從醫(yī)療糾紛反思高危擇期手術(shù)的時機

1、從醫(yī)療糾紛反思高危擇期手術(shù)的“時機” 對高危擇期手術(shù)病人的術(shù)前評估和準備的思考,XXXX人民醫(yī)院麻醉學教研室 XXXXX,臨床麻醉和外科面臨的新挑戰(zhàn) ？,麻醉專業(yè)的發(fā)展,麻醉設(shè)備進步+實施和管理水平提高原不能麻醉麻醉！ 臨床麻醉從手術(shù)室病人門診麻醉和監(jiān)護麻醉(缺乏人員和技術(shù)),心梗 腦梗并后遺癥 90歲以上高壽老年人 新生兒手術(shù),門診 介入治療室,手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展,醫(yī)療設(shè)施的進步+手術(shù)技能的提高既往不能手術(shù)手術(shù)！ 老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加,80歲的老年病人增加更顯著！,顯微鏡 腔鏡,腦干等禁區(qū) 縱隔等巨大腫瘤 部分晚期腫瘤,XX總醫(yī)院老年人麻醉手術(shù)概況(2003、2006、2008、201

2、1.8),XX醫(yī)院1999、2003、2007、2011年9月29日手術(shù)和麻醉摘錄,老年人特別是高齡期老年人接受麻醉手術(shù)人數(shù)明顯增加！ 老年人手術(shù)從小大!麻醉方式適應性改變！,我們能保障 手術(shù)病人安全？,誤區(qū)！,病人及家屬風險意識：“有風險但生命不保卻沒有想到！” 手術(shù)醫(yī)師風險意識：“我手術(shù)能做,麻醉醫(yī)師告之風險！” 麻醉醫(yī)師的風險意識：指望相關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生評估和準備！,困境:忽視或沒有認識到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)” 困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？,靜臥狀態(tài)下的“穩(wěn)定” 麻醉手術(shù)過程中的“非穩(wěn)定”,困境！,病例:一78歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者

3、術(shù)后2h腦梗復發(fā)? 專家質(zhì)疑:術(shù)前BP150/95mmHg,普外科理應再調(diào)整！ 神經(jīng)內(nèi)科會診:可耐受麻醉和手術(shù) 與血壓波動有關(guān)即麻醉誘導低血壓和術(shù)后高血壓(常見現(xiàn)象)！ 術(shù)畢Hb8g/dl,存在血液性缺氧 (家屬拒絕輸血！) 病例:一61歲女性腎結(jié)石患者,術(shù)中因心肌缺血、心律失常急救復蘇-? 專家質(zhì)疑:術(shù)前存在代謝綜合征,理應術(shù)前風險告知? 心內(nèi)科會診:可耐受麻醉和手術(shù) 與椎管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關(guān)！,你同意嗎？,我們能完全指望心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等為我們術(shù)前把關(guān)嗎？ 從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“手術(shù)時機和準備” 對高危擇期手術(shù)病人的術(shù)前風險評估以麻醉和手術(shù)自己為主？ 對高危擇期手術(shù)病人術(shù)

4、前和麻醉前必要的檢查、合理調(diào)整和準備！,臨床糾紛啟示:最好的反面教材,中樞神經(jīng)系統(tǒng),既往腦梗死擇期手術(shù)病例,男性,77歲,因復發(fā)性疝擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:3W前腦梗死復發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛. 因疝復發(fā)轉(zhuǎn)普外治療. 既往史:2年前腦梗死,無后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年 麻醉會診:肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治療建議調(diào)整血壓1W,神內(nèi)會診! 神內(nèi)會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！,麻醉:常規(guī)老年人麻醉前用藥、麻醉誘導和維持 體征:誘導前BP160/106mmHg插管前BP100/50mm

