甲狀腺低分化癌病例討論P(yáng)PT參考幻燈片

1、,甲狀腺低分化癌病例討論,1,2020/9/15,病 史 介 紹,董某 女性（48歲） 6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右頸前一腫物，大小約3*3cm。 甲狀腺彩超：甲狀腺右葉3.2*3.5cm，左葉1.9*1.9cm，峽部厚1.0cm，甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，右葉可見大小約3.9*3.2cm不均回聲團(tuán)，邊界欠清，周邊及內(nèi)部可見血流信號(hào)。,2,2020/9/15,2016年4月8日行“甲狀腺右葉及峽部切除術(shù)”,病 史 介 紹,術(shù)后病理： （甲狀腺右葉及峽部）甲狀腺低分化癌，部分呈乳頭狀癌，癌組織侵及周圍纖維脂肪組織，血管內(nèi)可疑癌栓，伴淋巴結(jié)（2/3）可見癌轉(zhuǎn)移。 （右鎖骨上淋巴結(jié)）可見癌轉(zhuǎn)移。,3,2020/9/1

2、5,1個(gè)月前 自覺右頸部一腫物，直徑約3cm大小。,病 史 介 紹,頸部CT示：甲狀腺密度不均，右頸部淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。,甲狀腺彩超：甲狀腺左葉增大，多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，右側(cè)頸血管旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左側(cè)氣管旁溝多發(fā)淋巴結(jié)回聲異常。,右頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理：低分化癌,4,2020/9/15,甲狀腺癌病理分型,1. 乳頭狀癌 乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，約占成人甲狀腺癌的80%以上。低度惡性，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。 2. 濾泡狀腺癌 約占15%左右，中度惡性，有侵犯血管傾向，可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。較少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后稍差于乳頭狀癌。 3.未分化癌 約占1

3、%左右，多見于老年人。發(fā)展迅速，高度惡性。早期即可發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，易侵犯周圍組織，如氣管、喉返神經(jīng)、食管等，還能經(jīng)血行發(fā)生肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已無法手術(shù)切除，存活率極低，預(yù)后極差。 4.髓樣癌 占3%左右。不同于其它三種癌，其來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細(xì)胞(C細(xì)胞)，并有家族遺傳傾向，因腫瘤分泌降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣等典型表現(xiàn)。預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。,5,2020/9/15,甲狀腺癌TNM分期,Tx 原發(fā)腫瘤無法測定 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2 T1a 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑1 T1b 腫瘤限于甲狀腺

4、內(nèi)，最大直徑 1且2 T2 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2且4 T3 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑4,6,2020/9/15,甲狀腺癌TNM分期,T4a 中度進(jìn)展性疾病，腫瘤體積超過甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織，喉，氣管，食管或喉返神經(jīng) T4b 重度進(jìn)展性疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱膈血管,7,2020/9/15,分化型甲狀腺癌治療,1、手術(shù)及放射碘治療,8,2020/9/15,分化型甲狀腺癌治療,術(shù)后應(yīng)盡快（1-3 個(gè)月）依據(jù)病理結(jié)果再次評(píng)估，根據(jù) TNM 分期選擇放射碘治療或（和）TSH 抑制治療。,9,2020/9/15,分化型甲狀腺癌治療,2、放射碘治療 甲狀腺全切術(shù)后，是否采取放

5、射碘治療取決于是否有去除殘余甲狀腺組織的需要。 放射碘可殺傷殘余甲狀腺細(xì)胞或身體其他部位的隱匿微小腫瘤灶，作為一個(gè)聯(lián)合治療方法，放射碘的副作用包括增加腫瘤的患病率等使得這種治療曾經(jīng)受到質(zhì)疑。指南建議根據(jù)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)選擇使用最小的計(jì)量確保治療有效。 放射碘可以用來發(fā)現(xiàn)對(duì)其敏感的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，并且可用來作為治療手段。然而這種人不占大多數(shù)。,10,2020/9/15,分化型甲狀腺癌治療,3、TSH 抑制治療 TSH 抑制顯著降低了分化型甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)率及死亡率。然而對(duì)于達(dá)到抑制作用的劑量依然不明確。高?；颊咧?，將 TSH 濃度降低到小于0.1mU/L 可以改善臨床結(jié)果，但同樣觀察到少量降低（次

6、正常的 TSH）同樣可以改善。 TSH 引發(fā)的亞臨床甲亢同樣會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)、心臟的損傷。所以必須依據(jù)個(gè)體慢性病以及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并發(fā)癥與促癌的風(fēng)險(xiǎn)。,11,2020/9/15,甲狀腺髓樣癌治療,手術(shù)是唯一可能治愈的方法。,12,2020/9/15,未分化型甲狀腺癌治療,原發(fā)病灶需要通過評(píng)估確定是否需要切除，需切除的患者切除后應(yīng)立即使用體外放療，最好應(yīng)用放療敏感藥物，比如紫杉烷，聯(lián)合鉑或氨茴環(huán)霉素。對(duì)于不能切除原發(fā)病灶而又未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，往往推薦姑息性放化療。 對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，原發(fā)病灶突出的，應(yīng)先使用放化療。氣道情況穩(wěn)定的患者，可接受有細(xì)胞毒性藥物的系統(tǒng)化療。,13,2020/9/1

