腦挫裂傷的觀察及護(hù)理#僅限借鑒

1、腦挫裂傷的觀察及護(hù)理 孫平平n 腦挫裂傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，指暴力作用頭部后、腦軟膜、血管及腦組織的破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此類病人病情重、復(fù)雜多變、死亡率高。腦挫裂傷CT片觀察n 意識(shí)觀察 顱腦損傷中最敏感的指標(biāo)是意識(shí)。顱腦損傷患者均有不同程度的意識(shí)障礙，可通過對(duì)話、呼喚和疼痛刺激來判斷患者的意識(shí)障礙程度。在觀察過程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷清醒再昏迷，常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過程。如果由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜、嗜睡狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該提高警惕，觀察是否有病情變化。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。n 瞳孔觀察 瞳孔變化可以反應(yīng)病情變化。重癥患者需1530min觀察一次。若傷后立即出

2、現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，但患者的生命體征平穩(wěn)、神志清醒，多為動(dòng)眼神經(jīng)損傷。若傷后早期瞳孔暫時(shí)的縮小，光反應(yīng)遲鈍，繼而瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴有意識(shí)障礙加重，對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙，提示發(fā)生腦疝。雙側(cè)瞳孔大小多變不等圓，多為腦干損傷的表現(xiàn)。臨終狀態(tài)是雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。另外要注意使用某些藥物對(duì)瞳孔影響，如阿托品、麻黃堿使瞳孔散大、嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小。n 肢體的觀察 如大腦皮質(zhì)受刺激時(shí)，可引起肢體抽搐；一側(cè)大腦額顳葉挫裂傷可造成對(duì)側(cè)肢體偏癱，廣泛性腦挫裂傷時(shí)可造成四肢癱瘓。n 生命體征觀察 血壓升高提示顱內(nèi)高壓及腦水腫發(fā)生。血壓下降或不升則考慮伴有臟器損傷、休克。如呼吸緩慢而深、脈搏

3、變慢而有力、血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。 護(hù)理n 要保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，及時(shí)清除呼吸道分泌物。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔。深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。 n 測(cè)量血壓，同時(shí)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水藥物。 躁動(dòng)的護(hù)理 顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢導(dǎo)致缺氧、尿潴留導(dǎo)致膀胱過度充盈均可引起躁動(dòng)，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。將“防跌倒牌”放在醒目的位置。應(yīng)用約束具松緊適宜且有效，需每小時(shí)觀察一次。 觀察n 頭部降溫可降低腦細(xì)胞的代謝，起到保護(hù)腦細(xì)胞，減輕腦水腫和腦缺氧的損害

4、。一般采用頭部放置冰帽的方法。護(hù)理n 病情平穩(wěn)后，要保持正確的體位，抬高床頭15到30度，以利于腦靜脈的回流，減輕腦水腫。保持室內(nèi)安靜，避免一切不良刺激，避免做使胸內(nèi)壓和腹壓上升的動(dòng)作。n 病人創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝，使血糖增高、乳糖堆積，后者可加重腦水腫。因此必須及時(shí)有效的補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗。長(zhǎng)期昏迷病人可給予鼻飼，定期評(píng)估病人營養(yǎng)狀況，如血紅蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)與營養(yǎng)師聯(lián)系。護(hù)理n 顱底骨折的護(hù)理，預(yù)防感染。預(yù)防并發(fā)癥n 1褥瘡：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，尤應(yīng)注意骶尾部、足部、耳廓等骨隆突部位，也不可忽視敷料包裹部位。消瘦者及高熱者需每小時(shí)翻身一次。

5、護(hù)理n 2泌尿系感染：昏迷的病人常有排尿功能紊亂，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必須導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理。護(hù)理n 3肺部感染 ：加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，定時(shí)翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起室息和呼吸道感染。 預(yù)防并發(fā)癥n 4暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給予眼藥膏保護(hù)，可用紗布遮蓋。n 5關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮：保持肢體功能位，防止足下垂。每天2次做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉按摩，防止肢體攣縮和畸形。 總之，早期發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀和正確的護(hù)理，是腦挫裂傷患者安全的保障。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用重癥醫(yī)學(xué)科 滕金紅 機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)。 適應(yīng)

6、癥：任何情況使肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能。 （1）全身麻醉后的支持。 （2）大型手術(shù)后的支持。 （3）中央控制衰竭，如腦干、延髓損傷引起呼吸衰竭。 （4）外圍肌肉神經(jīng)衰竭，如格林巴利綜合征。 （5）肺部疾病。 （6）心跳呼吸驟停后的支持。 禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸和嚴(yán)重肺大皰，大咯血病人在未通暢氣道之前。呼吸機(jī)治療的目的 維持適當(dāng)?shù)耐饬?改善氣體交換功能 減少呼吸肌做功呼吸機(jī)的工作原理 正壓通氣的原理 在呼吸道開口（口腔、鼻腔、或氣管插管及氣管切開插管導(dǎo)管）以氣體直接施加正壓，超過肺泡壓產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺吸氣；釋去壓力，肺泡壓高于大氣壓，肺泡氣排出體外呼氣。 打氣筒原理呼吸機(jī)的組成

