高頻振蕩呼吸機(jī)應(yīng)用.ppt

1、高頻振蕩呼吸機(jī)的應(yīng)用,學(xué)習(xí)目標(biāo),定義,高頻通氣（high frequency ventilation, HFV）是通氣頻率大于或等于正常頻率4倍以上，潮氣量小于或等于解剖死腔，氣道壓力較低的一種特殊通氣模式。美國食品與藥品管理局（FDA）定義高頻通氣為通氣頻率150次/min的輔助通氣。,高頻通氣分類,（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動(dòng)呼氣）,新生兒高頻振蕩通氣,HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)1517 Hz。由于頻率高，其每次潮氣量接近或小于解剖死腔，其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了機(jī)體CO2的排出。側(cè)枝氣流可以充分溫濕化。因此，HFOV是目

2、前公認(rèn)的最先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。,高頻振蕩呼吸機(jī)工作原理,通過鼓膜活塞，使空氧混合后的氣體產(chǎn)生振蕩，用小于生理潮氣量和高于正常呼吸頻率4倍以上的呼吸頻率進(jìn)行通氣，吸氣和呼氣都是主動(dòng)的。在高頻通氣過程中，氣體的交換與常頻通氣的交換有所不同，由于氣體的高頻振蕩，通過擺動(dòng)性對流攪拌作用、對流性擴(kuò)散等使氣體分子擴(kuò)散效應(yīng)增強(qiáng)。,高頻震蕩通氣優(yōu)點(diǎn),新生兒高頻振蕩通氣通氣策略,應(yīng)用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾?。?低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等； 兩種策略均提倡用

3、于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。,新生兒高頻振蕩通氣高肺容量策略,使MAP比CMV時(shí)略高，在肺泡關(guān)閉壓之上，促進(jìn)萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復(fù)張，并保持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。 要避免過度肺膨脹,新生兒高頻振蕩通氣肺泡復(fù)張方法,持續(xù)肺充氣(肺膨脹)： 先將MAP調(diào)至比CMV高12cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長時(shí)間重復(fù)1次直到氧飽和度改善。 （停止振蕩僅在持續(xù)側(cè)枝氣流下，調(diào)節(jié)MAP紐，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒）,新生兒高頻振蕩通氣肺泡復(fù)張方法,逐步提

4、高振蕩的MAP： 通過調(diào)節(jié)MAP來復(fù)張肺容量。首先設(shè)置頻率，P =30%40%，調(diào)整P使胸壁運(yùn)動(dòng)適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時(shí)23cmH2O，以12cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、P。（如果呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持1520秒）,新生兒高頻振蕩通氣低肺容量策略,即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設(shè)置P，初始為35%40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整P，一旦P選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時(shí)的10%20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO260%，氧合正常，PCO2正常，開始下調(diào)MAP

5、。,1.應(yīng)用常頻通氣治療中效果欠佳或者無效的患者，或出現(xiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為用高濃度氧氣，高通氣方式治療后仍不能維持適當(dāng)?shù)难醴謮?。如重癥呼吸衰竭并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓. 2.常頻通氣應(yīng)用中，已產(chǎn)生氣壓傷或極易產(chǎn)生氣壓傷的患者，如肺間質(zhì)氣腫等。肺氣漏已經(jīng)作為常規(guī)的高頻振蕩通氣的應(yīng)用范圍之一. 3.一些肺順應(yīng)性嚴(yán)重降低的疾病患者需用機(jī)械通氣，可以直接使用高頻通氣，如重度新生兒NRDS. 4.新生兒重癥呼吸衰竭達(dá)到ECMO應(yīng)用指癥者，在應(yīng)用ECMO之前可試用HFOV.據(jù)報(bào)道有近50%的患兒最終可以避免應(yīng)用ECOM治療。但這50%成功的患者中，以RDS為病因的患兒占80%左右。,高頻呼吸機(jī)（Sensor Med