5、Hg插管時BP170/110mmHg 切皮前血壓90100/6075mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52104次/min 蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復,保護性反射恢復,30min轉(zhuǎn)入ICU ICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死急救72h后死亡！,糾紛:醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+?？漆t(yī)師說可以耐受麻醉和手術(shù)！) 外科說常規(guī)手術(shù)！麻醉說常規(guī)麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！,鑒定:問題:術(shù)前準備不充分;麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發(fā)有關(guān)！,必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復發(fā)的風險! 如何評估和準備?,圍術(shù)期腦梗死的再認識,2010年湖北省和某省圍麻醉期間腦梗死病例資料 麻醉前(

6、訪視后入室前):2例腦梗死,2例死亡 麻醉期間:8例腦梗死,其中6例復發(fā)腦梗死,均存在麻醉相關(guān)因素 麻醉后24h:9例腦梗死,5例死亡,腦梗死是嚴重且并不罕見的圍術(shù)期并發(fā)癥！,近年,圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率明顯增加,主要原因： 高危因素一:隨著人們生活水平的提高,肥胖、高血壓和糖尿病顯著 高危因素二:進入老齡化社會:老年尤其是高齡期老年人比例,近年,麻醉期間腦梗死發(fā)生率明顯增加,主要原因： 老年病人麻醉手術(shù)逐年增加:80歲的高齡期老年人增加更顯著 隨著檢查(MRI)的廣泛應用,麻醉前發(fā)現(xiàn)已存在腦梗死的比例增加 青、中年突發(fā)腦梗死的比例增加 同心血管疾病相比,腦梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系統(tǒng)研

7、究！,目前現(xiàn)狀:主要風險(1),分類: 缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作即TIA、腦血栓和腦栓塞） 出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 高血壓腦病和血管性癡呆 分布 缺血性腦卒中和出血性腦卒中的比例為6:1 腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱為腦梗死,腦卒中:是腦部血液供應障礙引起的腦血管病,腦卒中是 急性腦血管病的總稱,腦梗死是 病理生理性診斷,腦栓塞是 病因性診斷,腦梗死 又名缺血性腦血管病,是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因?qū)е?腦供血不足而引起的疾病(麻醉期間最常見!) 分類: 一類是腦灌流量減少造成的腦梗死 腦缺氧:腦灌流量并不減少,含氧量不足導致低氧血癥性腦梗死,常見

8、類型 大面積腦梗:指梗死灶面積20cm2或累及兩個腦葉、癥狀重、預后差 特點:a-麻醉期間發(fā)生率最高 b-主要是由腦動脈主干阻塞所致 c-CT呈現(xiàn)大片狀低密度影,多為跨腦葉分布,腦損害范圍大 d-臨床上常出現(xiàn)伴有意識障礙及顱內(nèi)壓增高 腔梗:指位于腦深部的小梗死灶(約2-20mm),多見于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等 麻醉期間發(fā)生率僅次于大面積腦梗死,常導致蘇醒延遲,圍術(shù)期腦梗死可致癱瘓、昏迷甚至死亡,病人及家屬對此不理解和不接受 腦梗死是圍手術(shù)期嚴重而并不少見的并發(fā)癥,而外科醫(yī)生對此缺乏認識！ 術(shù)前常無準備:神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診時常寫:可以耐受麻醉和手術(shù) (輕視) 麻醉醫(yī)生對圍術(shù)期發(fā)生腦梗死莫衷一是:常

9、常缺乏準備和有效防治！,目前現(xiàn)狀:圍術(shù)期主要問題(2),國內(nèi)發(fā)生情況:(某省)2007年圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率5/120004/15000 其中80歲的高齡期老年人占80%,50%的腦梗死與麻醉和圍術(shù)期管理有關(guān) 國外發(fā)生情況:(美歐)2006年圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率14/5000015/65000 其中80歲的老年人占85%,42%的腦梗死與麻醉和手術(shù)相關(guān),腦卒中發(fā)病率、病死率居第二位,其中腦梗死占70%80% 全世界有1500萬人腦卒中發(fā)作(中國180200萬).發(fā)病率高達120/10萬.其中: 500萬人死亡(中國120萬),死亡率30% 累積致殘率高達75%;喪失勞動力和生活自理力 腦卒中患者易

