神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南解讀精品課件

1、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南解讀,概述,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%。 依據(jù)激素的分泌狀態(tài)和病人的臨床表現(xiàn)，分為功能性和無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性pNENs 約占pNENs 的75%85%，功能性pNENs 約占20%。,概述,常見的功能性pNENs 包括胰島素瘤和胃泌素瘤，胰島素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多見于十二指腸或胰腺；其余的功能性pNENs 均少見，統(tǒng)稱為罕見功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，包括生長抑素瘤、胰高糖素瘤、生長激素瘤等。,概述,大部分pNENs 是散發(fā)和無功能性的，多因腫瘤局部壓迫癥狀或體檢時發(fā)現(xiàn)，部分因肝臟及其他部位的轉(zhuǎn)移，進一步檢查發(fā)現(xiàn)。 功能性pNENs

2、常表現(xiàn)為激素相關(guān)的癥狀，如低血糖、多發(fā)性消化性潰瘍、腹瀉等，臨床上通常較早發(fā)現(xiàn)。,分 級,pNENs 的分級按組織分化程度和細胞增殖活性進行分級。,分 期,診 斷定性診斷,穿刺活檢是常用的手段。 常用的血清學指標有嗜鉻粒蛋白A（CgA）和神經(jīng)特異性烯酸化酶（NSE），異常升高提示有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。 功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，依據(jù)激素分泌的相關(guān)癥狀和血清激素的水平，可判斷腫瘤的功能狀態(tài)，并指導對激素相關(guān)癥狀的對癥治療。,診 斷定位診斷,對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手術(shù)治療，定位診斷是關(guān)鍵步驟，除明確原發(fā)腫瘤的部位，同時評估腫瘤周圍淋巴結(jié)的狀態(tài)及是否有遠處轉(zhuǎn)移。,診 斷定位診斷,常用的手段有：

3、（1）胰腺增強CT 和（或）MRI； （2）內(nèi)鏡超聲檢查； （3）生長抑素受體顯像和68Ga-PET-CT； （4）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺脾靜脈分段取血； （5）動脈造影； （6）術(shù)中超聲。,手術(shù)治療,手術(shù)是pNENs的主要治療手段，也是目前惟一可能治愈pNENs的方法，手術(shù)的目的是爭取R0切除。,術(shù)前準備,術(shù)前應(yīng)檢查血清CgA和NSE，血清CgA水平的變化可反映腫瘤的轉(zhuǎn)移、復發(fā)，對預(yù)后也重要的預(yù)測價值；NSE對G3級腫瘤的隨訪有重要價值。,術(shù)前準備,對功能性pNENs 病人，術(shù)前應(yīng)檢測血清激素水平，便于術(shù)后對照。并盡可能控制激素過量分泌引起的癥狀，如胰島素瘤導致低血糖；質(zhì)子泵抑制劑控制胃泌素瘤的腹瀉和

4、潰瘍出血；生長抑素控制血管活性腸肽瘤（VIP 瘤）的腹瀉和水電解質(zhì)失衡；胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子質(zhì)量肝素抗凝。合并類癌綜合征的病人在麻醉前需靜脈輸注短效生長抑素，防止出現(xiàn)類癌危象。,局部可切除pNENs-手術(shù)方式,胰島素瘤和直徑2 cm 的無功能性pNENs，可考慮行腫瘤摘除術(shù)或局部切除術(shù)。 直徑2 cm 或有惡性傾向的pNENs，無論是否有功能，均建議行手術(shù)切除，必要時可包括相鄰器官并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。,局部可切除pNENs-手術(shù)方式,對于可切除的局部復發(fā)病灶、孤立的遠處轉(zhuǎn)移灶，或初始不可切除的pNENs，經(jīng)綜合治療后轉(zhuǎn)化為可切除的病灶時，如果病人一般狀況允許，應(yīng)考慮行手術(shù)切除

