壓痛。超敏C反應(yīng)蛋白99.62mg/L。血常規(guī)示：白細(xì)

7、胞絕對值10.54*109/L；中性粒細(xì)胞絕對值8.25*109/L；血紅蛋白95g/L。急診下腹部CT：子宮全切術(shù)后改變，左腎周間隙改變，考慮感染性病變，左側(cè)輸尿管中段擴(kuò)張，左側(cè)結(jié)腸旁溝積液。予環(huán)丙沙星針+美洛西林舒巴坦針聯(lián)合抗感染治療。,12,病史回顧,9-15-15:53腰背部酸痛評分1分，予泌尿外科會(huì)診。行靜脈腎盂造影：左腎及左輸尿管未顯影。泌尿系平掃：左側(cè)輸尿管上段迂曲、狹窄，下段狹窄不能排除，考慮造影劑腎竇逆流至腎周間隙及腎前后間隙。,13,病史回顧,9-16-11:28左側(cè)腰背部酸痛評分1分，腹部切口疼痛評分0分。目前診斷：子宮內(nèi)膜腺癌期，糖尿病，脂肪肝，慢性宮頸炎，左腎周感染，

8、左輸尿管擴(kuò)張?jiān)虼?。予明日行剖腹探查術(shù)備雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中泌尿科鄧主任行輸尿管鏡檢查以明確左腎周感染、左輸尿管擴(kuò)張?jiān)?。予常?guī)術(shù)前準(zhǔn)備。,14,病史回顧,9-17-13:07在全麻下行輸尿管鏡檢查+左側(cè)輸尿管支架植入+雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜腺癌期，糖尿病，脂肪肝，慢性宮頸炎，左腎周感染，左輸尿管狹窄。麻醉已清醒，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶心悸，腹部切口疼痛評分0分，陰道無流血，腹軟，切口敷料干，留置導(dǎo)尿引流暢，尿色呈淡血性。全身皮膚完好，壓瘡Braden評分17分，跌倒墜床危險(xiǎn)因子評分4分，自理能力等級：重度依賴。帶回靜脈止痛泵1只，固定妥。予鼻塞吸氧，流量3L/min，心

9、電監(jiān)護(hù)，霧化吸入2次/日，會(huì)陰護(hù)理2次/日，預(yù)防感染、止血輸液治療，胰島素針加液中靜滴。臨時(shí)予口腔護(hù)理1次。予改測血糖4次/日（三餐前+睡前）。,15,病史回顧,9-18-13:20無惡心嘔吐，腹部切口疼痛評分2分，陰道無流血。腹軟，切口敷料干。留置導(dǎo)尿暢，尿色淡血性。停吸氧和心電監(jiān)護(hù)。 9-19-08:15留置導(dǎo)尿暢，尿色轉(zhuǎn)清。停靜脈止痛泵。停霧化吸入 9-20-09:00肛門排氣后。改二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食。病理報(bào)告：雙側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管組織，未見癌轉(zhuǎn)移。 9-24-08:20腹部切口疼痛評分0分，陰道無流血。停尿管，停會(huì)陰護(hù)理。自行解小便暢，尿色清。 9-25-08:00腹部切口愈合好，陰

10、道無流血。出院。,16,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,一、潛在并發(fā)癥:腹腔內(nèi)出血 1.術(shù)后6小時(shí)暫禁食,6小時(shí)后按醫(yī)囑進(jìn)食。 2.密切觀察生命體征；觀察血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)；觀察有無腹痛腹脹，切口敷料滲血情況，腹部體征，腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況；觀察留置導(dǎo)尿的引流量、色、性質(zhì)，保持有效的引流，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 3.必要時(shí)按醫(yī)囑采集血標(biāo)本觀察血紅蛋白的變化。,17,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,二、舒適度的改變：與惡心嘔吐、腹脹有關(guān) 護(hù)理措施： 1.術(shù)后平臥6小時(shí)，6小時(shí)后取舒適臥位或半臥位，以利于腹腔內(nèi)滲血的局限和吸收，鼓勵(lì)病人床上翻身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止腸粘連的發(fā)生。 2.監(jiān)測生命體征、腹部體征、陰道流

