中國(guó)甲狀腺疾病診治指南說(shuō)課材料.ppt

1、中國(guó)甲狀腺疾病診治指南,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,內(nèi) 容,概念 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 甲狀腺危象 浸潤(rùn)性突眼,概 念,甲狀腺功能亢進(jìn)癥： 甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀 激素過(guò)多所引起的一組臨床綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）： 任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起甲 亢表現(xiàn),甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis） 包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素 過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎,概 念,甲狀腺功能亢進(jìn)癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

2、) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 Graves甲亢最常見(jiàn)，占所有甲亢的85%,病 因,癥狀 神經(jīng)過(guò)敏、煩躁失眠 心悸，心動(dòng)過(guò)速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉 周期性麻痹（男性） 女性月經(jīng)稀少 重癥肌無(wú)力（1%）,臨床表現(xiàn),癥狀 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕,臨床表現(xiàn),體征 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無(wú)壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),體征 心血管系統(tǒng)： 心率增快 心臟擴(kuò)大 心律失

3、常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見(jiàn)粘液性水腫,臨床表現(xiàn),體征 眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤(rùn)性眼征Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥,臨床表現(xiàn),體征 單純性突眼無(wú)癥狀 輕度突眼：突眼度不超過(guò)18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬,臨床表現(xiàn),體征 浸潤(rùn)性眼征 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過(guò)18毫米 二側(cè)多不對(duì)稱(chēng) 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定 眼瞼閉合不全,臨床表現(xiàn),血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 sTS

4、H或uTSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 FT3、FT4：測(cè)定方法相對(duì)不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時(shí)選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體

5、）：測(cè)定復(fù)雜 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測(cè)新生兒甲亢,實(shí)驗(yàn)室檢查,131I攝?。?一般情況下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,實(shí)驗(yàn)室檢查,同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無(wú)功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié),實(shí)驗(yàn)室檢查,Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺?gòu)浡阅[大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等,診 斷,結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢： 有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見(jiàn) 掃描可見(jiàn)多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié),診 斷,自主功能性腺

6、瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影,診 斷,亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對(duì)激素治療有特殊效果,鑒別診斷,安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無(wú)痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過(guò)程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 131I攝取,鑒別診斷,橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAb和TPOAb高滴度 對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 橋本假性甲亢(橋本一過(guò)性甲亢）：破壞引起 甲亢一過(guò)性 131

7、I攝取降低,鑒別診斷,一般治療 注意休息 補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑,治 療,針對(duì)甲亢治療 抗甲狀腺藥物 131I 手術(shù),治 療,抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 適應(yīng)癥: 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者,治 療,Graves甲亢的治療,Graves甲亢的治療,治 療,甲狀腺制劑 對(duì)甲亢的緩解率無(wú)影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過(guò)程中 出現(xiàn)甲狀腺功能低下 甲狀腺進(jìn)一步增大,治 療,抗甲狀腺藥物 常見(jiàn)副作用： 粒細(xì)胞減少 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物

8、 加用一般升白細(xì)胞藥物 皮 疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥,治 療,抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用粒細(xì)胞缺乏 粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)及再次用藥的1個(gè)月內(nèi)。 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥。 告知病人用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到 醫(yī)院檢查。,治 療,粒細(xì)胞缺乏治療： 立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無(wú)菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 （rhGM-CS

9、F）3-10g/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用,治 療,抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） 多數(shù)病人無(wú)臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎 發(fā)熱 肌肉關(guān)節(jié)疼痛 肺和腎損害 多見(jiàn)于中青年女性 處理：停用后多可恢復(fù) 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測(cè)定ANCA抗體 并在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及ANCA抗體,治 療,抗甲狀腺藥物 肝損害 發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù) 重癥可引起肝壞死,治 療,手術(shù) 適應(yīng)癥：中重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā) 甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

10、伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在 妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療,治 療,手術(shù) 手術(shù)方式： 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥： 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗(yàn)者1% 甲減,治 療,誘因 感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn) 高熱或過(guò)高熱 大汗 心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷 診斷 主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，高度疑似病例按危象處理,甲狀腺危

11、象,治療 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充， 每日補(bǔ)充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑,甲狀腺危象,治療 特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服 或經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h 或他巴唑首劑60mg口服繼用20 mg，q8h 2.碘 抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用 復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時(shí) 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn) 每日1-3g,甲狀腺危象,治療 特異治療：3.糖皮質(zhì)激素 地塞米松2mg，每6小時(shí)一次 4.心得安：無(wú)心衰者40-80mg，每6小時(shí)一次

12、有心衰者禁用 經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周 內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥,甲狀腺危象,治療 一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡 眼藥 睡眠時(shí)可用眼罩或鹽水紗布,浸潤(rùn)性突眼,治療 突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療： 1.糖皮質(zhì)激素： 強(qiáng)的松 40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個(gè)月 重癥患者甲強(qiáng)龍 500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次 2.球后外放射： 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效,浸潤(rùn)性突眼,3.眼眶減壓手術(shù)： 嚴(yán)重突眼 對(duì)常規(guī)治療效果差 有可能導(dǎo)致失明 4.抗甲狀腺藥物治療： 在治療過(guò)程中避免

