從指南看糖尿病腎病.ppt

1、從指南看糖尿病腎病,糖尿病腎病的流行病學 糖尿病腎病的概念更新 糖尿病腎病最新指南 糖尿病腎病的治療,30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達40,10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在2025,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病腎病發(fā)病率,孫志強, 陳寶平. 糖尿病腎病研究進展J. 中華實用診斷與治療雜志, 2010.,糖尿病腎病患病率和發(fā)病率,糖尿病腎病的流行病學 糖尿病腎病的概念更新 糖尿病腎病最新指南 糖尿病腎病的治療,關于糖尿病腎臟疾病,傳統(tǒng)概念 糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN） 2007年K/DOQI指南的新概念 糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease,

2、 DKD） 糖尿病腎小球?。╠iabetic glomerulopathy, DG）,National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,糖尿病腎臟疾病 (DKD),DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加： （1）微量白蛋白尿：腎功能穩(wěn)定 （2）大量白蛋白尿：與腎小球濾過率（GFR） 進

3、行性下降，血壓升高和腎衰風險升高相關。,National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,尿白蛋白排泄異常的定義,由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結果異常 （首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月）才能認為患者已經(jīng)跨過上述某個閾值。 留樣前24小時內(nèi)曾進行體

4、力活動，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖， 懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導致尿白蛋白超過基線值。,箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。 指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的發(fā)展過程,糖尿病腎病的篩查和診斷,糖尿病患者應每年篩查糖尿病腎臟疾病。 首次篩查始于：（1）1型糖尿病診斷后5年(A級證據(jù))； （2）2型糖尿病診斷確立后(B級證據(jù))。 篩查應包括： (1)測量點尿標本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR) (B級證據(jù))； (2)測量血清肌酐水平估計腎小球濾過率（eGFR) (B級證據(jù))。 36個月后復

5、查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染確診為白蛋白尿 (B級證據(jù))： （1)微量白蛋白尿：ACR在30300mg/g。 (2)大量白蛋白尿定義為ACR300mg/g。 糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD。,2型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿的情況相對復雜,只有大約40%的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理改變 大約30%的患者活檢結果正常或者接近正常，其他30%患者的小管間質(zhì)病變、血管和/或小球硬化性病變的嚴重程度增加，但與經(jīng)典的糖尿病腎小球病變并不相關。 總體而言，目前在1型糖尿病患者中已經(jīng)良好建立的腎臟結構功能間的聯(lián)系在2型糖尿病患者中仍然適用，但是這種聯(lián)系的精確度相對下降

6、。 具有典型糖尿病腎小球病變的微量白蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降速度最快。,在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，腎病應歸因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B級證據(jù))。 (2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級證據(jù))或1型糖尿病病程 10年以上(A級證據(jù))。 存在下列狀況時應考慮腎病的病因非糖尿病所致(B級證據(jù))： (1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。 (2)GFR迅速降低。 (3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。 (4)頑固性高血壓。 (5)存在活動性尿沉渣。 (6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。 (7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后

7、在23個月內(nèi)GFR減少30%,糖尿病腎病分期,Mogensen曾根據(jù)T1DM的病理生理過程將糖尿病腎病分為5期，它在一定程度上也適用于T2DM。 期： 腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期 GFR增高，腎活檢無明顯組織病理損害。 期： 正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或30mg/24h，GFR增高或 正常， 腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。 期： 早期DN，微量白蛋白尿期 UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和 系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結節(jié)性硬化。 期： 臨床DN，大量白蛋白尿期 UAE 200ug/min或0.5g/24h，G

8、FR明顯下降，結節(jié)性腎小 球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小 球部分荒廢。 V期： ESRD期（尿毒癥期） GFR呈進行性下降，晚期10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛 硬化、荒廢。,2020/9/28,Mogensen DN分期的評價特點,大致上反映了DN發(fā)展過程中病理改變、GFR及蛋白尿排泄率之間的關系。 以尿蛋白排泄量為主線，IV期GFR 從100%下降至25%（30%）以下。 各臨床分期沒有GFR的診斷切點， 大學本科教材第6版： III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20199ug/min; IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200ug/mi

9、n（300mg/24h ）,GFR下降 V期：尿毒癥 大學本科教材第7版： III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20199ug/min，GFR仍正?；蚋哂谡? IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降 V期：尿毒癥,DKD新的分類方法,基于活檢結果將DKD分為4類：嚴重程度最低至最高 1級 腎小球基底膜增厚：光學顯微鏡下活檢組織顯示 輕度的非特異性改變。無系膜擴張、系膜基質(zhì)結節(jié)的增多 2級 輕度（2a）或嚴重（2b）的系膜擴張：活檢顯示任何 程度的系膜擴張，但未達到3級或4級 3級 結節(jié)性硬化：至少存在1個強的結節(jié)性硬化病變

10、，但 總的腎小球硬化不到50 4級 晚期糖尿病腎小球硬化：活檢顯示總的腎小球硬化超 過50以上。,美國腎臟病學會雜志2010年2月18日在線發(fā)表,2020/9/28,糖尿病腎病的自然病程,慢性腎臟病的分期（K/DOQI）,2020/9/28,17,糖尿病腎病的流行病學 糖尿病腎病的概念更新 糖尿病腎病最新ADA指南 糖尿病腎病的降糖治療,美國糖尿病協(xié)會（ADA） 2013年糖尿病標準化診斷治療指南,2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南 2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南 （Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）,簡介,糖尿病

11、及慢性腎臟病臨床實踐指南（ KDOQI） 美國腎臟病基金會制定,發(fā)表在美國腎臟病雜志 指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle兩位主席共同擔任 是第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南,目錄,血糖控制 血壓控制 血脂調(diào)節(jié) 營養(yǎng)療法,血糖控制,建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） 不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標7%。（2C）,2012版,2007版,血糖控制,血壓控制,血脂控制,推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；

12、（1B） 不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）,營養(yǎng)療法,JNC8（美國高血壓指南）推薦意見表 （2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults）,基于證據(jù)的降壓藥物劑量表,JNC8推薦管理流程圖,不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表(包含糖尿病腎病患者血壓控制目標),糖尿病腎病的流行病學 糖尿病腎病的概念更新 糖尿病腎病最新ADA指南 糖尿病腎病的治療,ADVANCE研究：主要微血管事件,嚴格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益,良好的控制血糖能有效地

13、預防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病腎病需要強化控制血糖 早期良好血糖控制對防治微血管病變有后續(xù)作用 血糖控制可改善ESRD預后， 降低死亡率,糖尿病腎病血糖控制目標,在腎功能正常時，所有的口服降糖藥尚可應用 輕、中度腎功能不全時，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物 終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應停用口服降糖藥而選擇胰島素治療。 糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強化治療后可明顯改善,糖尿病腎病不同時期降糖方式的選擇,糖尿病腎病患者的 胰島素治療,正常人的胰島素代謝,Fig. 1 胰島素和C肽的代謝清除圖解 內(nèi)源性胰島素主要在肝臟降解，而腎臟在降解C肽和外源性胰島素方面作用更大,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823,當GFR20ml/min時胰島素清除明顯減少， 其在肝臟及肌肉的