7、電源 氣源 空氧混合器 主機(jī) 濕化器 顯示器 外部管道 電源 直接接通220V交流電。 機(jī)器備用電池 一般要接通2個(gè)電源，主機(jī)和濕化器。氣源 空氣 氧氣 空氧混合器：平衡閥、配比閥、安全裝置。 原理：當(dāng)壓縮空氣和氧氣進(jìn)入平衡閥，經(jīng)一級(jí)和二級(jí)平衡后，氣體壓力均等，經(jīng)過配比閥達(dá)到不同的氧濃度而輸出。主機(jī) 呼吸機(jī)的主機(jī)是最重要的組成部分，分為供氣部分和呼氣部分。供氣部分是給患者提供一個(gè)吸氣流量，提供的氣體容量稱為吸氣潮氣量，提供的壓力為吸氣壓力。呼氣部分是讓患者呼出氣體。濕化器 濕化器是對(duì)吸入氣體的加溫、加濕。良好的加溫加濕可預(yù)防和減少呼吸道繼發(fā)感染，同時(shí)還能減少熱量和呼吸道水分的消耗，使氣道內(nèi)不易

8、產(chǎn)生痰栓和痰痂。濕化器外部管道常用機(jī)械通氣模式 容量控制通氣 潮氣量恒定， 吸氣時(shí)間由吸氣流量、吸氣氣流波形和潮氣量決定 保證分鐘通氣量 壓力控制通氣 氣道壓力保持恒定，潮氣量變化，設(shè)定吸氣時(shí)間模式選擇容量控制A/C容量控制SIMV壓力控制A/C壓力控制SIMVCPAP PSV無創(chuàng)通氣A/C無創(chuàng)通氣PSV無創(chuàng)通氣SIMV常用參數(shù) 潮氣量Tidal volume，VT：每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量，似潮汐的漲落，稱為潮氣量。在平靜呼吸時(shí)，潮氣量為400600ml，一般以500ml計(jì)算，運(yùn)動(dòng)時(shí)潮氣量將增大。 每分通氣量Minute ventilation volume，MV：是指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體

9、總量，等于呼吸頻率乘以潮氣量。 呼吸頻率的設(shè)定：成人1220次/分。常用參數(shù) 吸呼比：一般設(shè)為1：1.52。正常吸氣時(shí)間為1-1.5s、I/E1。 吸氣流速：氣體進(jìn)入肺內(nèi)的速度,一般設(shè)定在30- 60L/min 。 吸氣峰壓peak inspiratory pressure，PIP：呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力,40cmH2O。 平均壓：肺泡內(nèi)的平均壓力， 30cmH2O。常用參數(shù) 平臺(tái)壓力plateau pressue，Ppl：在吸氣末呼氣前，呼氣活瓣延遲開放一定時(shí)間（0.33秒），此時(shí)呼吸機(jī)不供應(yīng)氣體。肺內(nèi)氣體發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張的肺泡充氣，氣道峰壓下降，稱吸氣末暫停、吸氣末屏氣。 呼氣末

10、正壓（PEEP）：是指呼吸機(jī)在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣相起到始終保持在正壓水平的通氣模式。可防止小氣道、肺泡萎縮，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，從而改善肺彌散功能.開始機(jī)械通氣應(yīng)給予一定的PEEP：至少 5cmH2O常用參數(shù) 觸發(fā)靈敏度： 輔助通氣時(shí)，呼吸機(jī)通過特定的傳感器來感知患者自主吸氣時(shí)氣道內(nèi)的壓力或流速的變化，然后觸發(fā)吸氣。 壓力觸發(fā)：-2-0.5cmH2O 流速觸發(fā)：13L/min呼吸機(jī)的切換方式 壓力切換：送氣至預(yù)設(shè)壓力后切換(PSV) 流速切換：流速下降至預(yù)設(shè)置后切換 容量切換：送氣至預(yù)設(shè)潮氣量后切換(容控) 時(shí)間切換：按預(yù)設(shè)時(shí)間切換(壓控)機(jī)械通氣的常用模式 控制通氣 (CV/IPPV) 當(dāng)患者自主呼吸消失或減弱，或有特殊通氣需求時(shí)，吸氣動(dòng)作由呼吸機(jī)啟動(dòng)，其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)設(shè)定值。機(jī)械通氣的常用模式 輔助通氣(AV) 患者在自主吸氣時(shí)引起氣道壓的輕微下降或氣道氣體流速的改變觸發(fā)呼吸機(jī)供氣，呼吸頻率