6、ics 3100A）的適應(yīng)癥,高頻振蕩呼吸機(jī)適應(yīng)疾病,1.氣道阻力大 2.顱內(nèi)壓（ICP）升高 3.難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下平均動(dòng) 脈壓小于55mmHg） 4.肺血流被動(dòng)依賴（Passive Pulmonary Blood Flow Dependency,如：單心室畸形）,高頻呼吸機(jī)（Sensor Medics 3100）相對禁忌癥,高頻呼吸機(jī)（Sensor Medics 3100）優(yōu)點(diǎn),16,高頻呼吸機(jī)（Sensor Medics 3100）缺點(diǎn),高頻振蕩呼吸機(jī)的參數(shù)及調(diào)節(jié),參數(shù)設(shè)定 頻率（ Hz） 平均氣道壓（ MAP） -PEEP 振幅（ Amplitude） 氧濃度（

7、 FiO2）PaO2主要受FiO2和MAP的影響CO2的清除主要受振幅的影響，其次頻率,高頻振蕩呼吸機(jī)的參數(shù)及調(diào)節(jié),高頻振蕩呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)依據(jù),體重 呼吸系統(tǒng)病理生理變化：氣道阻力/肺和胸廓順應(yīng)性；肺泡充盈程度和均勻性；肺泡結(jié)構(gòu)完整性；V/Q比例；肺循環(huán)狀態(tài) 心臟循環(huán)功能：左右心功能狀態(tài) 代謝率,平均氣道壓(MAP),選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測的SaO2從5cmH2O逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（95%96%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（6090mmHg）確定MAP值 MAP的初始設(shè)置較CMV時(shí)高23cmH2O或與CMV時(shí)相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6

8、，SaO290%，一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過度通氣。,振幅（P）,振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值 它是靠改變功率（用于驅(qū)動(dòng)活塞來回運(yùn)動(dòng)的能量）來變化的，其可調(diào)范圍0100cmH2O，增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2 臨床上最初調(diào)節(jié)時(shí)以看到和觸到患兒胸廓振動(dòng)為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第89后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為3545mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量。 振幅的選擇不宜過高，一般2545cmH2O。選擇振幅還要考慮不同品牌機(jī)器的特點(diǎn)。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法

9、是監(jiān)測潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩,振幅（P）,頻率（F）,一般用1015Hz，這與人體肺臟的共振頻率有關(guān)，體重越低選用頻率越高。HFOV和CMV不同，降低頻率，可使VT增加，從而降低PaCO2。,通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。在HFOV治療過程中一般不需改變頻率。,頻率（F）,吸氣時(shí)間百分比（%IT）,在大多數(shù)情況下，33%的吸氣時(shí)間已經(jīng)被證實(shí)效果很好，如果在振幅和頻率都不足以改善通氣的時(shí)候，可以考慮將此參數(shù)升至50%以增加CO2的排出，（ 33%和50%是常用的兩個(gè)數(shù)值） 不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不同。 Humming V型和SLE5000型固定為

10、0.5； Sensor Medics 3100A提供的吸氣時(shí)間比為30%50%，在33%效果最好； Drager Baby Log 8000的吸氣時(shí)間百分比由儀器根據(jù)頻率的大小控制。,偏置氣流(Bias Flow),偏流是持續(xù)氣流，通過主動(dòng)加濕器，以空氧混合器調(diào)節(jié)偏流的氧濃度。偏流為患者提供和補(bǔ)充新鮮氣流和氧氣，幫助排除呼出的CO2.某些病例可能需要較高的振幅，應(yīng)給予較高的偏流，以保證呼吸機(jī)管路內(nèi)清除呼出氣的氣流大于患者的振蕩氣流，如果偏流不夠，患者管路死腔會增大以至于在增加振幅的時(shí)候，影響通氣改善的效果，如果CO2潴留情況一直不變，每15min增加氣流量5L/min,此時(shí)Paw 調(diào)整控制鈕必