13、發(fā)生甲低及TSH升高 必要時(shí)加用甲狀腺制劑,浸潤(rùn)性突眼,抗甲狀腺治療與突眼 有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療 重癥浸潤(rùn)性突眼也可采用手術(shù)治療 131I治療不會(huì)引起新的眼病，對(duì)穩(wěn)定的浸潤(rùn)性突眼無(wú)影響， 雖可使活動(dòng)性浸潤(rùn)突眼加重，但糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防。 故活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼需要131I治療者，應(yīng)同時(shí)使用糖皮質(zhì)激 素保護(hù),浸潤(rùn)性突眼,附：甲狀腺功能檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義,甲功五項(xiàng)是T3、T4、FT3、FT4和TSH的總稱(chēng)，它與甲狀腺功能有密切關(guān)系，是診斷甲亢、甲減的重要依據(jù) 。檢測(cè)甲狀腺激素在甲亢和甲減病人的診斷中已得到廣泛應(yīng)用，并成為判斷療效、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的重要手段,1促甲狀腺激素（TSH）TSH檢測(cè)

14、是查明甲狀腺功能的初篩試驗(yàn)。游離甲狀腺濃度的微小變化就會(huì)帶來(lái)TSH濃度向反方向的顯著調(diào)整。因此，TSH是測(cè)試甲狀腺功能的非常敏感的特異性參數(shù)，特別適合于早期檢測(cè)或排除下丘腦-垂體-甲狀腺中樞調(diào)節(jié)環(huán)路的功能紊亂。 分泌TSH的垂體瘤的患者血清TSH升高，TSH是甲狀腺癌術(shù)后或放療以后采用甲狀腺素抑制治療監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。 增高：原發(fā)性甲減，異位TSH分泌綜合征（異位TSH瘤），垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期。降低：繼發(fā)性甲減，第三性（下丘腦性）甲減，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血者的測(cè)得值偏低。 正常參考值：0.494.67mIU/L,2總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3） TT3是甲狀腺激

15、素對(duì)各種靶器官作用的主要激素。血清TT3濃度反映甲狀腺對(duì)周邊組織的功能優(yōu)于反映甲狀腺分泌狀態(tài)。TT3是查明早期甲亢、監(jiān)控復(fù)發(fā)性甲亢的重要指標(biāo)。TT3測(cè)定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲狀腺毒癥的診斷。 增高：甲亢，高TBG血癥，醫(yī)源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期TT3呈相對(duì)性增高；碘缺乏性甲狀腺腫病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相對(duì)性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4濃度正常，TSH降低，TT3明顯增高。降低：甲減，低T3綜合征（見(jiàn)于各種嚴(yán)重感染，慢性心、腎、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血癥等。 正常參考值：0.451.37ng/ml,3總甲狀腺素（TT4）TT4是甲狀腺

16、分泌的主要產(chǎn)物，也是構(gòu)成下丘腦-垂體前葉-甲狀腺調(diào)節(jié)系統(tǒng)完整性不可缺少的成份。TT4測(cè)定可用于甲亢、原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的診斷以及TSH抑制治療的監(jiān)測(cè)。 增高：甲亢，高TBG血癥（妊娠，口服雌激素及口服避孕藥，家族性），急性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，急性肝炎，肥胖癥，應(yīng)用甲狀腺激素時(shí)，進(jìn)食富含甲狀腺激素的甲狀腺組織等。降低：甲減，低TBG血癥（腎病綜合征，慢性肝病，蛋白丟失性腸病，遺傳性低TBG血癥等），全垂體功能減退癥，下丘腦病變，劇烈活動(dòng)等。 正常參考值：4.512ug/dl,4游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）/游離甲狀腺素（FT4）FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲狀腺代謝狀態(tài)的

17、真實(shí)反映，F(xiàn)T3、FT4比T3、T4更靈敏，更有意義。FT3、FT4測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)是不受其結(jié)合蛋白質(zhì)濃度和結(jié)合特性變化的影響，因此不需要另外測(cè)定結(jié)合參數(shù)。 FT3含量對(duì)鑒別診斷甲狀腺功能是否正常、亢進(jìn)或低下有重要意義，對(duì)甲亢的診斷很敏感，是診斷T3型甲亢的特異性指標(biāo)。 FT4測(cè)定是臨床常規(guī)診斷的重要部分，可作為甲狀腺抑制治療的監(jiān)測(cè)手段。當(dāng)懷疑甲狀腺功能紊亂時(shí)，F(xiàn)T4和TSH常常一起測(cè)定。 TSH、FT3和FT4三項(xiàng)聯(lián)檢，常用以確認(rèn)甲亢或甲低，以及追蹤療效。 正常參考值：FT31.453.48pg/mlFT40.711.85ng/dl,5抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG，TGA）甲狀腺球蛋白（TB

18、G）是一種潛在的自身抗原，當(dāng)進(jìn)入血液后可刺激機(jī)體產(chǎn)生TGA。TGA是甲狀腺疾病中首先發(fā)現(xiàn)的自身抗體，具有高度種屬特異性，是診斷自身免疫甲狀腺疾病(AITD)常用指標(biāo)。 在自身免疫性甲狀腺炎患者中可發(fā)現(xiàn)TGA濃度升高，出現(xiàn)頻率大約是70-80%。Graves病TGA的陽(yáng)性率約為60%，經(jīng)治療后滴度下降提示治療有效，如果滴度持續(xù)較高，易發(fā)展成粘液性水腫。甲亢病人測(cè)得TGA陽(yáng)性且滴度較高，提示抗甲狀腺藥物治療效果不佳，且停藥后易復(fù)發(fā)。甲狀腺癌與TGA呈一定的相關(guān)性，陽(yáng)性率可達(dá)13%-65%，TGA值的升高是腫瘤惡化的一種標(biāo)志。 正常參考值：034IU/ml,6抗甲狀腺微粒體抗體（Anti-TM，TMA）TMA是由自身免疫甲狀腺疾病所引起的自身抗體之一，和TGA一樣已公認(rèn)是甲狀腺自身免疫過(guò)程中的重要標(biāo)志，是最