11、血等情況。 3.根據(jù)醫(yī)囑給予胃復(fù)安針肌肉注射，開塞露塞肛，做好藥物宣教。 4.心理護(hù)理：做好病人的心理疏導(dǎo) 5.保持口腔清潔，及時(shí)更換臟被服，保持床鋪的平整、干凈、舒適、無異味。,18,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,三、墜床跌倒的危險(xiǎn)：與手術(shù)麻醉、手術(shù)后體能虛弱相關(guān) 護(hù)理措施：略,19,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,四、有感染的危險(xiǎn)：與麻醉插管、腹部切口、糖尿病、留置導(dǎo)尿有關(guān) 護(hù)理措施： 1.密切觀察體溫變化，注意有無感染征象（咳嗽、咳痰、肺部聽診濕啰音等），注意有無切口紅腫、尿頻、尿急、尿痛等征象。 2.每天用碘伏消毒會(huì)陰部兩次，勤換會(huì)陰墊，保持床單位的清潔、干燥。 3.向病人解釋留置尿管的目的，告知翻身時(shí)注意

12、保護(hù)管道，防止逆流、折疊和脫出，并保持引流通暢。 4.留置導(dǎo)尿期間鼓勵(lì)患者多飲水，達(dá)到尿路沖洗的目的，預(yù)防尿路感染。,20,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,五、有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)：與糖尿病、術(shù)后暫禁食、應(yīng)用胰島素針等相關(guān)。 護(hù)理措施： 1、臥床休息，根據(jù)醫(yī)囑用藥 2、根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測末梢血糖，并記錄 3、教會(huì)患者低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，及時(shí)預(yù)防和處理低血糖的發(fā)生。,21,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,六、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。與腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后傷口疼痛、嘔吐、行動(dòng)不方便，長時(shí)間臥床有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、鼓勵(lì)早期床上勤翻身活動(dòng)，指導(dǎo)病人活動(dòng)下肢的方法及次數(shù)（足背曲運(yùn)動(dòng)）。術(shù)后盡早下床活動(dòng)。 2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液

13、治療，指導(dǎo)患者多飲水 3、適當(dāng)抬高雙下肢，指導(dǎo)家屬適當(dāng)為病人按揉小腿肌肉 4、觀察下肢有無腫脹、活動(dòng)、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。,22,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,七、知識缺乏：與患者缺乏手術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識有關(guān) 1.向病人及家屬宣教手術(shù)后合理進(jìn)食，合理臥位及翻身活動(dòng)的重要性； 2.指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽； 3.保持引流管通暢，避免扭曲受壓，翻身活動(dòng)時(shí)避免脫出； 4.留置導(dǎo)尿期間保持會(huì)陰清潔，多飲開水，達(dá)到尿路沖洗的目的。,施,23,第二次手術(shù)：護(hù)理診斷與護(hù)理措施,一、有管道脫落的危險(xiǎn)：與放置腎臟雙J管、尿管有關(guān) 護(hù)理措施：,1、妥善固定引流管、保持管道通暢，避免管道扭曲折疊、牽拉，尿袋低于導(dǎo)尿管出口水平

