過度醫(yī)療的原因及其應(yīng)對策略探討

1、過度醫(yī)療的原因及其應(yīng)對策略探討過度醫(yī)療是指醫(yī)療行業(yè)提供了超出個體和社會醫(yī)療保健實踐需求的醫(yī)療服務(wù)!。貫穿在診斷、治療和保健的各個方面，以經(jīng)濟(jì)學(xué)為主要表現(xiàn)特點(diǎn)。過度醫(yī)療問題已不再是單純的倫理問題，更深層次意義上已經(jīng)變成一個重要的社會問題，其與醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的關(guān)系是緊密相關(guān)的，近年來得到越來越廣泛的注意。! 過度醫(yī)療的原因及其表現(xiàn)形式!#! 醫(yī)療體制的影響醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，給國家、社會和普通老百姓帶來看病的壓力越來越大。社會對醫(yī)療衛(wèi)生方面的反映已從“看病難、住院難、手術(shù)難”轉(zhuǎn)為“看病貴”。其既是過度醫(yī)療的直接后果，也與過度醫(yī)療的產(chǎn)生有密切的聯(lián)系。原因之一：藥品和醫(yī)療器械的虛高定價。這種虛高定價可以

2、直接帶來醫(yī)療費(fèi)用的上漲，同時又為滋生醫(yī)療回扣和產(chǎn)生過度醫(yī)療創(chuàng)造了可能。有資料顯示，國內(nèi)有注冊和未注冊的藥品營銷公司過萬家，而美國僅有!*家。這些過多的營銷公司的存在和競爭以及虛高定價造成的較大利益空間是產(chǎn)生回扣的主要根源。其對目前工資水平較低的醫(yī)生產(chǎn)生了巨大的誘惑力，醫(yī)療道德排在了利益的后面，于是產(chǎn)生了大處方和過度使用醫(yī)療器械的現(xiàn)象。其真正受益者并不僅僅是醫(yī)院，但矛盾卻主要表現(xiàn)在醫(yī)院，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張和病人的不信任感增強(qiáng)。原因之二：醫(yī)療價格因素。醫(yī)院的經(jīng)營過程處在市場經(jīng)濟(jì)的包圍中，但目前的醫(yī)療物價政策在很大程度上還帶有國家福利和計劃經(jīng)濟(jì)的因素，醫(yī)療收入的大部分被藥廠、醫(yī)療器械廠商收走，體現(xiàn)

3、醫(yī)生勞動收入的費(fèi)用極少，醫(yī)療服務(wù)的價值沒有從價格上體現(xiàn)出來。在醫(yī)療價格與醫(yī)療服務(wù)價值背離情況下，超過國家和服務(wù)對象經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的部分就落在醫(yī)院身上。醫(yī)院為了擺脫這種困境，往往采取使服務(wù)對象在一些沒有價格與價值背離的項目或可以不計成本的項目上過度消費(fèi)。這也是目前社會醫(yī)藥費(fèi)用上漲的重要原因之一。!# 醫(yī)院經(jīng)營機(jī)制的影響我國的國民經(jīng)濟(jì)仍處在發(fā)展階段，醫(yī)院體制也沒有從根本上進(jìn)行改革，非營利性的國有醫(yī)院仍然是承擔(dān)我國醫(yī)療、保健任務(wù)的主體，但對這些醫(yī)院的政府財政補(bǔ)貼尚無法全額到位，醫(yī)院的人員工資和醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)費(fèi)主要來自醫(yī)院的醫(yī)療收入。在這種情況下，醫(yī)院經(jīng)營的利益目標(biāo)和以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)就成為矛盾，前者成為

4、主線。獎金政策的制定更傾向于以收入多少為主要參考指標(biāo)，于是在醫(yī)療過程中，醫(yī)生在眾多診斷和治療方案中常會選擇更復(fù)雜、檔次較高的辦法。甚至產(chǎn)生濫收費(fèi)、擴(kuò)大住院標(biāo)準(zhǔn)等情況。!# 醫(yī)生醫(yī)療實踐和風(fēng)險因素的影響新的醫(yī)療診斷和治療技術(shù)層出不窮，宏觀上給病人帶來福音。但在使用過程中，特別在初期，醫(yī)生為了有更多的機(jī)會學(xué)習(xí)和掌握技術(shù)，醫(yī)院為了擴(kuò)大知名度，在單個病人的個體上，使用指征可能被人為擴(kuò)大了。這種醫(yī)療過度行為具有極強(qiáng)的隱蔽性和專業(yè)性，往往難以被察覺，即使被懷疑，也難以確定。此外，醫(yī)療過程是一個科學(xué)的過程，具有復(fù)雜性和多元性。復(fù)雜性是指由于病人的個體差異所產(chǎn)生的癥狀、體征和對治療的結(jié)果不同而表現(xiàn)為復(fù)雜的一面