7、5,甲狀腺低分化癌,甲狀腺低分化癌是濾泡細(xì)胞起源的侵襲性惡性腫瘤，其特點(diǎn)是部分喪失甲狀腺分化，形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為介于高分化乳頭狀癌/濾泡癌和完全去分化的未分化癌之間。,1983年,日本的Sakamoto等最早提出“甲狀腺低分化癌”的概念,把具有實(shí)性、梁狀和/或硬化結(jié)構(gòu)的甲狀腺乳頭狀癌或?yàn)V泡癌定義為PDTC。,14,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,甲狀腺低分化癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)： 具有甲狀腺濾泡源性惡性腫瘤的一般特點(diǎn)， 同時(shí)存在粱狀、實(shí)性或島狀的生長方式； 缺乏典型乳頭狀癌核的特點(diǎn)； 至少符合以下 3 種特征之一： 腦回狀卷曲的核、核分裂 3 個(gè) /10HPF 或壞死,15,2020/9/15

8、,甲狀腺低分化癌,發(fā)病率、流行病學(xué),大部分患者平均年齡為55-63歲，女性與男性之比為2：1。,甲狀腺低分化癌是一種罕見腫瘤，由于過去診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)，可能只占甲狀腺腫瘤的1%以下。,16,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,生物學(xué)特點(diǎn),PDTC 患者多以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，腫塊質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平，邊界不清，活動(dòng)度差，且增大較快。也有以聲音嘶啞、吞咽不適、皮下結(jié)節(jié)等為首發(fā)癥狀者。,PDTC 較分化良好的甲狀腺癌發(fā)展速度快，腫瘤倍增時(shí)間短，早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,17,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,生物學(xué)特點(diǎn),文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀腺低分化癌的腺外侵犯 率為

9、 47.3% ， 頸部淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 為61.9% ，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為 31% 。 而甲狀腺未分化癌的腺外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為 82.6% 、80.6% 和 59.1% 。 除了較多見轉(zhuǎn)移至肺以外，其他 發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的部位包括骨、肝、腦，更有少見轉(zhuǎn)移至卵巢、皮膚等 。 PDTC 的惡性程度和病程進(jìn)展均介于甲狀腺分化型癌和未分化癌之間。,18,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,甲狀腺低分化癌的預(yù)后介于分化型乳頭狀癌 / 濾泡癌和未分化癌之間。 PDTC 患者的平均生存時(shí)間為 5.9 年， 5 年生存率大約在 45%62。 年齡大于 45 歲、原發(fā)腫瘤大于 4cm 、有腺外侵犯、切

10、緣陽性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素 。 甲狀腺低分化癌的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均較高， 主要的轉(zhuǎn)移部位為肺和腦 。,預(yù)后,19,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,體細(xì)胞突變,低分化癌中的體細(xì)胞突變可以分為兩種： 1、同時(shí)見于高分化腫瘤中的突變，因此是低分化腫瘤發(fā)生中的早期事件。包括BRAF和RAS突變。 2、僅見于低分化腫瘤中的突變，因此是低分化腫瘤發(fā)生中的晚期事件，直接使腫瘤發(fā)生去分化，包括TP-53和-Catenin突變。,20,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,手術(shù)治療,甲狀腺低分化癌的患者，首診時(shí)往往臨床分期已經(jīng)較晚， 多已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且腫瘤增長迅速，與周圍重要組

11、織（包括氣管、食管、神經(jīng)、動(dòng)靜脈等）分界不清，手術(shù)難度較大，或已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。 因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估是能否實(shí)施根治性手術(shù)的重要前提。,21,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,同位素治療,放射性碘是分化型甲狀腺癌最主要的補(bǔ)充治療手段， 但是，對(duì)于未分化癌完全無效。 那么，在甲狀腺低分化癌中，放射性碘是否具有治療作用呢？,22,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,同位素治療,放射性碘治療分化型甲狀腺癌的原理是基于癌細(xì)胞保留了正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取和利用碘離子的能力，甲狀腺低分化癌也是起源于濾泡上皮的，也具有攝取碘離子的能力。 但是，相較于分化良好的甲狀腺癌， PDTC 腫瘤細(xì)胞攝碘能力明顯下降。 因此，放射性碘治療并不作為甲狀腺低分化癌的常規(guī)治療選擇。,23,2020/9/15,甲狀腺低分化癌,外放射治療及化療,外放療及化療對(duì)于分化類型差的惡性腫瘤較為敏感，也應(yīng)用于部分甲狀腺低分化癌患者的治療。 有研究表明， 外放療聯(lián)合同步化療對(duì)于復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺低分化癌可提高局控