床邊綜合能力考核記錄模板

1、.時(shí)間： 2015-3-3014:00參加人員： N3 級護(hù)士（張某某、李某某）N2 級護(hù)士（王某、吳某）N1 級護(hù)士（劉某某）帶教老師：督察老師：一、進(jìn)入病房前準(zhǔn)備用物，攜用物至某床某患者病房。二、護(hù)理評估（被檢測護(hù)士N2 級王某）1、向病人問好，作自我介紹并核對病人床頭卡和腕帶信息。2、詢問患者體位是否舒適，盡量抬高床頭30403、詢問患者睡眠質(zhì)量及頭痛情況，順勢查看十指毛細(xì)血管充盈情況。4、囑患者雙眼向上看，查看患者眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染。5、觀察瞳孔，光反射（正確使用手電筒）6、囑患者張嘴，用壓舌板撐開雙頰部，用手電筒查看口腔粘膜情況。7、查看留置針及靜脈穿刺部位情況并作指導(dǎo)。8

2、、詢問患者有無咳嗽或咳痰。9、詢問疼痛情況，如有疼痛做好疼痛評分，詢問進(jìn)食，兩便情況10、查看各個(gè)引流管是否固定、通暢、引流液性狀11、囑患者往對側(cè)翻身，觀察受壓處皮膚受壓情況。12、按壓脛骨前區(qū)檢查雙下肢有無水腫，然后檢查足背動脈搏動情況，檢查患者四肢肌力。三、護(hù)士操作考核（被測護(hù)士：N3 級、 N2 級、 NI 級）1、某護(hù)士作生命體征的測量操作。2、某護(hù)士進(jìn)行床單位整理。3、某護(hù)士進(jìn)行引流袋更換。四、某護(hù)士再次詢問患者有無不適，發(fā)放飲食宣教單并講解環(huán)境、安全、藥物、飲食、活動等相關(guān)知識。辦公室內(nèi)討論五、責(zé)某護(hù)士匯報(bào)病史以及在床邊收集的信息：瞿玉芹匯報(bào)：某床某某、性別，年齡，于 2015-

3、3-6 10:00 因腦外傷病情穩(wěn)定后由 ICU 轉(zhuǎn)入我科。 CT:提示硬膜外血腫伴顱內(nèi)積氣?；颊咭庾R清楚，眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，左右瞳孔 3.0mm，對光反射靈敏?；颊呖谇徽衬ね暾?，穿刺部位無紅腫、硬結(jié)，患者述無咳嗽、咳痰睡眠可，大小便正常、全身皮膚完整，雙下肢無水腫，足背部動脈搏動明顯，四肢肌力正常。（心功能分級、肌力分級、墜床跌倒評分、疼痛評分、壓瘡危險(xiǎn)分期、昏迷評分量表）六、找出患者現(xiàn)存的護(hù)理問題，并進(jìn)行討論：1、某護(hù)士：有感染的危險(xiǎn)：與皮膚完整性受損有關(guān)另一護(hù)士回答：保持頭部傷口敷料的干燥，每班觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，如有，及時(shí)通知醫(yī)生處理；定時(shí)測量患者體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)

4、警惕是否感染并及時(shí)通知醫(yī)生。2.某護(hù)士：有跌倒墜床的可能另一護(hù)士回答： 囑家屬在患者睡覺時(shí)升起床檔，下床時(shí)注意攙扶，特別注意夜間去洗手巾要開燈，下床前先慢慢坐起，然后慢慢移至床旁并在家屬攙扶下下床，囑家屬24 小時(shí)有人陪.護(hù)，給患者穿防滑拖鞋。3.某護(hù)士：靜脈炎：與長期輸液有關(guān)另一護(hù)士回答： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則， 以防感染；對血管壁有刺激性的藥物，輸液前應(yīng)充分稀釋，并減慢輸液速度，防止藥物溢出血管外；靜脈使用應(yīng)有計(jì)劃，經(jīng)常更換輸液部位，以保護(hù)靜脈；使用留置針時(shí)，應(yīng)盡量選擇無刺激或刺激性小的導(dǎo)管，且留置時(shí)間不宜過長。4.某護(hù)士：焦慮：與疾病相關(guān)知識缺乏有關(guān)另一護(hù)士回答： 告知患者管床醫(yī)生提供相

5、關(guān)的健康狀況， 讓患者了解自身情況， 與患者建立融洽的關(guān)系， 多關(guān)心并傾聽患者表達(dá)自身感受， 囑家屬多關(guān)心和鼓勵病人， 與患者一起制定康復(fù)目標(biāo)，鼓勵患者下床活動，提供舒適的環(huán)境，減少不必要的刺激。5.某護(hù)士：有潛在便秘的可能：與患者臥床，腸蠕動減少有關(guān)另一護(hù)士回答： 囑患者多飲水， 多進(jìn)食粗纖維的食物； 囑患者及家屬以臍為中心順時(shí)針方向按摩腹部；待患者頭暈癥狀減輕，鼓勵患者在家屬攙扶下在床邊活動，以促進(jìn)腸蠕動。七 .大家互相討論、補(bǔ)充病人現(xiàn)存的主要問題及護(hù)理措施例如：有感染的危險(xiǎn)，有跌倒墜床的可能，靜脈炎，知識缺乏，有潛在便秘的可能。八.每位考核護(hù)士均作自我評價(jià)。硬膜外血腫的知識點(diǎn)掌握程度95%，和病人溝通方式良好，對患者的評估掌握不足。九