麻醉藥品處方點評

1、,臨床藥師麻醉藥品處方的點評,癌痛規(guī)范化治療示范病房,浙江省腫瘤醫(yī)院 程斌 副主任藥師 癌痛臨床藥師,制定用藥方案助手 藥品供應(yīng)聯(lián)絡(luò)員 患者教育伙伴 規(guī)范化管理監(jiān)督者,癌痛臨床藥師的工作定位,處方點評的依據(jù),依據(jù)：2010年醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 處方書寫的規(guī)范性（合法性）： 2007年處方管理辦法 2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 藥物臨床使用的適宜性（合理性）： 2007年麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011年成人癌痛臨床實踐指南 2013年浙江省癌痛規(guī)范化治療示范病房相關(guān)制度與流程,浙江省癌痛示范病房檢查標(biāo)準(zhǔn)-處方管理,評價方法： 抽取門（急）診麻醉藥品處方20張，

2、處方基本信息、診斷 、藥物通用名、規(guī)格、用法用量、處方量應(yīng)符合處方管 理辦法規(guī)定； 模擬麻醉藥品處方，看其處方限量，對大劑量處方的操作 流程。 檢查細(xì)則： 每張不合格處方扣1分，最多扣除6分,浙江省癌痛示范病房檢查標(biāo)準(zhǔn)-處方管理,評價方法： 取病區(qū)麻醉藥品處方5張，根據(jù)病歷號調(diào)取電子病歷 審核藥物選擇是否符合疼痛評估，劑量是否符合滴定劑量 若是滴定用藥，用藥否符合滴定規(guī)范 是否有聯(lián)用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方 是否有非術(shù)后癌痛處方“杜冷丁”的不合理處方 檢查細(xì)則： 一例不符合扣1分，最多扣2分,浙江省癌痛示范醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)-升級版,處方管理辦法,第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢

3、性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。,不同藥物處方限量,麻、一精藥品處方用量,醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定,第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷。麻醉藥品注射劑型僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者建立隨診或者復(fù)診制度，并將隨診或者復(fù)診情況記入病

4、歷。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥。,麻醉、精一藥品處方資格授予流程,處方檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,處方效果圖,電子麻方帶來的好處,在住院部，醫(yī)生不用對住院的病人每天寫重復(fù)信息，對有劑量調(diào)整的稍做修改，打印后簽名即可，節(jié)省大量的工作時間 在門診，保存大量日常門診處方、歷史處方、病人的就診記錄，可以隨時調(diào)用 對于非腫瘤?？苹蛲饪漆t(yī)生，電子處方減輕工作負(fù)擔(dān)，解除以前由于麻煩而不愿開的顧慮 電子處方更方便修改，不會象手工處方因為寫錯字而經(jīng)常作廢 電子處方更規(guī)范，符合GPM疼痛規(guī)范化治療要求 對于藥劑科等藥品處方管理部門，電子處方清晰，更方便管理，并能防止處方流弊,處方

5、管理（8分）,評價方法： 取病區(qū)麻醉藥品處方5張，根據(jù)病歷號調(diào)取電子病歷 審核藥物選擇是否符合疼痛評估，劑量是否符合滴定劑量 若是滴定用藥，用藥否符合滴定規(guī)范 是否有聯(lián)用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方 是否有非術(shù)后癌痛處方“杜冷丁”的不合理處方 檢查細(xì)則： 一例不符合扣1分，最多扣2分,目前癌痛治療現(xiàn)狀,癌痛的評估,全面、動態(tài)、量化、常規(guī),癌痛的評估,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,NRS評分,如何評估4分這個關(guān)鍵點？,影響睡眠！,非甾體類消炎藥無效！,患者主動索取止痛藥！,面部表情評分量表,癌痛治療目標(biāo),盡可能24小時內(nèi)控制疼痛； NRS評分4分說明疼痛控制不達(dá)標(biāo)！,患者疼痛NR

6、S評分3分；24h疼 率3次；3天內(nèi)完成滴定；,嗎啡滴定方法：,1.按時給藥（EAPC歐洲版） 2.按需給藥（NCCN美國版） 3.奧施康定聯(lián)合嗎啡滴定 （兼有按時、按需2種方法的特點）,嗎啡滴定,目的： 充分迅速的控制疼痛 重度疼痛應(yīng)在24小時內(nèi)得到緩解 確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用,24,NCCN滴定策略,10/2/2020,10/2/2020,10/2/2020,NCCN滴定策略,10/2/2020,NCCN滴定流程舉例,10/2/2020,NCCN滴定流程舉例,累計24h共使用即釋嗎啡片49mg 轉(zhuǎn)換：奧施康定片15mg q12h,奧施

