03-危重?zé)齻茸o的基本概念

1、危重?zé)齻茸o的基本概念,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,解放軍總醫(yī)院燒傷整形醫(yī)院 賈曉明 教授,前 言,危重?zé)齻戎问且豁椃敝囟覐?fù)雜的工作，需要醫(yī)護人員有豐富而全面的醫(yī)學(xué)知識、熟練的臨床操作技能，以及高度的責(zé)任感和對救治工作的滿腔熱情。,燒傷一般指熱力（沸液、熾熱固體、火焰、蒸汽和高溫氣體）所致的體表組織損害，主要是皮膚損害 嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管，甚至內(nèi)臟,燒傷的原因,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,熱力燒傷 電燒傷 化學(xué)燒傷 放射線燒傷,致傷因素,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,保護作用 感覺作用 體溫調(diào)節(jié)作用 分泌和排泄作用 免疫作用

2、,皮膚的主要功能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,皮膚是人體最大的器官，不具有其他臟器的儲備和代償能力，再生有限，其大面積缺損、壞死對人體的影響是巨大而嚴(yán)重的。,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,燒傷對全身的影響,危重?zé)齻粌H是局部組織的損傷，而且很大程度上會導(dǎo)致全身性的反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境失衡和臟器功能不全 必須“內(nèi)外兼治”,應(yīng)強調(diào)指出：,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,第一節(jié) 燒傷嚴(yán)重程度的判斷,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,燒傷嚴(yán)重程度與燒傷面積、深度有密切關(guān)系，因此，正確估計和認(rèn)識燒傷面積和深度，是判斷傷情和治療燒傷的重要依據(jù)！,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷

3、研究所,60年代以前，均沿用國外的方法：華（Wallace）氏九分法、柏（Berkow）氏法等。缺點：與我國人體表面積不盡相符 60年代國內(nèi)研究總結(jié)有“中國九分法”和“十分法” 手掌法 常用的為“中國九分法”和“手掌法”,燒傷面積的估計,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,將成人體表面積分為 11個9%，再加1%： 頭頸部 9% （1個9%） 雙上肢 18% （2個9%） 軀干（含會陰1%）27% （3個9%） 雙下肢（含臀部）46% （5個9%+1%）,中國九分法,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,成人各部位體表面積的估計,頭頸,軀干,雙上肢,雙下肢,注：*，以成年男性為標(biāo)準(zhǔn)，成年

4、女性雙足及臀部各為6%。,小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似 小兒體表面積的特點是頭大下肢小，隨年齡的增長，其比例也不同： 簡易公式： 頭頸部體表面積（%）=9%+（12-年齡）% 雙下肢體表面積（%）=46%-（12-年齡）%,九分法亦適用于小兒,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,無論成人或小兒，以傷員自己的 手掌估計燒傷面積，五指并攏的 手掌相當(dāng)于自己體表面積的1% 用于小片燒傷的估計或輔助九分法估計 全身大部燒傷，可用手掌法估計 正常皮膚面積，從而以100%相減得出燒傷面積。,手掌法,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,過去普遍采用“三度四分法” 口訣：“ 度紅，

5、 度皰， 度皮膚全壞掉” 目前開始使用“四度五分法” 相比而言，新增加了度燒傷的分度，使對燒傷深度的估計更加細致，指導(dǎo)救治方案并提高救治重視程度。,燒傷深度的估計,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,又稱紅斑燒傷 包括表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒 層的損傷，偶可傷及棘狀層，生 發(fā)層健在 局部干燥，疼痛，微腫而紅，無水皰 3 5天局部脫屑痊愈，可有短期色素沉著 不遺留瘢痕,度燒傷,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,根據(jù)傷及皮膚結(jié)構(gòu)的深淺可分為淺 度燒傷和深度燒傷,度燒傷,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,傷及整個表皮和部分真皮乳頭層， 生發(fā)層部分受損 局部紅腫明顯，有大小不一的水 皰

6、形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體或 含有蛋白凝固的膠狀物 創(chuàng)面潮紅、質(zhì)地軟、溫度高、疼痛敏感 無繼發(fā)感染，1 2周愈合 不留瘢痕，短期可有程度不同的色素沉著,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,淺度燒傷,深及真皮乳頭層以下，仍殘留 部分真皮附件 局部腫脹，表皮較白或棕黃， 間或較小水皰 創(chuàng)面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質(zhì)地韌、溫度低、感覺遲鈍，拔毛有疼痛 無繼發(fā)感染，3 4周愈合 遺留瘢痕，可造成局部功能障礙,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,深度燒傷,又稱焦痂燒傷 全層皮膚的燒傷 局部蒼白、黃褐或焦黃， 觸之硬如皮革，創(chuàng)面干燥， 無水皰，發(fā)涼，針刺無痛覺， 拔毛不痛 可見粗大血管網(wǎng) 超

7、過1%，創(chuàng)面修復(fù)有賴于手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù),度燒傷,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官 外觀局部焦灼或炭化 創(chuàng)面修復(fù)與度相同 傷在肢體且已炭化， 常需要截（指）肢,度燒傷,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,平時燒傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn),注：*，面積不足，有下列情況之一仍屬重度燒傷范圍：全身情況較重或已有休克。復(fù)合傷或中毒。中、重度吸入性損傷。 嬰兒頭面燒傷超過5%。,任何分類法均系人為，具體治療措施必須結(jié)合患者的年齡、傷前健康狀況等具體情況，“輕傷”也可出重癥 估計的面積均為近似值，因此：用整數(shù)記錄，各度面積分開計算，吸入性損傷不計算面積（另注明），盡量使誤差控制