11、須逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，以維持Paw不變. 一般早產(chǎn)兒1015L/min 足月兒1020L/min,吸入氧濃度（FIO2）,初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO290%即可； 也可維持CMV時(shí)的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP35 cmH2O。,參數(shù)調(diào)節(jié),治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO280%）時(shí)由于FiO2已調(diào)至100%，故只有通過增加MAP以改善氧合。輕中度低氧血癥時(shí)從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。,HFOV開始1520min后檢查血?dú)猓⒏鶕?jù)PaO2、P aCO2和PH值對振幅及頻率等進(jìn)行調(diào)節(jié)。,若需提高P

12、aO2，可上調(diào)FiO2 0.10.2；增加MAP 12cm H2O增加振幅25cmH2O；增加吸氣時(shí)間百分比5%10%；或增加偏置氣流12L/min(按先后順序，每次調(diào)整12個(gè)參數(shù))。,若需降低PaCO2，可增加振幅25cmH2O; 降低頻率12HZ；降低吸氣時(shí)間百分比。 當(dāng)MAP15cmH2O時(shí)，先降FiO2至 0.6，再降MAP；當(dāng)MAP15cmH2O時(shí)先降MAP再調(diào) FiO2 。參數(shù)下調(diào)至FiO2 0.4，MAP810cmH2O,P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg時(shí)可切換到CMV或考慮撤機(jī)。,參數(shù)調(diào)節(jié),Sensor Me

13、dics 3100A臨床應(yīng)用,HFOV使用前校準(zhǔn),為了保證通氣穩(wěn)定性和檢測準(zhǔn)確性，HFOV呼吸機(jī)在第一次使用前務(wù)必進(jìn)行校準(zhǔn)，使用一段時(shí)間需要定期校準(zhǔn)。 1.將3100A連接高壓氧氣源和空氣源。 2.連接到壓縮空氣源后將聽到咝咝聲，這是壓縮空氣流動(dòng)的聲音，用于冷卻振蕩器。 3.打開呼吸機(jī)電源。 4.根據(jù)流量計(jì)，設(shè)定偏流至20升/分（觀察浮球中心處流量） 5.將“Set Max Paw”設(shè)置為49，將“Set Min Paw”設(shè)置為10 6.調(diào)節(jié)Paw旋鈕至最大（順時(shí)針滿旋）。 7.使用綠色膠質(zhì)塞，堵住Y形管開口。 8.按“45秒靜音”按鈕。 9.按住“Reset”鈕增加Paw ，直到Paw顯示值

14、穩(wěn)定。此時(shí)顯示讀數(shù)應(yīng)該在39-43cmH2O。 10.如果讀數(shù)低，檢查呼吸機(jī)管路，觀察是否存在漏氣。 11.如果確認(rèn)沒有泄露，調(diào)整呼吸機(jī)右側(cè)的校準(zhǔn)螺釘，調(diào)節(jié)Paw。 12.如果Paw讀數(shù)過高，在使用校準(zhǔn)螺釘進(jìn)行修正之前，首先排除管路阻塞的可能性。,HFOV使用前準(zhǔn)備,1. 將組裝和校準(zhǔn)完的呼吸機(jī)放在床邊。 2. 連接高壓氧氣源和空氣源并打開呼吸機(jī)電源。 3. 使用綠色膠制塞，堵住Y形管開口，將偏流調(diào)節(jié)到30 升/分。 4. 開啟濕化器電源。 5. 將“Set Max Paw”設(shè)置為最大。 6. 將“Set Min Paw”設(shè)置為10。 7. 調(diào)節(jié)Paw旋鈕從最大位置（校準(zhǔn)后）調(diào)節(jié)到中間位置。