7、康定滴定法：,2012年的EAPC阿片類藥物治療癌痛指南： 嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定，用這兩種劑型滴定時，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。,奧施康定滴定法：,綜合考慮疼痛程度、藥物治療安全性等多方面因素。 適用于慢性癌痛中度患者。 疼痛較嚴(yán)重或疼痛長期控制不滿意的患者不適合！,奧施康定滴定法理論基礎(chǔ)：,奧施康定片10mg，藥物的即釋部分（38%）的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡片劑5.7mg-7.6mg，處于NCCN成人癌痛指南中阿片類藥物未耐受患者口服嗎啡滴定5-15mg的初始劑量范圍內(nèi)！,奧施康定滴定法舉例（24小時）,奧施康定滴定法舉例（24小時）,累計

8、24小時劑量并換算： 本例：奧施康定片20mg q12h,嗎啡針10mg=嗎啡片30mg=奧施康定20mg=多瑞吉2.1mg,奧施康定滴定法可能產(chǎn)生的幾種現(xiàn)象,1.用了10mg q12h，無需補(bǔ)充嗎啡片 2.用了10mg q12h，嗎啡片只用了5-10mg？ 3.使用了多次嗎啡片，疼痛一點也沒有好轉(zhuǎn)？,奧施康定片10mg q12h,奧施康定片10mg q12h，加輔助藥物,轉(zhuǎn)用NCCN版滴定方法！,我國臨床應(yīng)用的強(qiáng)阿片類緩釋制劑,美施康定（硫酸嗎啡緩釋片） 奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片） 多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）,如何選擇應(yīng)用？,奧施康定的優(yōu)勢,芬太尼貼劑（骨架型）的特點,6-8小時顯效 不用于

9、劑量滴定 未達(dá)到阿片類藥物耐受不建議使用！ 無肝首過效應(yīng)，代謝產(chǎn)物活性極低 可以剪開（但不建議） 口服還是首選！ 但對不能口服或者肝功能較差的患者可以首選。,癌性爆發(fā)痛,已經(jīng)相對穩(wěn)定的持續(xù)恰當(dāng)控制的基礎(chǔ)（背景）疼痛患者的短暫疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受 。 強(qiáng)度：中重度疼痛，NRS4分 解救：24小時緩釋制劑劑量的10-20%！,爆發(fā)痛：,第一次爆發(fā)痛：前24h嗎啡總量（10%20%）,第二次爆發(fā)痛：（前24h嗎啡總量第一次解救量）（10%20%）,第三次爆發(fā)痛：（前24h嗎啡總量前兩次解救量）（10%20%）,24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛： 前24h長效嗎啡總量前24h爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量,2012E

10、APC阿片類藥物治療癌痛指南, 未控基礎(chǔ)性疼痛所致的疼痛加重，應(yīng)給予口服即釋阿片類藥物治療 按時服用阿片類藥物時，要預(yù)先確定爆發(fā)痛的解救劑量 爆發(fā)痛（如偶發(fā)疼痛）可通過口服、即釋阿片類藥物或芬太尼含片或鼻噴劑得到有效處理。對于一些患者而言，芬太尼含片或鼻噴劑較即釋口服阿片類藥物更適合，因其起效更迅速而止痛持續(xù)時間更短 半衰期短的即釋阿片類藥物可用于治療預(yù)期性爆發(fā)痛，可在疼痛發(fā)作前2030分鐘內(nèi)給藥。,阿片類藥物副反應(yīng)處理,1.便秘：番瀉葉，杜密克 2.惡心嘔吐:甲氧氯普胺，5-羥色胺拮抗劑 3.譫妄：奧氮平 4.皮膚瘙癢及皮疹：苯海拉明 5.過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制：減量，納洛酮。,重視癌痛輔助用藥

11、,1.二、三階梯藥物可以聯(lián)合一階梯用藥 2.骨轉(zhuǎn)移：非甾體類消炎藥（注意劑量、副反應(yīng)） 3.神經(jīng)壓迫急性疼痛：糖皮質(zhì)激素 4.癌性神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林、加巴噴丁、曲馬多,根據(jù)癌痛規(guī)范化治療的內(nèi)容設(shè)計點評表 抽取使用阿片類緩控釋制劑的病歷 填寫點評表 統(tǒng)計點評結(jié)果 反饋給臨床并采取干預(yù)措施促進(jìn)合理用藥,調(diào)查醫(yī)院癌痛規(guī)范化治療的情況,醫(yī)囑點評表,醫(yī)囑點評表,經(jīng)過臨床藥師三年的努力，我院示范病房起到了一定的示范作用,病區(qū)癌痛病歷點評1,住院號*98 徐* 肺惡性腫瘤 5月31日患者肛塞消炎痛栓控制疼痛，但出現(xiàn)較明顯的胃腸道不適癥狀，且疼痛控制時間短，改用多瑞吉4.20mg外貼，未再訴疼痛。 6月12日多瑞吉4.2mg外貼下有時感輕度胸痛，訴左下顎處疼痛，改予多瑞吉8.4mg外貼加強(qiáng)止痛治療，后多次4.2mg和8.4