肺部感染病歷模板

1、姓 名：*性 別：男年 齡：77歲民 族：漢族住 址：*婚 姻:已婚出生日期：1940.07證件號碼： *工作單位：暫無職 業(yè)：農(nóng)民詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：本人入院日期：2017-10-31病歷完成日期：2017-11-6病史申訴者：本人 可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重1天現(xiàn)病史：一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），1天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.5）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進一步診治，遂來我院，后以

2、“肺部感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認有食物、藥物過敏史。無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)疫水接觸史，無其他不良嗜好。婚育史：至今未婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父親體健，否認家族中有傳染性及遺傳性疾病史。 體 格 檢 查 T 38.2 P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體尚合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴

3、結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。兩下肺叩診成濁音，語顫增強，聽診右肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常

4、。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查 神志清，精神差，胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。兩下肺叩診成濁音，語顫增強，聽診兩下肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可。輔 助 檢 查血常規(guī)：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT：218*109/L；CRP：23.45mg/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變；2.雙腎囊腫；3.雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)

5、部分動脈血管血流速度減慢。 初步診斷：肺部感染 主治醫(yī)師：首次病程記錄2017-10-31 16:50 患者*，男，45歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重1天”為主訴入院。一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），1天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.5）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進一步診治，遂來我院， 后以“肺部感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。入院查：T 38.2 P 78次/分 R 19次/分BP 125/85m

6、mHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。兩下肺叩診成濁音，語顫增強，聽診兩下肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊

7、，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：肺部感染。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史；2.咳嗽、咯痰伴氣促，喘憋；3.聽診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音；4.血常規(guī)：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT：218*109/L；CRP：23.45mg/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變；2.雙腎囊腫；3.雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。

8、診療計劃：患者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；中成藥清熱解毒，化痰止咳；霧化吸入（日1次）療法；以及對癥支持治療。 住院醫(yī)師： 2017-11-1 8：50 今日查房:患者自訴咳嗽、咳痰較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，T：36.9，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神欠佳，兩下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療不變。 主治醫(yī)師：2017-11-3 09:00 今日查房，患者時有咳嗽、咳痰癥狀，氣促、喘憋癥狀較前好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神一般，T：36.5，兩下肺聽診可聞及少許干、濕

9、性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常?；颊呖人浴⒖忍蛋Y狀較昨天明顯改善，今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。 住院醫(yī)師： 2017-11-5 9:00今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，氣促、喘憋癥狀消失，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，T：36.8，兩下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常。今日給予復(fù)查：血常規(guī)：RBC:3.97*1012/L, WBC:7.5*109/L,Hb:101g/L, PLT：158*109/L，CRP：2.58mg/L；余無明顯異?！，F(xiàn)患者咳嗽、咳痰癥狀較昨天明顯改善，今日治療暫無更改

10、。 住院醫(yī)師：2017-11-6 09:00今日查房，患者偶有咳嗽，無咳痰，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清，精神可，T：36.5，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常?；颊呖人浴⒖忍蛋Y狀明顯改善，患者于今日出院，準其出院，告知出院注意事項，已給予辦理。 住院醫(yī)師： 出院記錄姓名：* 入院日期;2017-10-31性別：男 出院日期：2017-11-6年齡：45歲 住院天數(shù)：6天 入院情況：患者*，男，45歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重1天”為主訴入院。一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），1天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.5）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進一步診治，遂來我院， 后以“肺部感染”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT：218*109/L；CRP：23.45mg/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變；2.雙腎囊腫；3.雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