全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精).ppt

1、全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配,掌握全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配。,學(xué)習(xí)目標,全靜脈營養(yǎng)液,全靜脈營養(yǎng)液（Total Parental Nutrition，TPN）：將營養(yǎng)要素全部混合于一個容器內(nèi)，常在三升袋子里混合，俗稱“三升袋”。 組成：為人體所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等基本營養(yǎng)要素。,TPA穩(wěn)定性下降的危害,在混合過程、儲藏過程中穩(wěn)定性有所下降 （物理化學(xué)變化）: 1、有效成分含量降低，療效下降 2、對患者的身體造成損害 TPA中的微粒帶來的危害 5的粒子可沉積于肺部， 5的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中 微粒進入體內(nèi) 引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等,（1）選

2、擇質(zhì)量合格的藥品 （2）正確的配置處方 藥物、用法用量、配伍禁忌、液體量等 （3）嚴格執(zhí)行無菌操作和規(guī)范的配置 （4）注意環(huán)境及空氣的凈化 （5）建立靜脈藥物配置中心,如何預(yù)防微粒污染,（PIVAS）,建立 PIVAS的意義,1.保證藥品配置的質(zhì)量和靜脈用藥的安全 藥師審核醫(yī)囑：配伍禁忌、溶媒、用法用量等 醫(yī)囑不合格率由：14下降至0.02% 輸液反應(yīng)降至：0 2.節(jié)省了人才資源（比病區(qū)分散配置減少45） 3.減少藥品的浪費，降低醫(yī)療成本 （藥品差錯、調(diào)配耗損：由8.2下降至0.34%） 4.加強職業(yè)防護 （保護環(huán)境、其他醫(yī)務(wù)人員免受危害藥物傷害）,靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范,腸外營養(yǎng)液(T

3、PN) 必須集中配制,職業(yè)暴露必須避免 !,靜脈用藥集中調(diào)配：是指醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。,靜脈藥物配置 （Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）,PIVAS承擔風(fēng)險、責(zé)任、壓力很大,規(guī)范化配置的工作流程,兩大功能：藥房和配置液體,配制前查對,配制前必須執(zhí)行“三查七對”制度 查藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量是否正確 查藥品的顏色及澄明度有無變化 查藥物有效期、瓶口是否有松動、有無破裂等

4、出現(xiàn)異常時禁止配液,無菌操作的意識,1.配制間的清潔管理 每日配制前后用含氯消毒劑擦拭 2.水平層流凈化工作臺的清潔與消毒 （1）每天在操作開始前30分鐘打開層流臺的風(fēng)機 和紫外線燈 （2）調(diào)配過程中，每完成一袋營養(yǎng)液配制后，應(yīng) 用75%酒精消毒臺面 3.專業(yè)配制人員的消毒清潔技術(shù) 洗手、更衣、無菌配置加藥技術(shù),成 品 檢 查,肉眼檢查混合液有無分層或顏色、沉淀等變化,并再次復(fù)核藥物、配制處方和標簽。若有分層、有顏色變化、沉淀析出，停止使用。 有條件的最好進行儀器檢查,脂肪乳的不穩(wěn)定性,脂肪乳是人們采用乳化劑和機械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系 此制劑要求油的分散度程度很細，油

5、滴的粒徑超過5m，容易造成肺部栓塞 脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1m， 接近人體液中乳糜微粒的大小 與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象,影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素,pH： pH值：5時，脂肪乳劑會“破乳” 不同廠家、批號的葡萄糖pH值不同 氨基酸溶液pH值 其他電解質(zhì)溶液的pH值 葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.25.5，故不能直接與脂肪乳劑混合 直接“破乳”,影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素,葡萄糖： 加入液體總量應(yīng)1500ml 混合液中葡萄糖的最終濃度為3. 323， 有利于混合液的穩(wěn)定 控制50葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營養(yǎng)液被破壞

6、,影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素,氨基酸溶液 氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用 對脂肪乳劑有一定的保護作用 廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同,氨基酸的最終濃度不低于2.5%,影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素,電解質(zhì)： 陽離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷 價數(shù)越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大 如Fe3+比Ca2+和Mg2+的作用要強 低價陽離子達到一定高的濃度也會產(chǎn)生“破乳”的作用 要注意營養(yǎng)液中電解質(zhì)陽離子的濃度， 不要超過臨界范圍 不要將濃鹽（10NaCl溶液）與脂肪乳直接混合,（分開輸注）,影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素,脂肪酸的種類 長鏈脂肪酸脂肪乳（LCT） 中長鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） LC

7、T/MCT配成營養(yǎng)液，LCT/MCT配成的營養(yǎng)液穩(wěn)定性要強于LCT配制出的營養(yǎng)液 可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小 經(jīng)濟條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT,影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素,脂肪乳脂質(zhì)過氧化 脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動脂質(zhì)的過氧化 脂質(zhì)過氧化會加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能 某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營養(yǎng)液中含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化發(fā)生 經(jīng)濟條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素的脂肪乳劑,產(chǎn)生不溶性沉淀,當不相容的各種鹽類

8、相混合，會產(chǎn)生不溶性的晶體小顆粒,磷酸氫鈣沉淀： 鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營養(yǎng)液中通常要加入這兩種成分 磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險的結(jié)晶性沉淀 輸入導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進而威脅生命,草酸鈣沉淀 草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀 維生素C在營養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸 營養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時 大劑量維生素C應(yīng)單獨輸注,產(chǎn)生不溶性沉淀,應(yīng)對策略： 1.要注意各種營養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉 淀的要分開輸注，或選用替代品 2.肉眼并不能觀測到所有已產(chǎn)生的沉淀， 所以最好還是要使用在線過濾器 含脂肪乳：1.2m的濾器，0.2m的濾器可除菌 ）,產(chǎn)生不溶性沉淀,維生素的