10、復發(fā),復發(fā)率40%,且每復發(fā)一次,加重一次更需要防治! 腦卒中發(fā)病率逐年上升;而且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢!,腦卒中(腦溢血、腦血栓、腦梗死)國外內(nèi)流行病學,流行病學:腦卒中三高現(xiàn)象:發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高 循證醫(yī)學:腦梗死是單病種中死亡率或致昏迷最高的疾病!,必須提高對腦梗死的認識!,該類擇期手術(shù)的合理時機,新發(fā)或復發(fā)腦梗死患者:原則上病程1M內(nèi)不實施擇期麻醉和手術(shù) 腦梗死患者腦動脈自我調(diào)節(jié)能力(舒縮反應性)降低需34W恢復“正常” . 研究表明:腦梗死復發(fā)時腦血管對低氧的反應性降低(不能使腦血流量增加) 臨床顯示:腦梗病程越短,圍術(shù)期病理生理因素對其病理進程影響越大！,腦梗死復發(fā)的危險因

11、素與準備重點,腦梗死史患者的評估和準備,腦梗死復發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！ 麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！ 麻醉前低血容量、低血壓、低灌注、脫水血液高濃縮狀態(tài) 長期臥床：肺部感染！ 發(fā)生腦梗死一個月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！ 研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發(fā)率顯著增高,高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險因素： 病程大于20年(血管病理改變！) 舒張壓長期高于100mmHg 沒有治療者或治療但血壓波動較大者 臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)! 新近研究表明:圍術(shù)期較長時間低血壓(下降30%)則腦梗死發(fā)生率

12、50%,多國家多中心研究表明: 高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素!,糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的第三個獨立危險因素 高齡期糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成機率！ 圍術(shù)期血糖控制目標：810mmo/L 循證醫(yī)學認為：圍術(shù)期血糖810mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！ 呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形 成 研究表明:高齡期老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染圍術(shù)期腦梗死,吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p,PLT聚集和血栓形成 偱證研究表明:成為圍術(shù)期腦梗死的第二個獨立危險因素 使缺血性中風的風險增加34倍戒煙至少2W以上！,強調(diào)高齡期老

13、人常見疾病的控制! 重視多疾病、多因素的倍加風險!,偱證研究表明合并2個以上的危險因素,腦梗死發(fā)生率明顯增加 而多因素的聯(lián)合作用,腦梗死的危險性呈倍數(shù)增加 研究表明:同時有高血壓、糖尿病、吸煙及ECG左室肥大者20%發(fā)生腦梗死,腦梗死史患者的“持續(xù)治療” 調(diào)整好或控制好血壓、糖尿病、感染和禁煙(基礎(chǔ))！ “擴容法”和“降粘度法” 補充有效循環(huán)血量腦灌流量,常用LR和右旋醣酐(心、腎疾患者慎用）,“抗血小板聚集法”：有一定預防效果的常用的方法 口服小劑量阿司匹林50mg波立維75mg,q.d;出血傾向或潰瘍病患者禁用 “選擇性擴張腦血管”-鈣拮抗劑 地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,連續(xù)7

14、-14d為一療程 中成藥法 川芎嗪注射液80mg+5葡萄糖500ml中靜滴,q.d,7-14次,為一療程,男性,68歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復發(fā)作擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差! 既往史:高血壓20余年,間斷治療 麻醉訪視:神情、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無異常！ 神內(nèi)會診:可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部超聲和腦MR！,高危腦梗死擇期手術(shù)病例,手術(shù)醫(yī)生和病人家屬強烈要求手術(shù)第2d常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)! 但術(shù)畢病人2h意識為恢復蘇醒延遲？ICU(MRI+全院會診)：腦梗死！,糾紛:家屬:全

