歐洲泌尿生殖放射學會(ESUR)對比劑指南9.0版解讀.pptx

1、碘對比劑安全使用與不良反應管理,歐洲泌尿生殖放射學會(ESUR)對比劑指南第9.0版解讀,L.CN.MKT.DI.09.2015.0230,目 錄,指南中涉及的其它問題,腎臟不良反應（對比劑腎病，CIN）,一般不良反應,碘對比劑給藥調(diào)查問卷表,ESUR對比劑安全委員會，ESUR對比劑指南第9.0版，2014,一般不良反應,急性不良反應 遲發(fā)性不良反應 極遲發(fā)性不良反應,急性不良反應的定義及分類,定義：在對比劑注射后1小時內(nèi)發(fā)生的不良反應 釓對比劑和超聲對比劑在注射后可出現(xiàn)與碘對比劑相同的急性不良反應，但碘對比劑的發(fā)生率最高，超聲對比劑的發(fā)生率最低,注： 對比劑注射后1小時內(nèi)患者出現(xiàn)的癥狀并不都

2、是對比劑的不良反應 患者的焦慮也可致對比劑注射后出現(xiàn)癥狀（Lalli效應） 一種新的對比劑首次用于臨床時，其不良反應有被過度報告的趨勢（Weber效應）,碘對比劑的急性不良反應,急性不良反應的處理,應在檢查室備妥的一線急救藥品和設備 出現(xiàn)急性反應時，檢查患者是否出現(xiàn)下列事項,急性不良反應的處理,針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南,急性不良反應的處理,針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南,急性不良反應的處理,針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南,急性不良反應的處理,針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南,急性不良反應的記錄,須在患者的病歷中對急性不良反應進行正確記錄，這樣在今后再

3、行檢查前可采取適當預防措施 所有需要治療的反應均需記錄在案 對比劑給藥后出現(xiàn)無需治療的輕度癥狀則不必記錄 對急性過敏樣反應進行完整記錄時，需包括： 血清類胰蛋白酶檢測，該檢測最好在發(fā)生反應后即刻和2小時后進行 在發(fā)生反應一個月后進行皮試，以便明確是否觸發(fā)對比劑的真正過敏反應，同時明確是否與其它對比劑存在交叉反應,治療方案的復習,放射科醫(yī)生應和相關工作人員一起定期對治療方案進行復習（如每12個月一次），以便于使每個人都能有效完成自己的工作。知識、培訓和準備是保證對對比劑相關性不良事件實施適當和有效治療的關鍵,Review,遲發(fā)性不良反應的定義與特點,定義：在血管內(nèi)注射碘對比劑后1小時至1周期間發(fā)

4、生的反應,特點：目前指南中對該不良反應的描述以皮膚反應為主，且出現(xiàn)該皮膚反應的記錄僅出現(xiàn)在應用碘對比劑后。應用釓對比劑和超聲對比劑后，尚無碘對比劑給藥后發(fā)生的遲發(fā)性皮膚反應類型的報道。,以下是對該皮膚反應的描述： 類型與癥狀：與其他藥疹類似，常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢 程度：大多數(shù)皮膚反應為輕度至中度，而且為自限性 危險因素：包括既往有遲發(fā)性對比劑反應、應用白細胞介素-2治療及使用非離子型二聚體碘對比劑,危險因素,反應 皮膚反應類型與其它藥疹類似; 最常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢。大多數(shù)皮膚反應為輕度至中度，而且為自限性注射對比劑后已記述各種各樣的遲發(fā)性癥狀（如惡心,嘔吐、頭痛、肌肉

5、骨骼疼痛、發(fā)燒），但許多癥狀與對比劑并不相關。 與皮膚反應的危險因素 既往有遲發(fā)性對比劑反應。 應用白細胞介素 -2 治療 使用非離子型二聚體碘對比劑,遲發(fā)性不良反應的處理與推薦,處理： 與其它藥物所致皮膚反應相似的對癥處理，例如給予抗組胺藥、局部用類固醇類藥物和潤膚藥 推薦： 對既往有對比劑反應或使用白細胞介素-2治療的患者，應告之可能發(fā)生遲發(fā)性皮膚反應，發(fā)生問題應聯(lián)系醫(yī)生 皮膚試驗可用于確證對比劑遲發(fā)性皮膚反應和研究與其它對比劑的交叉反應 為降低重復反應風險，應使用另一種對比劑，而不是首次應用引發(fā)反應的那種對比劑。避免使用皮膚試驗表明有交叉反應性的對比劑 一般不推薦進行藥物預防,極遲發(fā)性不