15、8. 按住“Reset”鈕增加Paw（持續(xù)按數(shù)秒）。 9. 按“45秒靜音”按鈕。 10. 設(shè)置必要的Paw。 11. 調(diào)節(jié)混氧器設(shè)置必要的FiO2。 12. 設(shè)置頻率。 13. 設(shè)置吸氣時(shí)間百分比。 14. 設(shè)置Power為4.0。 15. 啟動(dòng)振蕩器。 16. 將Max Paw報(bào)警設(shè)置在目標(biāo)Paw上3-4 cmH2O。 17. 將Min Paw報(bào)警設(shè)置在目標(biāo)Paw下3-5 cmH2O。,HFOV撤機(jī)指征,HFOV并發(fā)癥,1.激惹現(xiàn)象 常發(fā)現(xiàn)在患兒剛開始使用HFOV時(shí)易受刺激，這時(shí)建議適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。隨著高碳酸血癥的緩解，患兒會逐步適應(yīng)變得安靜。 2.顱內(nèi)出血 應(yīng)用高頻通氣增加腦室內(nèi)(IVH

16、)出血作用機(jī)制是由于高頻通氣期間應(yīng)用幾乎恒定的平均氣道壓所致，這一恒定的MAP限制靜脈血回流，增加中心靜脈壓，引起顱內(nèi)靜脈充血。 3.血流動(dòng)力學(xué) 高頻通氣由于應(yīng)用高的PEEP將影響心臟回心血量，降低心排血量同時(shí)增加肺血管阻力，應(yīng)用高頻通氣后?？捎^察到患者心率略微下降，因此在應(yīng)用高頻通氣前先糾正血容量問題及心肌功能問題，有助于減少高頻通氣有關(guān)問題的發(fā)生。 4.肺過度膨脹 在阻塞性肺部疾病中(如胎糞吸入綜合征)，肺過度膨脹是高頻通氣的主要并發(fā)癥及高頻通氣失敗的原因。尤其是在高頻通氣頻率設(shè)置過高，吸呼比不合適時(shí)，大量的空氣潴留會發(fā)生，從而導(dǎo)致氣胸.,氣道管理, 肺復(fù)張后影響肺容積維持的最主要因素為氣

17、管內(nèi)負(fù)壓吸引。不管是“管內(nèi)”或是HFOV分離鉗夾式吸引，負(fù)壓吸引均會且使肺組織顯著回縮而導(dǎo)致吸引后低氧血癥出現(xiàn)，無論是增加FiO2或是MAP都無法改善這類低氧血癥。 因此建議HFOV開始的2448h內(nèi)盡量減少負(fù)壓吸引，吸痰應(yīng)根據(jù)患兒的自主呼吸情況（頻率、強(qiáng)度）、心率、膚色、經(jīng)皮氧飽和度及氣管插管內(nèi)是否有分泌物等具體情況決定。吸痰操作應(yīng)迅速，吸痰后及時(shí)連接呼吸機(jī)。,吸痰時(shí)機(jī),血氧飽和度下降 聽診有明顯痰音 觸診胸廓感覺涌痰震動(dòng) 氣管導(dǎo)管內(nèi)壁見痰液涌出 病人煩躁不安 呼吸機(jī)高壓報(bào)警 胸壁的活動(dòng)度或振動(dòng)幅度減弱 呼吸情況發(fā)生急性改變,1.病情觀察 1.密切觀察高頻通氣的參數(shù)，如平均氣道壓、通氣頻率和振幅，注意呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況，如有報(bào)警立即查找原因及時(shí)處理. 2.血?dú)夥治鰬?yīng)在使用高頻通氣后立即做，以后盡量1-2小時(shí)做一次直至肺容量穩(wěn)定，再逐漸增加血?dú)夥治鰰r(shí)間。由于HFOV可以有效提高肺泡通氣，在很短時(shí)間內(nèi)可以很容易降低Paco2，因此密切監(jiān)測Paco2是非常重要的. 3.監(jiān)測胸片 X胸片為了防止肺的過度擴(kuò)張，HFOV開始后4h做一次，之后12-24h一次，之后5日每24h一次，之后每周一次. 4.自主呼吸和胸壁振蕩情況的觀察：密切觀察胸廓是否對稱及胸部振蕩的幅度，振蕩幅度以胸廓至腹股溝應(yīng)見微小的振蕩為度. 2.