5、。多元性是指病人在接受診治過程中，可以有多種不同的檢查和治療方法而表現(xiàn)的多選擇性。醫(yī)生在這一過程將面臨著由最佳判斷和醫(yī)療自主權(quán)之間的矛盾所帶來的風(fēng)險。這些風(fēng)險包括責(zé)任風(fēng)險、人道主義風(fēng)險、法律風(fēng)險和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，都可能是產(chǎn)生過度醫(yī)療的原因。!$ 病人醫(yī)療觀念誤區(qū)產(chǎn)生的影響現(xiàn)代媒體在帶給人們大量信息的同時，也給病人帶來就診時的先入為主，如主動提出過度的檢查和治療方案等。而醫(yī)生為了回避責(zé)任、減少糾紛和為了某些利益上的需要常常會接受病人的建議。在落后和偏遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)狀況的限制使之表現(xiàn)為總體上的醫(yī)療不足，但濫用藥和濫檢查情況仍然特別嚴(yán)重。這種誤區(qū)表現(xiàn)在醫(yī)患兩個方面，很多功能性疾病常被診斷和判斷為“炎癥”

6、，而給予了過度的“抗炎”治療；甚至對典型的外科疾病視而不見，以“炎癥”長期給予內(nèi)科藥物治療，造成病情拖延和不必要的資源浪費(fèi)。此外，“死者為大”是國人的傳統(tǒng)觀念，過度的醫(yī)療救治能否奏效，少有人理性面對。如某些慢性疾病和腫瘤晚期，死亡已不可避免，但家屬仍要求醫(yī)生全力搶救，醫(yī)護(hù)人員的救治也僅是安慰家屬的形式；但這種不必要的醫(yī)療花費(fèi)，已嚴(yán)重影響了有限衛(wèi)生資源的分配。臺灣的一項統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，每年死亡人口所花醫(yī)療費(fèi)約占同年保健醫(yī)療費(fèi)用支出的_!%&，平均每名死者醫(yī)療費(fèi)用是活人的%倍，付出龐大醫(yī)療費(fèi)用不但無法挽回親人的生命，也對需要醫(yī)療資源的患者產(chǎn)生排擠效應(yīng)。!( 疾病變化帶來的影響疾病譜的改變帶給醫(yī)務(wù)人員更多

7、的挑戰(zhàn)，但在初期未知因素過多的情況下，過度醫(yī)療、過度檢查和過度預(yù)防難以避免。如近期)*+)疾病的發(fā)生，在病原體未明，有效治療藥物難以確定的情況下，“過度”檢查和預(yù)防措施的使用也許是必要的。其主要表現(xiàn)為診治方案的多元性和不確定性、病人對預(yù)防和宣傳的盲從和趨附，甚至帶來生活行為的改變。% 過度醫(yī)療產(chǎn)生的后果%! 醫(yī)療費(fèi)用的上漲醫(yī)療費(fèi)用的上漲是各種過度醫(yī)療的最終表現(xiàn)形式，也是過度醫(yī)療產(chǎn)生其它后果的主要原因。有資料顯示，我國的衛(wèi)生財政投入僅占全世界衛(wèi)生投入的!&，卻服務(wù)了占世界總數(shù)%&的人口。從!,-.年至!,-年，全國職工醫(yī)療費(fèi)用從%-億元猛漲至-#/.億元，增長了%.倍，年遞增!,&，而同期國家財

8、政收入只增加了/倍，年遞增!&。這種費(fèi)用的上漲給國家、社會和個人帶來的壓力都是巨大的。這也是目前世界各國所面臨的亟待解決的問題之一。% 破壞醫(yī)患關(guān)系、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛增加過度醫(yī)療現(xiàn)象的存在，使患者對醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療過程中特別是費(fèi)用的發(fā)生過程的可靠性、可感知性和保證性上發(fā)生疑問，出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張?；颊吆蜕鐣︶t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不信任感增強(qiáng)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也越來越多。據(jù)中國消費(fèi)者協(xié)會統(tǒng)計，!,年對醫(yī)療和藥品的投訴共!-%$件，與!,.年相比增幅為%,!&。%# 醫(yī)源性疾病的增加過度醫(yī)療除了帶來醫(yī)療資源的浪費(fèi)和費(fèi)用上漲外，患者也易受到醫(yī)源性疾患的傷害。任何有創(chuàng)的或無創(chuàng)的檢查都可能對人體產(chǎn)生危害，如01檢

9、查、拍片、透視中所用的2線對人體的損害是不言而喻的，如果不是必需，過度檢查完全沒有必要。某些檢查提供的疑似結(jié)果還會加重其心理壓力，久而久之心病將轉(zhuǎn)化為“心病”。此外，凡是藥物都有一定的副作用，均需經(jīng)肝、腎代謝，過度使用藥物會造成這些藏器和器官的損傷。# 過度醫(yī)療的應(yīng)對策略#! 及早進(jìn)行醫(yī)療體制的改革醫(yī)療體制的改革應(yīng)針對我國目前實際情況，全方位多角度展開，防止在改革過程中因脫節(jié)出現(xiàn)新問題，這些制度改革應(yīng)包括（!）醫(yī)院機(jī)構(gòu)改革：在對國有非盈利性醫(yī)院進(jìn)行改造的同時，大力發(fā)展獨(dú)資醫(yī)院、合資醫(yī)院和民營醫(yī)院。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多元化，形成以公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、多種所有制形式與經(jīng)營方式并存、公平競爭、共同發(fā)展