6、良反應,定義：通常在注射對比劑后1周以上發(fā)生的不良反應,目 錄,指南中涉及的其它問題,腎臟不良反應（對比劑腎病，CIN）,一般不良反應,碘對比劑給藥調(diào)查問卷表,ESUR對比劑安全委員會，ESUR對比劑指南第9.0版，2014,腎臟不良反應,對比劑腎病（CIN）定義 腎功能的檢測 碘對比劑的腎臟不良反應 服用二甲雙胍的患者 透析和對比劑使用,對比劑腎?。–IN）的定義,對比劑腎病（CIN）：指在無其他誘因的情況下，在對比劑血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)發(fā)生腎功能降低 血清肌酐升高25%或44mol/L （0.5mg/dL）則表明發(fā)生CIN,腎功能的檢測,通過菊粉清除率或同位素法測定的腎小球濾過率（GFR）是

7、評估腎功能的最佳方法，但是不適合作為對比劑給藥前的常規(guī)方法使用 血清肌酐并不是評價腎功能的理想指標，可能漏診腎功能下降 通過血清肌酐估算腎小球濾過率（eGFR）是在對比劑給藥前估算腎功能的最佳方法 通過CKD-EPI公式獲得的eGFR最為準確： eGFR141 min（SCr/k，1）amax（SCr/k，1）1.2090.993age1.018（女性）1.159（黑人） SCr為血清肌酐（mg/dL）；女性k 值為0.7，男性為0.9；女性a 值為-0.329，男性為-0.411；min 表示SCr/k 或1 的最小值；max 表示SCr/k 或1 的最大值。如果血清肌酐值的單位為mol/l

8、，則將肌酐值除以88。,碘對比劑的腎臟不良反應,碘對比劑的腎臟不良反應,擇期檢查,急診檢查 如有可能，識別風險患者： 測定eGFR，在檢查可以延遲至獲得eGFR結(jié)果而不會對患者造成傷害時進行 如果無法獲得eGFR，則在臨床情況允許時，對動脈給藥盡可能遵守eGFR小于60mL/min/1.73m2的患者方案，靜脈給藥則盡可能遵守eGFR小于45mL/min/1.73m2的患者方案,轉(zhuǎn)診時,碘對比劑的腎臟不良反應,檢查前,檢查時,檢查后,碘對比劑的腎臟不良反應,注意：還沒有藥物預防措施（使用腎血管擴張藥、內(nèi)源性血管活性介質(zhì)的受體拮抗劑或細胞保護藥物）被證實能提供一致的對比劑腎病保護作用,多發(fā)性骨髓

9、瘤患者 只要給予充分水化，而且使用低滲或等滲碘對比劑，腎功能正常的多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生CIN的風險并不會增加 多發(fā)性骨髓瘤患者通常存在腎功能減退，此類患者發(fā)生CIN的風險增加,服用二甲雙胍的患者使用碘對比劑注意事項,eGFR60mL/min/1.73m2（CKD 1和2級）患者可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍 eGFR在30-59mL/min/1.73m2（CKD 3級）患者 對經(jīng)靜脈注射對比劑、eGFR45mL/min/1.73m2的患者，可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍 對經(jīng)動脈和經(jīng)靜脈、eGFR介于30-44mL/min/1.73m2的患者，應在對比劑給藥前48小時停用二甲雙胍，若腎功能無惡化，應在對比