15、身麻醉失誤導致病人昏迷！ 醫(yī)院:圍術(shù)期應激病理過程(MRI:腦梗死;B超:頸動脈、椎動脈狹窄),鑒定：主要問題 未告圍術(shù)期腦梗死的風險！(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！) 手術(shù)和麻醉評估和準備不足,該類擇期手術(shù)的合理時機,有“腦缺血”發(fā)作者 原則上應推遲手術(shù),實施防治措施,再實施麻醉手術(shù) 進行必要的相關(guān)檢查 血常規(guī)：Hb、HCT、血小板; 血液流變學：血黏滯度 血生化中的血糖、血脂 頸動脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像,糾正術(shù)前存在的明顯病理因素 原則上應抓緊時間調(diào)整:糾正低血容量、低血壓和低灌注,有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄70% 先行頸動脈剝脫或頸內(nèi)動脈支架術(shù)其他手術(shù) 歐洲研究:頸動脈內(nèi)膜

16、剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的有效方法風險降低2/3 無癥狀的頸或椎動脈狹窄:可以實施非血管手術(shù) 同時有癥狀的頸動脈和冠狀動脈狹窄者 聯(lián)合手術(shù):頸動脈支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù),腦梗死前兆:“短暫性腦缺血發(fā)作”(TIA) 腦梗塞患者在發(fā)病前,都會有一些癥狀,這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作” 主要包括:頭昏、突然無原因的劇烈頭痛或共濟失調(diào) 突然的言語或理解障礙 單側(cè)或雙側(cè)視物模糊;面部、一側(cè)肢體突然麻木和無力 其特點為:“一過性” 是下一次更大發(fā)作的預警表現(xiàn) 癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視,研究表明:TIA是腦梗死發(fā)生和復發(fā)的最主要的先兆因素 TIA后腦梗死發(fā)病率為10%,腦梗死誘發(fā)病理因素與對策,術(shù)前和麻醉前病理生理

17、因素： 術(shù)前無法進食;長時間的禁食及禁飲;疾病所致的惡心和嘔吐(低血容量、低血壓) 連續(xù)灌腸低血容量和血液濃縮 長期利尿或大量利尿劑低血容量 疼痛導致異常高血壓和異常過度通氣,腦低灌注量,腦低灌注壓,高度血液濃縮,內(nèi)科疾病因素 房顫:合并房顫的老年人較非房顫老年人麻醉手術(shù)期間腦梗死高2.4倍 二尖瓣狹窄和亞急性細菌性心內(nèi)膜 頸動脈椎動脈狹窄,麻醉管理相關(guān)因素 非適度腦灌注壓：低血容量和低血壓 非適度腦灌注量：低血容量和低血壓;過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2) 非適度血液稀釋度(HCT和Hb監(jiān)測),過度通氣的利弊？ 目前認為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓(一般11.5h) 但不適度過度通氣：P

18、aCO225mmHg時存在以下問題 增加了冠狀血管收縮的敏感性誘發(fā)心肌缺血！ 增加了腦血管收縮的強度降低腦灌注壓和灌流量誘發(fā)腦梗死！,手術(shù)種類、血管病變與腦梗死發(fā)生,既往TIA者實施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 有頸動脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高,有關(guān)術(shù)后腦卒中流行病學的啟示 術(shù)后卒中(腦梗死、腦血栓)的流行病學 無癥狀間歇期，并非術(shù)后即刻 兩個高峰期：術(shù)后第一天:45% 術(shù)后第二天:55% 高危因素 高齡、腦卒中史、TIA和房顫 手術(shù)種類:普外:0.08%0.7%;頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)2%3%;頭頸手術(shù):4.8%; 主動脈手術(shù)8.7%;心臟手術(shù)1.4%9

19、.7%,帕金森氏綜合征擇期手術(shù)病例,男性,62歲,因“腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療;近2周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可 既往史:帕金森氏綜合征4年(美多巴+安坦;療效好);高血壓12余年,藥物治療 麻醉前會診:神情;行動緩慢、無震顫;ECG:頻發(fā)室早.建議心內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)科會診 心內(nèi)科會診:因心律失常建議術(shù)前停用左旋多巴.,麻醉和手術(shù):常規(guī)全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，手術(shù)時間2h. 術(shù)畢異常: 術(shù)畢清醒,但反應差;拔管后輕度吞咽困難,2min后出現(xiàn)喉痙攣,即清除分泌物+ 加壓給氧+肌松藥,30min后患者清醒無異常送入ICU 患者3