10、的醫(yī)療服務(wù)體系新格局。同時，逐漸使醫(yī)院的隸屬關(guān)系趨于合理化，逐步減少主管部門的直接管理和行政干預(yù)，將醫(yī)院從主管部門的利益機(jī)制束縛下解脫出來，使醫(yī)院真正成為面向社會的獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，走獨(dú)立核算、自主管理、自我約束、自我發(fā)展、自我完善的路子。（）人事和分配制度改革：不久前出臺的衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革方案已經(jīng)確定了今后衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度的基本思路。即通過脫鉤、分類、放權(quán)、搞活的路子，重點(diǎn)在管理體制和形成機(jī)制上下功夫，形成符合衛(wèi)生事業(yè)自身特點(diǎn)的、政事職責(zé)分開、單位自主用人、人員自主擇業(yè)、政府依法監(jiān)管、科學(xué)分類和配套措施完善的管理體制。建立人員能進(jìn)能出，職務(wù)能上能下，待遇能增能降，公開、平等競爭、擇優(yōu)

11、、充滿生機(jī)與活力的用人機(jī)制。堅持生產(chǎn)要素參與分配和按勞分配的原則，做到責(zé)任和權(quán)利相統(tǒng)一、貢獻(xiàn)與報酬相一致、個人收益與單位效益相協(xié)調(diào)。（#）醫(yī)療保險制度改革：隨著基本社會醫(yī)療保險在全國范圍內(nèi)的廣泛開展，下列問題的解決顯得非常重要。!應(yīng)逐步形成補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次的醫(yī)療保障體系，最終使所有城鎮(zhèn)勞動者都能享受到基本醫(yī)療保障；應(yīng)重點(diǎn)研究醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策調(diào)整后醫(yī)療保險給付政策和結(jié)算方式的有關(guān)問題；#研究解決異地安置參保人員的醫(yī)療保險管理問題，妥善解決這部分人員的醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險待遇；$研究基本醫(yī)療保險個人賬戶社會化管理的實現(xiàn)途徑；%研究探索困難企業(yè)參保的解決辦法以

12、及人口老齡化和國有企業(yè)轉(zhuǎn)制過程中醫(yī)療保險基金不足的問題。在解決上述問題的同時，有人提出降低醫(yī)療保險費(fèi)用的具體辦法：一是個人賬戶節(jié)約費(fèi)用歸己，建立健全個人適量負(fù)擔(dān)費(fèi)用的機(jī)制；二是就醫(yī)過程中個人需要出示醫(yī)療保險憑證，只有“人證相符”的費(fèi)用才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍；三是有熟悉醫(yī)療保險政策的醫(yī)務(wù)人員對費(fèi)用進(jìn)行審核；四是藥品實行公開招標(biāo)采購，從而降低藥品費(fèi)用；五是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)院核算。#$ 加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)醫(yī)者方面，應(yīng)熟知醫(yī)學(xué)道德、倫理方面的有關(guān)法律知識，貫徹醫(yī)學(xué)倫理原則，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德素質(zhì)，在醫(yī)療過程中時刻不忘“健康所系，性命相托”。防止在醫(yī)療服務(wù)中違背了“

13、病人第一”、“知情同意”等醫(yī)學(xué)道德原則?！爸橥狻痹瓌t要求醫(yī)生必須向病人提供充分的病情資料，包括這種方案的益處、危險性及可能發(fā)生的其他意外情況，并以此建立診療方案，使病人能自主地做出決定，接受或不接受這種診療。這里，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員所提供信息的真實性、準(zhǔn)確性與易理解性，反對出于自己的經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)患者的醫(yī)療需求。#$# 完善制度、建立良好的競爭和考核監(jiān)督機(jī)制在制度方面，要設(shè)法削弱醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，拓展患者自主選擇的空間。對醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量和價格體系在增加透明度的基礎(chǔ)上建立社會監(jiān)督機(jī)制。實施監(jiān)督的主體可由被服務(wù)對象、衛(wèi)生行政管理部門、物價局、同行專家以及醫(yī)療保險公司等聯(lián)合組成。考慮到醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性比較強(qiáng)，也可成立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和調(diào)控。目前正在推行的醫(yī)療保險制度將使醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為政府授權(quán)的非營利性的事業(yè)單位，將以需方總代表的身份對醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行制約。另外，還可以對醫(yī)生的服務(wù)和行為進(jìn)行定期檢查，設(shè)立對醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行公正評估的專業(yè)機(jī)構(gòu)，加大對提供不適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生懲罰力度。通過增加醫(yī)生