14、，及時(shí)傾倒尿液，保持引流管足夠的長度。 2協(xié)助病人翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔。觀察尿液的顏色、形狀、量。,24,第二次手術(shù)：護(hù)理診斷與護(hù)理措施,二、潛在并發(fā)癥：出血，感染，尿路刺激征，尿液反流-雙J 管放置位置不當(dāng)或雙J 管下移致膀胱內(nèi)導(dǎo)管過長刺激膀胱三角區(qū)或后尿道導(dǎo)致平滑肌痙攣所致。 1術(shù)后要注意尿液顏色及尿量的變化。在出血期間, 應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng), 多飲水, 若患者突然出現(xiàn)鮮紅色尿液或腎區(qū)脹痛等癥狀時(shí), 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師檢查； 2囑病者每日飲水25003000ML，每天及時(shí)排尿，勿憋尿，防止液反流，及尿路感染。,25,第二次手術(shù)護(hù)理診斷與護(hù)理措施,三、知識缺乏： 1 加強(qiáng)患者的健康教育，指導(dǎo)患者出院后

15、的生活、起居、飲食及活動(dòng), 不做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作，不做突然下蹲及重體力勞動(dòng)。不要打鬧及劇烈跑動(dòng), 防止雙J 管滑脫或上下移動(dòng)。 2指導(dǎo)患者對尿色、尿量變化的觀察并定期復(fù)診按時(shí)拔管, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。 3多飲水，防止尿鹽沉積再形成結(jié)石或阻塞雙J 管。,26,疾病簡介：子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌：又稱為子宮體癌，發(fā)生于子宮內(nèi)膜層，是婦科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌。鏡下可分為腺癌（主要）、腺角化癌、鱗腺癌、透明細(xì)胞癌。,27,病因,子宮內(nèi)膜癌的確切病因尚不清楚，但與雌激素長期刺激、遺傳等因素有關(guān)。經(jīng)研究，婦女肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、不育及絕經(jīng)期延遲等體質(zhì)因素是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

16、,28,病理特征,1.巨檢：巨檢病變多見于宮底部內(nèi)膜，以子宮角附近居多。依病變形態(tài)和范圍分為彌漫型(圖)和局限型兩種。 2.鏡檢：（1）腺癌：約占80%90% （2）腺角化癌：又稱腺棘皮癌 。 （3）鱗腺癌：或稱混合癌，癌組織中有腺癌和鱗癌兩種成分 （4）透明細(xì)胞癌 ：對化療不敏感,29,轉(zhuǎn)移途徑,子宮內(nèi)膜癌大多數(shù)轉(zhuǎn)移晚，直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，晚期有血行轉(zhuǎn)移，少見。,30,臨床分期,期 a期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。 b期：腫瘤浸潤深度1/2肌層。 c期：腫瘤浸潤深度1/2肌層。 期 a期：僅宮頸黏膜腺體受累。 b期：宮頸間質(zhì)受累。 期 a期：腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔

17、細(xì)胞學(xué)陽性。 b期：陰道轉(zhuǎn)移。 c期：盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期 a期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜。 b期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,31,臨床表現(xiàn),（1）陰道流血：表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，量一般不多。絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性流血；尚未絕經(jīng)者主訴經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血。絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀 。 （2）陰道排液：少數(shù)患者訴陰道排液增多。 （3）疼痛 ：晚期癌浸潤周圍組織或者壓迫神經(jīng)時(shí)可引起下腹及腰骶部疼痛。并向下肢及足部放射。 （4）其他 ：晚期惡液質(zhì)（貧血、消瘦、發(fā)熱、全身衰竭）,32,子宮內(nèi)膜癌預(yù)防,1、開展防癌宣傳和普查 有更年期異常出血，陰道排液，合并肥胖、高血壓或糖尿病的婦女，要提高警惕，及時(shí)就醫(yī)，早期診斷。 2、嚴(yán)格掌握雌激素使用的指征，更年期婦女使用雌激素進(jìn)行替代療法時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，同時(shí)合用孕激素以定期轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。 3、治療癌前病變 積極治療子宮內(nèi)膜增生過長，特別是不典型增生患者，若無生育要求者，可不必保留子宮，直接手術(shù)切除子宮。,33,子宮內(nèi)膜癌術(shù)后健康教育,指導(dǎo)患者禁性生活、盆浴3個(gè)月，避免勞累及劇烈運(yùn)