10、劑給藥后48小時重新服用二甲雙胍 eGFR30mL/min/1.73m2（CKD 4和5級）或合并疾病導致肝功能減退或低氧的患者，禁止使用二甲雙胍，并避免使用碘對比劑 急診患者。從給予對比劑開始停用二甲雙胍。檢查后應監(jiān)測患者是否有乳酸酸中毒體征。如果血清肌酐/eGFR比值與成像前比較無變化，則在對比劑給藥后48小時重新開始服用二甲雙胍,透析患者使用碘對比劑注意事項,所有碘對比劑可通過血液或腹膜透析被清除。但是，無證據(jù)表明血液透析可以保護腎功能受損患者不出現(xiàn)對比劑腎病,目 錄,指南中涉及的其它問題,腎臟不良反應（對比劑腎病，CIN）,一般不良反應,碘對比劑給藥調(diào)查問卷表,ESUR對比劑安全委員會

11、，ESUR對比劑指南第9.0版，2014,指南中涉及的其它問題,對比劑外滲 碘對比劑對肺臟的影響 碘對比劑對血液和內(nèi)皮的影響 對比劑與分泌兒茶酚胺的腫瘤（嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤） 妊娠和哺乳 與其它藥物和臨床檢驗的相互作用 對比劑在兒童中的使用 對比劑的適應證外使用,對比劑外滲,碘對比劑對肺臟的影響,碘對比劑對血液和內(nèi)皮的影響,目前公認的 所有對比劑都具有抗凝血劑特性，特別是離子型對比劑 由于內(nèi)皮損害，高滲離子型對比劑可誘導血栓形成，特別是在靜脈造影時 在介入操作過程中，減少血栓栓塞并發(fā)癥風險的藥物和介入器械能把對比劑此影響的重要性降至最低 指南 細致的血管造影技術是必須的，這是減少血栓栓塞性

12、并發(fā)癥的最重要因素 在診斷性和介入血管造影（包括靜脈造影）中應使用低滲或等滲對比劑,血栓形成,目前公認的 對鐮狀細胞病患者，高滲性碘對比劑可能引起紅細胞鐮狀改變，導致溶血及小血管阻塞 和正常人相比，在鐮狀細胞病患者使用低滲或等滲碘對比劑的不良事件并未增加 指南 使用低滲或等滲碘對比劑 對比劑給藥前對患者進行水化,鐮狀細胞病,對比劑與分泌兒茶酚胺的腫瘤 （嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤）,準備,妊娠和哺乳,與其它藥物和臨床檢驗的相互作用,對比劑在兒童中的使用,安全性方面的考慮和成人相似，但并不完全相同 應使用非離子型碘對比劑 必須根據(jù)患兒的年齡和體重調(diào)整對比劑用量 在使用血清肌酐等指標時，必須應用和具體

13、年齡相對應的正常值 在使用前應詳細閱讀相關對比劑的說明書 如果沒法獲得被批準用于兒童的適當對比劑，則在進行適應證外使 用前應 獲得患兒家長的知情同意；但是若患兒具有某種對比劑的絕對禁忌證，則即使獲得知情同意，也不能使用,對比劑的適應證外使用,診斷和治療性藥物適應證外使用的現(xiàn)象很普遍 在使用前應仔細閱讀產(chǎn)品特性摘要（SPC）或說明書，以了解擬使用的對比劑是否被批準用于相應患者，是否存在相應適應證 使用時，應盡可能選擇被批準用于相應患者且存在相應適應證的對比劑 如果沒有已被批準的適當對比劑，則處方醫(yī)師應向患者告知對比劑適應證外使用的獲益與風險，同時必須獲得患者有關適應證外使用對比劑的知情同意,目 錄,指南中涉及的其它問題,腎臟不良反應（對比劑腎病，CIN）,一般不良反應,碘對比劑給藥調(diào)查問卷表,ESUR對比劑安全委員會，ESUR對比劑指南第9.0版，2014,調(diào)查問卷表由轉(zhuǎn)診臨床醫(yī)生填寫完成的關于碘對比劑給藥的調(diào)查問卷表,1. 對碘對比劑的中度或重度反應史是 否 2. 需要治療的變態(tài)反應史是 否 3. 不穩(wěn)定哮喘史是 否 4. 甲狀腺功能亢進是 否 5. 心力衰竭是