8、在 5%以內(nèi) 臨床上深度以上的燒傷合稱為“深度燒傷”,注意事項,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,第二節(jié) 危重?zé)齻戎蔚闹饕獑栴},解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,危重?zé)齻菘撕脱舆t復(fù)蘇 危重?zé)齻腥?嚴(yán)重并發(fā)癥及多器官功能不全 危重?zé)齻麆?chuàng)面的處理 危重?zé)齻∪说臓I養(yǎng)支持,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,危重?zé)齻戎蔚闹饕獑栴},休克關(guān)是危重?zé)齻∪说牡谝坏离y關(guān) 傷后48小時大量血漿成分外滲 血細胞的破壞 極易產(chǎn)生低血容量性休克 對危重?zé)齻戎稳淘斐芍匾绊?燒傷休克延遲復(fù)蘇,對器官組織的損傷效應(yīng) 缺血低氧引起臟器功能不全或衰竭 氧自由基損傷誘導(dǎo)細胞凋亡 延遲性休克與感染

9、加重組織水腫 造成腸道微生態(tài)失衡和腸黏膜損傷 導(dǎo)致免疫抑制,延遲性休克的危害,糾正“失代償性顯性休克”，盡快改善機體低氧狀況，恢復(fù)組織供氧及氧耗 糾正“代償性隱匿性休克”，迅速恢復(fù)胃腸道以及其他組織器官的血液供應(yīng) 清除氧自由基，減輕組織再灌注損傷,休克期復(fù)蘇治療的目的,補液治療6字方針： 及時 快速 足量,復(fù)蘇治療的措施和原則,防治休克的最主要措施：及時快速補液,高居燒傷死亡原因的首位 使創(chuàng)面加深，愈合時間延長 引起高代謝、高消耗 誘導(dǎo)多器官功能障礙綜合征（MODS） 威脅持續(xù)時間長，創(chuàng)面愈合前都有可能,燒傷感染,燒傷創(chuàng)面感染 吸入性損傷繼發(fā)肺部感染 靜脈導(dǎo)管感染 尿路感染 燒傷腸源性感染,燒

10、傷感染的途徑,保證防治休克質(zhì)量 早期切（削）痂消滅創(chuàng)面 營養(yǎng)支持與調(diào)理 審慎應(yīng)用抗生素,創(chuàng)面膿毒癥的防治,第三節(jié) 燒傷監(jiān)護病房的人員和設(shè)備配備,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,合理的監(jiān)護人員數(shù)量 優(yōu)良的危重?zé)齻戎嗡刭|(zhì),人員配備,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,以812張燒傷監(jiān)護室為例 醫(yī)生： 一線醫(yī)生 與床位比例以1：1為宜 主治醫(yī)生 23名 主任或副主任醫(yī)師 12名 護理人員： 與床位比例 3：1 4：1，每班次每病人有1名護士 護士長下設(shè)3名助理護士長 每班次還應(yīng)配衛(wèi)生員1名，技師1名,監(jiān)護人員數(shù)量配備,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,監(jiān)護人員數(shù)量配備,護士長 （

11、主管護師）,護士長 （主管護師）,4張床位的監(jiān)護病房理想的人員配備如下：,腳踏實地、深入實際的敬業(yè)精神 危重?zé)齻戎?、重癥監(jiān)護及支持方面的深厚知識和豐富經(jīng)驗 對全身各系統(tǒng)常見病、征的治療原則和操作技能的廣泛掌握、了解 善于學(xué)習(xí)和捕捉新的信息,危重?zé)齻O(jiān)護人員應(yīng)具備的素質(zhì),解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,呼吸系統(tǒng) 昏迷、麻醉病人的氣道開放和維護 氣管切開和環(huán)甲膜穿刺 氣管插管 纖維支氣管鏡 肺功能評價（通/換氣功能障礙的評價及處理） 機械通氣（適應(yīng)證、操作技術(shù)、危險及并發(fā)癥、各種不同通氣方式） 血氣分析 氣胸的管理,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,心血管系統(tǒng) 異常心電圖

12、的識別及解釋 監(jiān)護儀的使用與管理 心排量的測定和血流動力學(xué)的說明 輸液泵的使用 大血管（動、靜脈）和肺動脈導(dǎo)管的置入 血管活性藥物的作用,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,腎 腎前、腎、腎后性腎功能衰竭的鑒別 少尿的評價 自由水清除率、肌酐清楚率的計算和解釋 床旁血超濾的使用及管理,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,胃腸道 胃管和胃、結(jié)腸黏膜PH值管的置入 消化道大出血的預(yù)防和處理,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,血液系統(tǒng) 大量全血及成分血的輸入 自體輸血 凝血試驗的程序和管理,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,代謝 管飼飲食 全腸外營養(yǎng)(TPN)的適應(yīng)證、配方、并發(fā)癥 營養(yǎng)代謝的檢測、評價,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,感染 細菌學(xué)檢查（培養(yǎng)、涂片） 抗生素使用的選擇、調(diào)整及并發(fā)癥 無菌技術(shù)及消毒隔離,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,創(chuàng)傷 骨折的臨時固定和管理 腰穿、腦室穿刺 各體腔引流管的放置和管理 顱內(nèi)壓和腦電圖的監(jiān)測及管理 創(chuàng)面的處理,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,監(jiān)護病房的檢驗 血氣分析 呼吸和代謝性酸中毒的識別、治療,基本技能,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所,呼吸機 床旁監(jiān)護儀 血氣分析儀 動-靜脈血液