醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范教材(PPT 44頁).ppt

1、住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范,淮南新康醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2016-10-20,國家衛(wèi)計委于2016年5月31日下發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范： 1、住院病案首頁都有三大信息內(nèi)容：（1）病人基本情況；（2）住院醫(yī)療情況與住院診斷情況；（3）住院醫(yī)療經(jīng)費情況。 2、整個病案的信息匯總，重要的信息采集點。首頁直接反映病人基本信息、診療信息、經(jīng)費信息，是醫(yī)院進行住院病案登記、疾病分類、編碼、編制索引、審查、統(tǒng)計的主要依據(jù)；也是醫(yī)院管理、決策以及臨床醫(yī)療、臨床教學、臨床科研等方面的重要資料； 等級醫(yī)院評審的重要、必備、必查資料。 全院所有醫(yī)護及相關人員必須高度重視病案首頁的填寫。,一、修改的項目： 1、

2、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構”名稱，并增加了“組織機構代碼”項目。 2、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。 3、 “病室”修訂為“病房”。 4、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。 5、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。 6、將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。 7、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習醫(yī)師”簽名項。 8、對與手術相關的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術、操作”均

3、修訂為“手術及操作”；增加了“手術級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。 9、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。,二、刪除的項目： 1、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 2、刪除了“醫(yī)院感染名稱” 。 3、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 4、刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。,三、增加的項目： 1、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”?！艾F(xiàn)住址”、“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。 2、增加了

4、“入院途徑”。 3、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。 4、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 5、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目。 6、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。 7、增加了“責任護士”項目，以適應責任制護理服務示范工程的需要。 8、增加了“離院方式”有關項目。 9、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”。 10、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。,住院病案首頁部分項目填寫說明,一、基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關于

5、修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。即舊版首頁。 （二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。,（三）凡欄目中有“”的，應當在“”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。首頁項目原則上盡量填寫完整，不能有漏填，確無填寫內(nèi)容者以“-”填寫，但一定要正規(guī)，不能潦草。 （四）疾病編碼：指患者所患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。,二、部分項目填寫說明 （一）“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療

6、機構名稱，按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。 （二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。 （

7、四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。 （五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。,（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。,七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。 產(chǎn)科病房產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”； 新生兒作為患兒住院的應當填寫“新生兒出

8、生體重”、“新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克； 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,（八）出生地：指患者出生時所在地點。 （九）籍貫：指患者祖居地或原籍。 （十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，即第二代身份證號。,（十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫。 共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個

9、體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字?！捌渌钡木幪?，統(tǒng)一編碼的常識。具體的項目是按順序來編的，“其他”是第九位。 （十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 （十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。,（十六）聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（GB/T4761）填寫：1.配

10、偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。,（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。 （十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“”轉接表示。 （十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。 （二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在

11、住院證上填寫的門（急）診診斷。,（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。 外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾?。环疵娴氖中g欄目的主要手術名稱是指主要診斷所對應的手術。 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2.其他診斷：可填22個。除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 填寫的時候先左后右，填完左邊后再填右邊。,（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情

12、進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。,1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。即已經(jīng)確診。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。入院時疑似診斷。,3.情況不明：對應本出院診斷在入院時

13、情況不明確。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院48小時之內(nèi)發(fā)病的肺炎），因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。包括院內(nèi)感染。,（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，應詳細填寫。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。 （二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查、組織病理學及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。

14、外院病理診斷結果的填寫問題，比如在外院手術后來我院住院做放化療時，要填寫外院的病理診斷（多次住院的第一次必填），但不填病理號。,（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。紅筆填寫，機打病歷要求加粗。 （二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內(nèi)填寫“-”。,（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血

15、型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。,（二十八）簽名。 1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名需由科主任簽名，如科主任不在醫(yī)院可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。取得執(zhí)業(yè)證書的研究生，可以在住院醫(yī)師欄目簽名，無執(zhí)業(yè)證書的在實習醫(yī)師欄簽名。 2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。可在出院當天或提前一天簽名。 3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。 4.

16、質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。 5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。 6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。 （三十）手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字： 1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； 2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； 3.三級手術（代碼

17、為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 目前我院先根據(jù)手術收費標準來分級。等衛(wèi)生部下發(fā)手術分級標準后，再統(tǒng)一要求。,（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。 診斷名稱及手術名稱一定要填寫正規(guī)，不能隨意寫。,（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：,1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)鼻、口腔、直腸、尿道、生殖道等，經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。 2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時

18、間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。完成診療計劃，經(jīng)醫(yī)師同意出院。 2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，為進一步使患者得到更好的治療，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。,3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指

19、醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，沒有按照醫(yī)師的診療計劃完成診療過程，屬于非醫(yī)囑離院。病歷上應有病人和/或其家屬確認簽名。 5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天

20、內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。明確分期的手術，如白內(nèi)障左右眼分期做手術的。 （三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。強調(diào)僅限于顱腦外傷的患者。請急診、神經(jīng)科醫(yī)師要注意計算顱腦損傷后患者昏迷時間。,（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和。 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。如果信息系統(tǒng)不能提供以下十類費用分類，則需要在首頁上填清楚。 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

21、保險或新農(nóng)合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。,住院費用共包括以下10個費用類型： 1.綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。 （1）一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。 （2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。 （3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。 （4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。,2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用 （1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。 （2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。 （3）影像學

22、診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。 （4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。,3.治療類： （1）非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。 （2）手術治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術治療等費用。,4.康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。 5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。,6.西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。 （1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。 （