20、0min后出現(xiàn)缺氧和CO2 蓄積拔管過早面罩加壓給氧隨后患者 出現(xiàn)顯著震顫,肌強直、高熱、血壓升高、心律失常、意識消失惡性高熱？ 搶救:對癥性搶救措施,48h后穩(wěn)定但患者家屬在搶救期間拒絕交錢,糾紛:家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉科和ICU有何差錯？ 醫(yī)院:因心律失常停用左旋多巴沒錯！ 停用左旋多巴出現(xiàn)NMS是并發(fā)癥！,診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS) 麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) 術(shù)前停用左旋多巴+安坦(術(shù)前兩天停藥) 術(shù)畢吞咽困難、術(shù)后通氣量不足(吞咽肌和呼吸肌強直和運動障礙！) 停藥48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強直高熱、心律失常+CPK升高15倍等 搶救治療有效??？,鑒定

21、： 次要責任:心內(nèi)科停用美多巴是導致NMS直接原因！ 麻醉科未告知停用美多巴導致NMS的風險！,該類擇期手術(shù)的術(shù)前和麻醉思考,原則上繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥(不停用！) 保持穩(wěn)定的血藥濃度防治吞咽肌及呼吸機的功能障礙(震顫和強直！) 防止NMS的發(fā)生！ 建議術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴 左旋多巴t1/2/的半衰期極短(一般23h)可出現(xiàn)呼吸肌運動障礙和強直 術(shù)中和術(shù)畢每34h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦,神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS) 一種藥物特異質(zhì)反應 誘發(fā)藥物:抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶) 停用中樞多巴胺激動或補充藥(左旋多巴、安坦) 機制：多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀

22、運動通路之間的神經(jīng)遞質(zhì) 臨床表現(xiàn): 椎體外系癥狀(震顫和肌強直加重！) 高熱、意識障礙 心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失常 CPK顯著升高,1984年報道:死亡率于為10% 1989年報道:同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭死亡率更高！,暈厥,男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:3d前因勞動時突然暈倒導致左股骨干骨折.近5年來勞累后偶感胸悶、 氣短，休息后好轉(zhuǎn)，未做檢查;進食差,睡眠無異常. 既往史:無心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病. 麻醉前訪視:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜 音, ECG顯示左室高電壓、T波地平(請結(jié)合臨床！),余

23、無異常,硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8S5 異常:追加劑量2%lido10ml5min后,BP70/50mmHg,P110次/min,病人訴心慌加快輸 液+eph10mg靜注dapa2mg+cedi0.2mg胸悶、呼吸急促 ECG示室性心動 過速？(150次/min)BP60/40mmHg+意識消失緊急插管心臟驟停 搶救:心肺腦復蘇1.5h后放棄搶救.,嚴重糾紛:家屬:麻醉事故！(病人進手術(shù)室時好好的+手術(shù)未做) 醫(yī)院: 麻醉意外！(猝死！) （麻醉選擇和實施無差錯?。?尸檢:肥厚性心肌病！ 鑒定:主要責任:麻醉前評估不足和準備不足:暈厥的原因是什么？ 麻醉處理和搶救多處錯誤導致病人死亡！

24、,術(shù)前為何不實施心臟超聲心動圖及Holter檢查 麻醉選擇和處理存在差錯 麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉 緊張、疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻！ 椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！ 麻醉處理： 激動劑+強心藥誘發(fā)和加重流出道痙攣！ 血容量的補充+心率和心律的控制存在不足！,心肌活動度、心肌病變(特別是梗死后室壁瘤) 心肌?。簲U張型心肌病、肥厚型心肌病,超聲心動圖的診斷價值：心肌病變,擴張型心肌?。褐心暌陨匣颊叨嘁?病理生理:射血分數(shù)、心肌擴張伴外周血管阻力、外周血管血栓形成 圍術(shù)期最常見并發(fā)癥：急性心功能衰竭 圍術(shù)期致命性并發(fā)癥：心律失常和猝死,擴張型心肌病,術(shù)前準備：拮抗

