顱腦損傷病人的護(hù)理PPT課件.ppt

1、1,顱腦損傷病人的護(hù)理,2,病歷介紹,患者，女性.47歲.因車禍致頭.胸及全身多處外傷1小時(shí)于2011年10月15日21：10急診入搶救室。查T36.3 ，P 112次/分，R 8次/分，BP 150/80mmHg，呈深昏迷狀，左眼瞼青紫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為5.0mm,光反射消失。,3,急救處理,心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈通路，完善相關(guān)檢查 氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸 急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 保留導(dǎo)尿,4,急診檢查結(jié)果,血?dú)夥治觯?酸堿度：7.06 Pac02: 53mmHg 血常規(guī)： 白細(xì)胞：23109/L 中性粒細(xì)胞：16.4109/L 血紅蛋白：108g ,5,肝腎功能.電解質(zhì)： Ck同工酶 98

2、 U/L 乳酸脫氫酶 282 U/L 鉀 3.3mmol/l 凝血功能 凝血酶時(shí)間 28.0s 凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度 67.4 ,6,初步診斷,重度顱腦損傷,7,顱腦損傷,顱腦損傷的定義 指頭部因遭受外來(lái)直接或間接暴力所造成的損害。,8,概述,顱腦損傷多見(jiàn)于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的1020%， 僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在，也可合并存在。對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。,9,第一節(jié)頭皮損傷,頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、 腱膜下、顱骨外骨膜） 特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但

3、因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。 頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下 組織,顱骨骨膜,10,一、頭皮血腫,按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,11,三型頭皮血腫的鑒別,處理： 小的讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，2448小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。 大的穿刺抽血，加壓包扎。 感染血腫切開(kāi)引流，防止擴(kuò)散，應(yīng) 用抗生素。,12,二、頭皮裂傷,多為銳器或鈍器打擊所致。 頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時(shí)，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血

4、量多 ，易發(fā)生失血性休克。 現(xiàn)場(chǎng)急救：局部加壓止血，爭(zhēng)取24小時(shí)清創(chuàng)。著重檢查有無(wú)顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開(kāi)放性腦損傷處理。,13,三、頭皮撕脫傷,是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，多由于機(jī)械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。 劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少合并顱骨和腦損傷。 處理原則； 包扎止血，防治休克；盡可能在傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。,14,第二節(jié) 顱骨骨折,顱骨骨折定義 指顱骨受到外來(lái)暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。 顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱 骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨 又次之。 臨床意義不在骨

5、折本身,而在于骨折是否引起 腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱 內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。,15,顱骨骨折分類,按骨折部位：顱蓋骨折 顱底骨折 按骨折形態(tài)：線性骨折 凹陷性骨折 按骨折是否與外界相通：開(kāi)放性骨折 閉合性骨折,16,【臨床表現(xiàn)及診斷】 （一）顱蓋骨折 1. 線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。 2. 凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。,17,（二）顱底骨折 多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后

6、窩骨折。,18,【處理原則】 （一 ） 顱蓋骨折： 1.線性骨折： 無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。 2.凹陷性骨折： 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。 （二 ） 顱底骨折： 重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng) 損傷等合并癥。,19,【護(hù)理措施】,（一）防止顱內(nèi)感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。,20,嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、

7、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。 密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。 根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素 （二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合： 維持特定的體位到停止腦脊液漏35天 （三）病情觀察： 有無(wú)繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征,21,顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。,22,第三節(jié) 腦 損 傷,一、概 述 腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和 腦神經(jīng)的損傷。,23,【分類】 （一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為： 開(kāi)放性和閉合性腦損傷。 （二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震

8、蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,24,二、腦 震 蕩,腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙 【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無(wú)陽(yáng)性體征。 【處理原則】無(wú)需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。,25,三、腦挫裂傷,腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷， 【病理生理】 腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥 【臨床表現(xiàn)和診斷】: 1、意識(shí)障礙 2、局灶癥狀和體征 3、頭痛、嘔吐 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝； 5、特殊類型：腦干損傷

9、 6、診斷依“CT”和“MRI”檢查,26,腦干損傷：病人由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷，傷后早期常出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂，心率及血壓波動(dòng)明顯，雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球位置歪斜或凝視，四肢張力增高，且去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，伴單側(cè)或雙側(cè)椎體束征等，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血,27,【處理原則】： （一）以非手術(shù)治療為主。 一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。 （二）手術(shù)治療： 如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出 現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除 術(shù)。,28,四、顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不

10、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。 據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。 據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天3周）、慢性（3周以上）,29,2、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。,1、硬膜外血腫： 指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn) 處理：確診后手術(shù)清除血腫,30,3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。,31,護(hù)理措施,1、 現(xiàn)場(chǎng)急

11、救 (1)、保持呼吸道通暢 (2)、妥善處理傷口 (3)、防治休克 (4)、做好護(hù)理記錄,32,2、病情觀察,動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，1530分鐘觀察記錄一次。包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識(shí)觀察最為重要。,33,a、意識(shí)： 意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識(shí)觀察既重要又不易掌握。觀察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無(wú)障礙，又要注意其程度及變化。,34,意識(shí)分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。,35,Glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意

