吞咽障礙的評估與治療

1、.,吞咽障礙的評定與治療,黃曉煌,.,.,基本概念,吞咽 吞咽是食物經(jīng)咀嚼后形成的食團，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程 吞咽障礙 由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進食困難,肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55塊 神經(jīng):5對顱神經(jīng)、2對頸神經(jīng) 調(diào)控中樞:2個,位于腦干和大腦皮層,.,人類最復(fù)雜的行為之一 不是一個隨意活動，而是一種復(fù)雜的反射活動, 必須有特定的刺激才能引起。 吞咽反射（swallowing reflex）是機體的一個重要的反射活動。 吞咽動作雖可隨意開始，但此動作的完成過程是復(fù)雜的反射活動。,.,吞咽障礙的分類,結(jié)構(gòu)性吞咽障礙 進食通道異常 頭頸

2、部癌癥等手術(shù)切除 口腔癌、喉癌、食道癌 喉部及氣管切開 化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等,功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙 進食通道完整或基本完整 參與進食活動的肌肉暫時失去了神經(jīng)的控制 神經(jīng)性疾病 肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào) 年老體弱;癡呆; 重癥肌無力,.,吞咽過程的分期,吞咽動作一般分為認知期、口腔準備期、口腔期、咽期和食管期五個階段 。根據(jù)食團在吞咽時所經(jīng)過的解剖部位，又將吞咽全過程分為口腔期、咽期和食管期,.,認知期,是看到事物到產(chǎn)生“吃”動作的過程，與大腦的高級中樞有關(guān)，受意識控制。,.,口腔準備期,是食物放入口中后到食物被咀嚼成適于吞咽的食團，受意識的控制，此期時間的長短與食物的性狀有關(guān)。,.,口腔期或稱

3、隨意期: 指食團從口腔進入咽部。 在來自大腦皮層的沖動的影響下隨意開始的。首 先在舌后面 形成食團， 然后舌尖上 舉，接觸硬 腭，再由下 頜舌骨肌收 縮，將食團 推向軟腭后 方而至咽部。,.,.,舌的運動對該期的吞咽動作是非常重要的。舌上的食物被舌的翻卷主動送至口腔后部，并將食物壓入咽部 該期是在大腦皮層控制下進行的，屬隨意動作，又稱為隨意期。,.,咽期: 食團從咽進入食管上端。由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān) 閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。,.,吞咽時由于食團刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮；使軟腭上升，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通路, 不讓食物進入鼻腔； 同時

4、聲帶內(nèi)收，會厭軟骨向后彎曲，喉頭上 舉升高并向前緊貼會厭軟骨，聲門關(guān)閉，封閉咽與氣管的通路，使呼吸暫時停止，可防止食物進入氣管。 此時由于喉頭前移，食管上口張開，食團就從咽被擠入食管。,.,食團由咽部運送至食管,這是一種反射活動。食團刺激咽部感受器，產(chǎn)生沖動傳到腦干吞咽中 樞，通過一系列快速反射動作: 咽與氣管的通路封閉、呼吸暫停、喉頭前移、食 管上口張開，食團從咽快速進入食管。這一期進行得極快， 通常約需0.1s。,.,食管期: 由食管下行至胃。 食團進入食管后，繼而引起食管蠕動，即食團前端的食管壁肌肉舒張，食團后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團推向前進。當(dāng)食團到達食管下端時，賁門

5、舒張，食團便進入胃中。,.,吞咽是一種典型的、復(fù)雜的反射動作，它有一連串的按順序發(fā)生的環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)由一系列的活動過程組成，前一環(huán)節(jié)的活動又可引起后一環(huán)節(jié)的活動。感受器位于軟腭、咽后壁、會咽和食管等處傳入神經(jīng)包括來自軟腭（第5、9對）、咽后壁（第9對）、會咽（第10對）和食管（第10對腦神 經(jīng)）等處的傳入纖維?；局袠形挥谘铀鑲鞒錾窠?jīng)在第5、9、10、11、12對腦神經(jīng)效應(yīng)器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等,從吞咽開始至食物到達賁門所需的時間，與食物的性狀及人體的體位有關(guān)。液體食物需34s，糊狀食物約5s，固體食物較慢，需68s,一般不超過15s。,.,吞咽障礙各期特點,1、口腔準備期和口腔期障礙