25、劑、擴管藥和糾正低鉀、低鎂 EF%30%伴心律失常為手術(shù)相對禁忌癥 麻醉和圍術(shù)期關(guān)注重點： 防治心衰:避免心肌抑制、強心藥(洋地黃)使用;適度前負荷(充盈壓) 心律失常的防治：鉀和鎂補充、胺碘酮使用 抗血栓(抗血小板凝聚藥拜阿司匹林或潘生丁),肥厚型心肌病：青壯年患者多見 病理生理:左心室特別是室間隔和流出道肥厚、舒張期心室容積量 圍術(shù)期最常見并發(fā)癥：缺氧發(fā)作(胸悶、暈厥) 圍術(shù)期致命性并發(fā)癥：猝死,評估圍術(shù)期高危猝死因素： Holter檢查非持續(xù)性室速、超聲心動圖左室厚度30mm 家族親屬年輕猝死的家族史 無法解釋的暈厥史 手術(shù)和麻醉關(guān)注：避免左室流出道痙攣 緊張、疼痛所致的心動過速 強心藥

26、和激動劑(洋地黃和多巴胺) 失血和擴血管藥(硝酸甘油)所致低血壓,術(shù)前準備：猝死的防治 預防性使用拮抗劑(倍他洛克)+鈣拮抗劑(異搏定、硫氮卓酮) ICD安置 圍術(shù)期重點： 麻醉首選全身麻醉 避免兒茶酚胺釋放：緊張和鎮(zhèn)痛不全 低血壓的防治：擴容治療+選用受體激動劑 激動劑+強心藥誘發(fā)和加重流出道痙攣！,暈厥 突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒,并在短時間內(nèi)自然恢復. 原因: 心源性暈厥:SSS綜合征、心動過緩-過速綜合征; F4和肥厚性心肌病缺氧發(fā)作; 左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 腦源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、尿毒癥性中毒等 反射性暈厥:頸動脈竇性暈厥、體位性低血壓、排

27、尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥 其它:過度換氣綜合征(哭泣性暈厥)、低血糖，嚴重貧血等,該類擇期手術(shù)的麻醉思考,麻醉評估：分析暈厥的原因！+提出防治措施！,麻醉對策:明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病) 相應麻醉前準備和處理！ 麻醉前告知風險！ 采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤！,心血管系統(tǒng),既往心梗擇期手術(shù)病例,女性,69歲,冠脈支架術(shù)后因膽囊炎反復發(fā)作1周擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:2年來勞累后反復心前驅(qū)壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠和左前降支重度 狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術(shù),效果較好; 1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療. 既往史:高血壓

28、病史10余年；膽結(jié)石膽囊炎病史4年. 麻醉會診:肥胖;BP140/96mmHg;ECGT波低平;心臟彩超:左室活動幅度低+EF45% 麻醉風險大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！ 心內(nèi)科會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！,麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g 麻醉:2%prop2mg/kgBP70/40mmHg,P100次/min,給予eph10mgmethoxa2mg BP升至170/110mmHg,P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早lido70mg+prop100mg 室速BP逐漸下降,P進行性減慢緊急插管+dapa心臟驟停 搶救:心肺腦復蘇心臟無

29、法復跳！,家屬: 心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉！ 肯定是麻醉事故！,醫(yī)院: 麻醉誘導期間心肌梗死復發(fā)！ 麻醉意外！,專家意見: 擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯誤！ 主要責任:圍手術(shù)期心梗的風險估計和注備不足！ 麻醉處理和搶救過程中用藥原則性錯誤！,心梗史擇期手術(shù)的時機和思考,心梗患者非心臟手術(shù)麻醉時機: 擇期麻醉和手術(shù)時機原則上：4W后！ 現(xiàn)在不把心梗36M作為麻醉手術(shù)禁忌窗 但心梗后需4W恢復心功能 心肌應激性在14W內(nèi)最高(避免心律失常！),對CTA或冠脈造影的再認識,CTA或冠脈造影提示冠心病極高危:延期且充分準備! 左主干90%以上(全閉！) 右主干同時左冠前降支或回旋支70%以