12、識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。,36,Glasgow昏迷評(píng)分法,37,b、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。,38,c、 瞳孔變化 評(píng)估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對(duì)光反射，對(duì)稱性對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無(wú)間接光反射可以鑒別動(dòng)眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。,39,c、 瞳孔變化 中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜。 橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。 腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定 藥

13、物性瞳孔： 雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。 雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱?，水合氯醛中毒?40,C、 瞳孔變化 腦疝 ：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙。 腦疝早期： 瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常 腦疝中期： 患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失 腦疝晚期： 雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失,41,d椎體束征 原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。 繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。 若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。,42,3、昏迷護(hù)理 保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣

14、管插管或切開(kāi)、適宜的溫濕度、使用抗生素； 保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線； 營(yíng)養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；,43, 預(yù)防并發(fā)癥 壓瘡； 泌尿系統(tǒng)感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。,44,4、躁動(dòng)的護(hù)理,多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等引起。 首先查找和排除躁動(dòng)的因素，再次使用保護(hù)性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。,45,6、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇。,5、對(duì)抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓,46,7、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,7.1消化道出血 為下丘腦或腦

15、干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。 a、留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。 b、觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn) C、局部和全身使用止血藥 d、觀察血壓及面色,47,7.2外傷性尿崩癥 為下丘腦受損所致。 a、記錄24小時(shí)尿量 b、給予垂體后葉素或尿崩停行對(duì)癥處理 c、隨時(shí)檢測(cè)電解質(zhì),48,a、注意安全，防墜床和骨折。 b、保持呼吸通暢，放舌墊 c、對(duì)癥處理, 7.3外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。,49,7.4高熱為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。 a、嚴(yán)密觀察體溫，并記錄 b、體溫38時(shí)行

16、物理降溫，39頭部帶冰帽或靜滴冰鹽水。 c、防虛脫 d、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理 e、必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理,50,7.5便秘 以預(yù)防為主，必要時(shí)對(duì)癥處理或低壓灌腸. 7.6急性神經(jīng)源性肺水腫可見(jiàn)于下丘腦和腦干損傷。 主要表現(xiàn) 呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音； 血?dú)夥治鲲@示PaO2降低和PCO2升高。,51,【小結(jié)】,顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦 損傷；其病情的輕重，關(guān)鍵是否伴有腦損傷，腦 損傷按病情分腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。腦震 蕩是暫時(shí)性腦功能障礙，一般無(wú)腦器質(zhì)性損傷，處理主要是對(duì)癥、觀察，防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生。腦挫傷應(yīng)采取脫水等措施控制腦水腫發(fā)生，配合抗炎、對(duì)癥等處理，嚴(yán)

17、密觀察防止腦疝發(fā)生。顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，清除血腫、止住出血。顱腦損傷護(hù)理：著重觀察神志、瞳孔、生命體征和肢體活動(dòng)等情況；注意體位；控制腦水腫、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；重癥按昏迷病人的護(hù)理；防止出 血、感染、中樞性高熱、廢用綜合征、應(yīng)激 性潰瘍、外傷性癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。,52,顱腦損傷病情急，變化快。護(hù)士必須了解顱腦外傷的基礎(chǔ)知識(shí)和救治原則,嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,技術(shù)操作熟練,具有高度的責(zé)任心和較強(qiáng)的觀察力,為搶救工作創(chuàng)造良好條件,提高治愈率,防止并發(fā)癥,53,護(hù)理計(jì)劃,P1. 心跳驟停 I.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者病情，神志、瞳孔及生命體征的變化 .床旁備好搶救儀器及藥品，迅速準(zhǔn)確

18、配合搶救、并做好記錄 . 24h專人守護(hù)床旁 O 患者恢復(fù)心率,54,P2清理呼吸道無(wú)效（因意識(shí)障礙，氣管插管呼吸機(jī)的作用，使咳嗽、排痰受到限制） I2 . 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕 度50%-60%，避免空氣干燥。 .隨時(shí)觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔 變化 .監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。 .保持呼吸道通暢，防止腦缺氧,55,（1）妥善固定氣管導(dǎo)管，及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 （2） 調(diào)整好呼吸機(jī)管路的位置及長(zhǎng)度，翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流 （3）吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。 （4）痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化

19、或霧化吸入每4-8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。 （5）備氣管切開(kāi)包于床旁。 O2患者無(wú)窒息的發(fā)生,56,P3腦組織灌注異常（與顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)） I3 .隨時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄意識(shí)狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和生命體征。 .如病人突然出現(xiàn)煩躁不安，或劇烈頭痛，頻 繁嘔吐等反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以防腦疝發(fā)生。 .抬高床頭15-30，若病人處于休克狀態(tài)， 平均動(dòng)脈壓低于10.66KPa（80mmHg），或伴 有脊髓損傷時(shí)，采取仰臥位。,57,.遵醫(yī)囑給高滲溶液，如甘露醇，并快速靜脈點(diǎn)滴，留置尿管以便準(zhǔn)確地測(cè)定利尿效果（一般在輸液后20min30min內(nèi)起作用）。在使用高滲溶液過(guò)程中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、葡萄