6、表現(xiàn)為開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費力，食物向口腔后部推進困難（口腔控制食物的能力降低而導(dǎo)致食物過早地進入咽部、甚至進入喉和氣管即發(fā)生吞咽前吸入）。 2、咽期障礙表現(xiàn)為吞咽時食物逆流入鼻腔，（如喉閉合不全食物進入喉及氣管即發(fā)生吞咽期吸入）；吞咽動作完成后食物停留在咽壁、會厭谷和梨狀隱窩，（這些停留的食物可溢入喉及氣管即發(fā)生吞咽后吸入）。,.,吸入癥狀的嚴重程度取決于吸入物的數(shù)量和性質(zhì)以及病人通過反射或主動咳嗽以清潔氣道的能力，如吸入的微粒較大即引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心率過速；吸入的微粒較少時僅引起攝食時或攝食后咳嗽、發(fā)聲異常；如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失（吸入物進入氣

7、管也不能引起咳嗽反射，這種吸入稱寂靜吸入或隱性誤吸）。這類病人發(fā)生肺炎、脫水和死亡的危險性明顯增加。因此，凡出現(xiàn)咽分泌物增加、咳嗽和清嗓增多、喉部發(fā)出咕嚕聲、呼吸短促、發(fā)熱、支氣管炎和肺炎等氣管吸入的間接征象應(yīng)懷疑寂靜吸入。,.,3、食管期障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管下端弛緩不能或關(guān)閉不全。當(dāng)食管下括約肌關(guān)閉不全時酸性溶液和胃內(nèi)容物反流入食管甚至到達咽部再流入喉，從而引起聲音嘶啞或喉痙攣。如果大量的反流物吸入則很容易發(fā)生嚴重的肺部并發(fā)癥。,.,危險信號,食物或藥物無法下咽 吞咽時咳嗆，喝水時尤為時顯 吞咽后感到食物停頓在食道或胸口 在吃過東西以后口腔有食物殘留或感到有食物返回口腔

8、 經(jīng)常有燒心感或口苦感,.,危險信號,嗓音發(fā)生改變 言語交流時感到嗓音有一種濕潤或帶有咕嚕聲 經(jīng)常要做清嗓子的動作，尤其是進食的時候更為明顯 反復(fù)發(fā)生不明顯原因的肺炎 其他相關(guān)因素：持續(xù)體重下降和營養(yǎng)不良等,.,評估的意義,確定吞咽障礙是否存在 提供吞咽障礙解剖和生理學(xué)依據(jù) 確定患者吞咽相關(guān)的風(fēng)險因素（誤吸等） 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的方式 為吞咽障礙進一步檢查和治療提供依據(jù),.,評估的流程,篩查 吞咽功能評估 進一步實驗室評價,.,篩選是否吞咽障礙,飲水試驗 反復(fù)唾液吞咽試驗,繼續(xù)觀察,基本排除吞咽障礙,口顏面功能評估,直接攝食評估,問診,臨床評估,實驗室檢查,吞咽障礙分級,監(jiān)測,VFSS

9、,VESS,測壓,放射性,SEMG,超聲,脈沖血氧定量法,FEES,MBSS,治療,吞咽障礙評估流程,.,評估的內(nèi)容,CED 臨床表現(xiàn) 吞咽功能評估 口顏面功能評估 攝食-吞咽過程的評估 攝食-吞咽功能等級評定 實驗室檢查,.,吞咽障礙臨床檢查（CED）,主述 A吞咽困難的持續(xù)時間 B吞咽困難的頻度 C間斷與連續(xù)的吞咽困難 D加重與緩解因素 1. 固體、半固體和流食 2. 熱冷的影響 E癥狀 1. 梗阻感 2. 口與咽喉痛 3. 鼻腔反流 4. 口腔氣味 5. 吞咽時伴噎和咳嗽 6. 既往肺炎史 7. 其他呼吸系統(tǒng)癥狀（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘） 8. 胃食管反流（燒心感） 9. 胸痛 F繼發(fā)