30、上(多支病變！) 心功能不全或循環(huán)功能不全(SBP90mmHg!) 缺血性心律失常(未控制),冠脈狹窄70%：實施冠脈內(nèi)支架術(shù),冠狀動脈支架術(shù),藥物治療： 拜阿司匹林50mg+波立維75mg,+,冠脈支架術(shù)后擇期手術(shù)的時機和思考,手術(shù)和麻醉時機：支架手術(shù)后1M內(nèi)原則上不實施擇期手術(shù)！ 支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需34W! 24W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期) ! 繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！ 麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！ 支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！ 原則上降低氧耗+增加氧供！,圍術(shù)期重點關(guān)注:防治急性冠脈綜合癥,冠脈狹窄50%：不實

31、施冠脈內(nèi)支架術(shù),藥物治療, 急性高危冠脈綜合征,以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征 高危冠脈綜合征高危人群: 既往心絞痛病史患者 近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！ X綜合征:有勞累型心絞痛癥狀 心電圖運動試驗陽性(ST段缺血型下移0.1mm) 冠狀動脈造影正常；多見于絕經(jīng)期婦女,代謝綜合征: 腹部肥胖或超重 致動脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低) 高血壓 胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常,該類擇期手術(shù)的時機和合理準備,麻醉手術(shù)時機：原則上推遲手術(shù)！ 行Holter監(jiān)測、CTA或冠狀動脈造影! 預防性內(nèi)科藥物： 受體阻斷劑+

32、鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立維！,極高危猝死病例,現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因膽囊炎擬行手術(shù).術(shù)前反復咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖 維支氣管鏡檢查. 既往史:5年因勞累時心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！ 體檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無異常.肺濕啰音 麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈,ECG顯示偶發(fā)室性早搏;麻醉前靜推atr0.1mg； lid 表面麻醉+靜注Pro,患者意識消失后行纖支鏡檢查- 異常:當纖支鏡刺激隆突進入支氣管時患者嗆咳,即追加pro1mg/kg患者平靜推進 至擬取活檢的部位,患

33、者SpO2逐漸下降至90%出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏退鏡面 罩給氧+靜推Lid1mg/kg室速MgSO40.5g室顫-,轉(zhuǎn)歸:緊急心肺腦復蘇，搶救1.5h后放棄救治-,尸檢:致心律失常性右室心肌??！ 專家意見:主要責任！ 普外科檢查前未診斷出致命性疾病+未預防性用藥或安置自動除顫儀！ 麻醉科本次麻醉術(shù)前準備不足，未告知其風險！,醫(yī)院:心源性猝死！,家屬:尸檢！,青年高危心源性猝死:ECG多異常！(易忽視的而本應重視的ECG異常者) 心肌?。河绕涫翘匕l(fā)性心肌病 重癥病毒性心肌炎：病毒感染+多發(fā)生心律失常！ 致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動過速或左束支傳導 阻滯、右心室肥厚伴局部擴張 Br

34、ugada綜合征:心臟結(jié)構(gòu)正常、ECG特征性的“三聯(lián)征”:右束支阻滯、 1V3 ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速,該類擇期手術(shù)的時機和思考,麻醉和手術(shù)時機：原則上推遲 懷疑以上綜合征或疾病時：B超、Holter監(jiān)測 內(nèi)科治療：防治心律失常，但對猝死沒有確切的防治效果！ 受體阻斷劑：倍他洛克 胺碘酮 安置自動復律除顫器(ICD)或射頻消融:目前有效的方法！,心律失常需安置起搏器病例,女性,52歲，因子宮肌瘤擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:頭昏約8個月,例假經(jīng)血量多,B超檢查子宮肌瘤,婦科擬行手術(shù)治療. 既往史:心慌且發(fā)朦史，休息后緩解，未作特殊治療！ 麻醉會診:消瘦(46kg);HR58次/min;心臟彩超:無異常;ECG示度型房室傳導阻 滯建議長程動態(tài)心電圖+建議安置起搏器！ 心內(nèi)科會診:建議長程動態(tài)心電圖檢查