9、降解,維生素C的降解 維生素C在營養(yǎng)液成分中屬于極不穩(wěn)定 極易氧化，在混合以后幾分鐘以內(nèi)就損失10-30%，并隨著時間的推移含量持續(xù)的下降。,影響維生素C的降解因素,包裝材料、溫度對維生素C穩(wěn)定性的影響 維生素C降解的半衰期（小時） 包裝材料 4 21 40 乙烯乙酸乙酰酯（EVA） 7.2 3.2 1.1 多層袋 （三層EVA/EVOH材料組成）68.6 24.4 6.8,EVA袋對空氣的透過率比多層袋大， 維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對要快,維生素C應(yīng)單獨輸注,維生素的降解,光降解 暴露在日光下，觀察3小時后，維生素A的損失率是100%，維生素K1損失率50% 維生素E在EVA袋中的

10、降解作用明顯 光照加速維生素A、D2、K1、B2、B6、B1、葉酸的降解 減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光 選用多層的營養(yǎng)袋 加入了維生素的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)必須使用，或是在使用前24小時內(nèi)再加入維生素,微量元素的穩(wěn)定性,隨著貯藏時間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降 溫度越高，下降速度越快 輸液裝置中的某些成分會進入到營養(yǎng)液中來，如硼（Boron）, 鋁（Al）,釩（V）, 鈦（Ti）, 鈀（Ba）, 鍶（Sr）和鈷（CO） 有人在混合了微量元素與樂凡命氨基酸溶液的營養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硫化銅沉淀 pH5.0，維生素C的含量低至100mg/L的營養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硒沉淀,包裝

11、材料對有效成分的吸附,將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦?，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時下降為65% 胰島素單獨滴注或使用胰島素泵 PVC輸液袋對維生素A的吸附 維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大 PVC袋對維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯 PVC袋可釋放出塑化劑DEHP,對脂肪微粒有 破壞作用,附：滲透壓的計算,滲透壓=滲透壓摩爾濃度 T P N總滲透壓等于各組分壓之和， 即 P=P i ： I ： V i V( 1 ， 2， 3 ， ， n ),TPN配制順序,將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi) 將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內(nèi) 將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中 將葡萄糖液

12、與氨基酸液混入營養(yǎng)袋內(nèi) 把脂肪乳劑緩緩混入營養(yǎng)袋內(nèi)，邊注入邊晃動三升袋 胰島素、磷制劑最后加入葡萄糖注射劑中,TPN配置-混合順序,將安達美和電解質(zhì)分別加入氨基酸內(nèi)（安達美單獨抽?。?磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)； 將配置好的氨基酸液及配置好的葡萄糖液同時混入三升輸液袋內(nèi)。用肉眼檢查三升袋輸液袋內(nèi)有無沉淀生成； 維他利匹特注入脂肪乳劑內(nèi)； 將配置好的脂肪乳劑再加入輸液袋內(nèi)，混勻。,TPN配置-制劑特性及注意事項,脂肪乳劑：溫度升高、pH降低及加入電解質(zhì)，會降低其穩(wěn)定性。故不宜將電解質(zhì)與其直接相混。 氨基酸：因其分子結(jié)構(gòu)特點，具有緩沖和調(diào)節(jié)pH作用，氨基酸含量越多，緩沖能力越強，故一般其量不要少于

13、葡萄糖液量。 電解質(zhì)：能影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性，故其含量應(yīng)有限制。 維生素：某些維生素化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定（維生素A、維生素B6）；另一些維生素還可被容器或輸液裝置吸附；維生素C降解后可以和鈣發(fā)生反應(yīng)形成不穩(wěn)定草酸鈣。故維生素一般應(yīng)在TPN輸注前加入。 微量元素：一般在TPN中較穩(wěn)定。,TPN配置-制劑注意細節(jié),氨基酸和葡萄糖注入完之后再注入脂肪乳 注入脂肪乳的時候要輕輕晃動，使之混勻 TPN配置完成以后，把三升袋內(nèi)空氣排掉 胰島素的換算:4個單位=1ml，囑托狀態(tài)的處理,胰島素針管中空氣排盡 核對藥品品種數(shù)量，非整支 氨基酸，脂肪乳品種,TPN配置-制劑特性及注意事項,葡萄糖：為酸性液體，pH為3.

14、55.5，脂肪乳pH在8左右，故不能直接與脂肪乳混合。 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免出現(xiàn)CaHPO4沉淀。(葡萄糖酸鈣和格利福斯） TPN：不要加入其它藥物，除非已有資料報導(dǎo)或驗證過。 TPN：最好現(xiàn)配現(xiàn)用。用國產(chǎn)PVC（聚氯乙烯）袋，需在24小時內(nèi)用完，最多不超過48小時，且應(yīng)放置于4冰箱內(nèi)。進口EVA（乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天。,TPN配置-藥物濃度,Na+100mmol/L，1L液體最多只能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。 K+ 50mmol/L，1L液體最多只能加3.5支10%KCL。 Mg2+3.4mmol/L, 1L液體最多只能加3ml25%MgSO4 Ca2+1.7mmol/L, 1L液體最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣 葡萄糖、氨基酸最佳比例為1:1或1:2。 混合液中葡萄糖的最終濃度為0-25%，有利于混合液的穩(wěn)定。,關(guān)于TPN成分的配伍,磷酸鹽的磷酸根可與Ca2+結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀。（ 腸外營養(yǎng)的不相容性：從1994年起，由于不相容而引起的磷酸鈣沉淀至少造成了4位病人的死亡） 胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈制劑配伍混合。 不主張在