10、癥狀 1. 體重減輕 2. 飲食習(xí)慣改變 3. 食欲改變,4. 味覺變化 5. 口腔干燥或唾液粘稠 6. 言語和嗓音異常 7. 睡眠不好 既往史 A一般狀況 B家族史 C以前的吞咽檢查 D神經(jīng)病學(xué)狀況 E肺部情況 F外科情況 GX-線檢查 H精神/心理病史 I目前的治療 J服藥情況 1. 現(xiàn)在和既往服藥情況 2. 處方藥 3. 非處方藥 臨床觀察 A胃管 B氣管切開術(shù)（管的種類） C營養(yǎng)/脫水情況,D流涎 E精神狀態(tài) 1. 注意力 2. 定向 3. 接受/表達語言 4. 視知覺-運動功能 5. 記憶障礙 臨床檢查 A言語功能（噪聲、共鳴、發(fā)音） B體重 C吞咽肌和結(jié)構(gòu) 1. 面部表情肌 2.

11、咀嚼肌 3. 病理反射 4. 口腔黏膜 5. 牙齒 6. 腭咽肌 7. 舌 8. 感覺 9. 喉內(nèi)肌 10. 喉外肌 11. 吞咽測試,.,與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn),病史 服藥史 營養(yǎng)狀態(tài),.,與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)（記錄表）,全身狀態(tài)：（1）發(fā)熱：有 無 （2）營養(yǎng)不良： 有 無 （3）脫水: 有 無 （4）屢患吸入性肺炎： 是 否 意識水平： 深昏迷 中昏迷 淺昏迷 昏睡 嗜睡 清醒 高級腦功能：（1）聽理解障礙： 無 輕度 中度 重度 （2）認知障礙： 是 否 可疑 （3）情感： 正常 抑郁 易激動 易哭泣 幻覺 緘默 一般情況：口腔感覺減退：是 （左 右） 否 發(fā)聲： 正常 異常 流涎 ：

12、是 （口腔感覺減退 口唇閉合不全 下頜上抬受限） 否 口腔內(nèi)衛(wèi)生： 好 有食物殘留,.,吞咽功能評估,反復(fù)唾液唾液測試 飲水試驗,.,反復(fù)唾液吞咽測試,被檢查者原則上應(yīng)采用坐姿，若患者臥床則采用放松體位 檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽 觀察在30秒內(nèi)患者吞咽次數(shù)和活動度如30秒內(nèi)能空咽3次，可具備進食能力。只能空咽01次時，進食可能有問題。 口腔干燥時可在舌面注1ml水 高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可,.,吞咽功能評估（記錄表）,反復(fù)唾液吞咽測試： 喉部上抬：正常 不充分 無 嗆咳： 無 有 （ 吞咽前 吞咽中 吞咽后）,.,飲水試驗,患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察

13、所需時間和嗆咳情況。 級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下 級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下 級（中）能1次咽下，但有嗆咳 級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳 級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下 正常：級，5秒內(nèi)完成 可疑：級，5秒以上完成；級 異常：、級,.,吞咽功能臨床評估方法：,.,攝食-吞咽過程評估：,.,水 稀流質(zhì)：蜂蜜+水 濃流質(zhì)：增稠劑+水 糊狀食物：米糊+水 固體：餅干,攝食-吞咽過程評估：,.,攝食 - 吞咽功能等級評定,.,其他檢查,吞咽失用的檢查 實驗室檢查,.,診斷吞咽障礙首選的、理想的方法 評價吞咽障礙的“黃金標準”,1、吞咽造影檢查：,.,觀察食物的運送狀況： 滯留、殘留、返流

14、、溢出、滲漏、誤吸 吞咽啟動、協(xié)調(diào)性、時序性、環(huán)咽肌功能障礙,吞咽造影檢查：,.,2.纖維內(nèi)窺鏡檢查（FEES） 3. 吞咽測壓和高分辨率咽腔測壓 4.其他儀器檢查： 1）320排動態(tài)立體CT檢查： 2）超聲檢查： 3）放射性核素掃描： 4）24小時食管PH值測定： 5）肌電圖： 6）經(jīng)顱磁刺激： 5 注意事項 ：需考慮其目的，適應(yīng)癥，不可濫用,.,分析檢查結(jié)果,吞咽障礙的類型和程度 吞咽異常的可能原因 最容易吞咽的食物 食物放于口中的最佳位置 最適合的姿勢,.,吞咽障礙的治療,.,吞咽障礙的治療,吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練首先應(yīng)該根據(jù)障礙的類型和程度,擬定訓(xùn)練目標和階段性訓(xùn)練計劃?？祻?fù)訓(xùn)練方法可分為不