5、。,局部可切除pNENs-手術(shù)方式,直徑1.5cm的無功能pNENs，是否均需手術(shù)切除尚有爭議，應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、手術(shù)創(chuàng)傷的程度、病人年齡、身體狀況和病人從手術(shù)中的獲益，衡量利弊做出選擇。,局部晚期或轉(zhuǎn)移性pNENs-手術(shù)方式,目前認為，減瘤術(shù)或姑息性原發(fā)灶切除不能延長病人的生存。,局部晚期或轉(zhuǎn)移性pNENs-手術(shù)方式,局部晚期或轉(zhuǎn)移性G1/G2 級無功能pNENs 病人，尤其對原發(fā)灶不建議做有計劃性減瘤手術(shù)，但為預(yù)防或治療出血、急性胰腺炎、黃疸、消化道梗阻等嚴重危及生命和生活質(zhì)量的并發(fā)癥，可行姑息性原發(fā)灶切除術(shù)。,局部晚期或轉(zhuǎn)移性pNENs-手術(shù)方式,功能性pNENs 的減瘤術(shù)。對功能性pN

6、ENs 病人，減瘤手術(shù)（切除90%的病灶，含轉(zhuǎn)移灶）可減少激素分泌量，有助于通過藥物控制激素相關(guān)癥狀，減少藥物的劑量和治療相關(guān)不良反應(yīng)。減瘤術(shù)時應(yīng)盡可能保留正常的組織和臟器。,肝轉(zhuǎn)移治療,按照ENET的分類，NEN肝轉(zhuǎn)移分三型：轉(zhuǎn)移灶局限于一側(cè)肝臟，可安全手術(shù)切除為型；轉(zhuǎn)移灶分布在肝臟兩側(cè)，但有希望安全切除，為型；轉(zhuǎn)移灶廣泛分布在肝臟，是型。,肝轉(zhuǎn)移治療,對型肝轉(zhuǎn)移患者，只要無手術(shù)禁忌，國內(nèi)外均建議手術(shù)治療； 對型肝轉(zhuǎn)移患者可供選擇的治療方法和組合較多；,肝轉(zhuǎn)移治療,對無法切除的型肝轉(zhuǎn)移，一般以依維莫司和舒尼替尼為代表的分子靶向治療（適用于G1級和G2級的患者、化療（適用于G3級和腫瘤進展的患

7、者）和介入治療為主。,轉(zhuǎn)移性pNENs 的藥物治療,生長抑素類藥物 治療pNENs 的客觀有效率10%，但疾病控制率可達50%60%。大量回顧性研究及隨機的前瞻性研究表明，生長抑素類藥物可用于進展緩慢的pNENs（G1/G2）和生長抑素受體陽性的pNEC（G3）的治療，且副反應(yīng)較小。,轉(zhuǎn)移性pNENs 的藥物治療,分子靶向藥物 前瞻性臨床研究表明，舒尼替尼和依維莫司對晚期和轉(zhuǎn)移性pNENs 具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點酪氨酸激酶抑制劑；依維莫司是口服的mTOR 抑制劑，二藥均可顯著延長pNENs 的無腫瘤進展生存期。,轉(zhuǎn)移性pNENs 的藥物治療,化療 鏈脲霉素聯(lián)合5 氟脲嘧啶（5

8、-FU）和（或）表阿霉素治療G1/G2 pNENs 的證據(jù)最為充分，客觀有效率為35%40%。,術(shù)后輔助治療,R0/R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學證據(jù)支持長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使pNENs病人獲益，故不推薦對行根治術(shù)后的G1/G2病人常規(guī)給予輔助性藥物治療；,術(shù)后輔助治療,對有腫瘤復發(fā)高危因素的，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽性者，可考慮開展輔助治療。 對于根治術(shù)后病理檢查報告為G3病人，可按照導管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和（或）局部治療。,術(shù)后輔助治療,對初始合并轉(zhuǎn)移的pNENs，如轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均獲得R0切除，因復發(fā)率高，建議術(shù)后輔助治療預(yù)防復發(fā)。但目前沒有成熟的方案，可開展前瞻性臨床研究。,術(shù)后隨訪,行根治性切除術(shù)后的病人，建議每612個月隨訪1次，隨訪10年，若出現(xiàn)癥狀隨時復查。 對于未行手術(shù)切除的低危病人，第1年應(yīng)每3個月隨訪1次，以后每半年隨訪1次，至少3年，之后每年1次。 有遠