15、用食物、針對功能障礙的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）、和使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段的直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)。,.,間接訓(xùn)練,患者及家屬健康宣教：患者自我了解；家屬科學(xué)照顧 口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練 頸部放松 寒冷刺激法 構(gòu)音訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練 咳嗽訓(xùn)練 門德爾松（Mendelsohn）手法 吞咽模式訓(xùn)練,.,間接訓(xùn)練,促進吞咽反射的方法其他：如電刺激治療 球囊擴張術(shù) 針灸治療 輔助器具,.,直接訓(xùn)練,直接訓(xùn)練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著間接訓(xùn)練帶來的功能改善，以階梯式推進，是一種綜合性訓(xùn)練。開始直接訓(xùn)練時，除了滿足功能性重要條件外，不容忽視的是：要把患者本人對攝食的愿望及病癥有理解，加深其對攝

16、食訓(xùn)練意圖的理解，再開始訓(xùn)練。,.,直接訓(xùn)練,1、調(diào)整攝食姿勢吞咽障礙時，患者可先嘗試30仰臥、頸部前屈的姿勢，這樣，既可利用重力使食物容易被攝入和吞咽，又可以減少誤吸。如果患者功能有所改善，確認能安全吞咽的話，可抬高角度。在床傾斜至60之前應(yīng)采取防止誤咽的頸前屈位。有麻痹的情況下，最好采取“健康一側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至運動正常的健康一側(cè)，使吞咽順暢。,.,進食者姿勢：最好坐位，至少取30的仰臥位,.,直接訓(xùn)練,2、整食物形態(tài)對輕度吞咽障礙患者，普通食物經(jīng)適當(dāng)加工即可，如將固體食物用粉碎機、擦板等加工做成柔軟、易嚼、易移送的食物，食物太干時，可加湯

17、汁。,.,食物性狀的種類：,.,食物質(zhì)地的種類：,.,吞咽障礙患者食物的選擇：,臨床實踐應(yīng)用： 應(yīng)首選糊狀食物 可根據(jù)吞咽器官障礙部位導(dǎo)致的吞咽障礙階段， 個體化的選擇適當(dāng)?shù)氖澄锊⑦M行合理調(diào)配 使用食物增稠劑（奧特順咽、順口佳等）,（較易控制及進食） 糊餐 軟餐 碎餐 一般質(zhì)地 （較難控制及進食）,.,直接訓(xùn)練,3、餐具的選用吞咽障礙患者應(yīng)選用匙面小,難以粘上食物的湯匙。能自己進食的患者應(yīng)選用勺柄粗細、長短都適宜的勺子。如果液體在口腔內(nèi)傳送困難,可以使用吸管,吸吮的動作還有助于激發(fā)吞咽反射。,.,餐具選擇：,附保護膠套加大手柄匙 改良筷子,邊緣鈍的長茶匙,有吸盤的高邊碗及碟,有蓋及細吸咀杯 切口杯,防滑墊,.,直接訓(xùn)練,4、一口量容易誤吸時，每口食物量要從少量（約14）開始，逐步增加，摸索合適的一口量。食物量過多時，食塊難以通過咽門而積存在咽部，這將加大誤吸的危險；食物量過少時，則無法激發(fā)吞咽反射。5、調(diào)整進食速度指導(dǎo)患者調(diào)整進食速度,速度應(yīng)適當(dāng)放慢,一般以30內(nèi)攝入70%的食物量為宜。,.,直接訓(xùn)練,6、咽部殘留食塊的去除吞咽動作無力時,食塊常常殘留在口腔和咽部,吞咽后能聽到咕嚕咕嚕的聲音。為了去除殘留食塊可選用下列方法:空吞咽:即不給予食物而進行吞咽;重復(fù)吞咽:即吞入食物后多次進行空吞咽;交替吞咽:讓患者交替吞咽固體和流質(zhì)食物;點頭式吞咽:頸部后仰時會厭谷變窄，可擠出殘留