高血壓腦出血微創(chuàng)神經(jīng)外科解決方案

1、高血壓腦出血微創(chuàng)神經(jīng)外科解決方案 高血壓腦出血是嚴重危害人類生命和健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率等特點。在神經(jīng)內(nèi)、外科工作者的不懈努力下，高血壓腦出血的治療效果有了顯著的提高。廣大基層醫(yī)院也已經(jīng)逐步開展了對該疾病的新療法。但是，隨著科技的發(fā)展，治療該疾病的新手段、新器械不斷出現(xiàn)，有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)的理論逐步深入，關(guān)于腦出血的治療理念和治療方案產(chǎn)生了新的發(fā)展，有必要對一些傳統(tǒng)的觀念進行更新，從而建立一套完整的高血壓腦出血神經(jīng)外科診療規(guī)范。 過去，治療高血壓腦出血的手術(shù)方法主要是全麻下行開顱血腫清除術(shù)。由于腦出血病人年齡大多偏高，多伴有其他重要器官的疾患，全麻本身就

2、有很大的風(fēng)險和損傷；開顱手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大。因此，手術(shù)適應(yīng)癥相對狹窄。 隨著CT、立體定向技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及血腫穿刺吸除和局部注藥溶解血種技術(shù)的不斷成熟，大多數(shù)傳統(tǒng)的全麻下開顱手術(shù)清除血腫的手術(shù)操作都逐漸被創(chuàng)傷更小、局麻下即可完成的血腫穿刺清除術(shù)所替代。從而極大地降低了外科手術(shù)的風(fēng)險，拓寬了手術(shù)適應(yīng)征的范圍。例如，長期實踐發(fā)現(xiàn)，使用立體定向血腫穿刺清除術(shù)治療丘腦出血，在部分病人可以獲得較好的治療效果。因此，丘腦出血已經(jīng)不是絕對的手術(shù)禁忌癥。此外。雖然幕上血腫小于30ml、幕下小于10ml時不會造成嚴重的生命威脅，但血腫的長期壓迫會導(dǎo)致周圍腦組織的變性，許多血腫的代謝分解產(chǎn)物具有

3、很強的細胞毒性和血管收縮性，并會在局部誘發(fā)較嚴重的炎癥反應(yīng)，十分不利于神經(jīng)再生修復(fù)。因此，權(quán)衡利弊，目前更傾向于在幕上血腫大于20ml、幕下大于5ml的情況下即適宜血腫穿刺清除術(shù)。因此，總體來說，手術(shù)適應(yīng)癥可以適當?shù)胤艑挕，F(xiàn)代的觀點認為，高血壓腦出血手術(shù)治療的主要目的除了清除血腫、降低顱內(nèi)壓、降低病人死亡率以外，更加強調(diào)減少血腫周圍受壓迫的腦組織的神經(jīng)功能的損傷并促進其功能的恢復(fù)，防止和減輕腦出血后繼發(fā)性的病理生理性反應(yīng)。為了達到上述目的，根據(jù)我們多年從事臨床工作的經(jīng)驗并結(jié)合眾多相關(guān)文獻報道，現(xiàn)為廣大縣市級提供高血壓腦出血微創(chuàng)神經(jīng)外科解決方案，僅供參考：一、立體定向血腫穿刺置管引流術(shù) （一）定

4、義：立體定向穿刺置管引流手術(shù)是應(yīng)用立體定向儀定位、鉆孔、腦內(nèi)穿刺置入引流管，吸除腦內(nèi)血腫的方法。 （二）重要性：腦內(nèi)血腫對腦組織存在壓迫損害，對于丘腦及腦干等部位的血腫，開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，易殘留血腫，通過微創(chuàng)手術(shù)可以建立血腫與體外的通道，便于引流并通過通道注入尿激酶、干細胞等藥物達到治療目的。 （三）手術(shù)特點： 1、創(chuàng)傷小，手術(shù)切口5mm，骨孔3mm； 2、手術(shù)適應(yīng)癥寬，便于急診進行搶救； 3、術(shù)前準備快，無需全麻，為搶救贏得黃金時間；4、手術(shù)時間短，一般在30-60分鐘；5、手術(shù)費用低，多在1萬元/例；6、不易出現(xiàn)腦積水、顱骨缺損并發(fā)癥，減輕患者負擔(dān)。 （四）適應(yīng)征：1、 適用于各部位及除級以

5、外各期的高血壓腦出血病人；2、 尤其適用于深部基底節(jié)區(qū)及丘腦的血腫；3、 也適用于小腦血腫，以至腦干血腫。 （五）開展條件：1、醫(yī)院擁有常規(guī)CT；2、科室擁有立體定向手術(shù)設(shè)備。 （六）手術(shù)注意事項 1、在排除活動性出血的前提下，建議對高血壓腦出血的病人盡可能在超早期進行血腫穿刺置管引流術(shù)：在腦出血后6小時左右，腦血腫周圍的腦組織即開始發(fā)生不可逆性的變性壞死。如果在發(fā)病6小時以內(nèi)解除血腫對周圍腦組織的壓迫作用，環(huán)血腫周圍帶腦組織的神經(jīng)功能就有恢復(fù)的可能。根據(jù)此理論，有一派觀點主張超早期手術(shù)治療，解除血腫壓迫。但是，另一派觀點認為在腦出血早期，血腫形成的局部高壓力可以促進血管破裂口處形成血凝塊，防

6、止血腫進一步擴大或再次破裂出血。因此不主張在腦出血后的48小時以內(nèi)進行血腫穿刺置管引流術(shù)。經(jīng)過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血急性期，當幕上血腫量大于20-30ml后，就會產(chǎn)生明顯的占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓相應(yīng)升高。而顱內(nèi)壓的升高相應(yīng)地導(dǎo)致病人明顯的躁動和血壓升高。因此，病人在發(fā)病早期往往血壓顯著升高，即使使用降壓藥物也難以控制。而一旦通過開顱手術(shù)或穿刺吸除大量血腫后，病人血壓很快就會有明顯的下降，同時情緒趨于穩(wěn)定，動物實驗也證實了這一點。高顱壓所導(dǎo)致的高血壓更加容易造成血腫進一步擴大或再次破裂出血。因此，主張超早期對病人進行手術(shù)，這樣一方面能夠降低顱內(nèi)壓，有效控制高血壓，防止再次出血，另一方面可

7、以減輕血腫周圍腦組織的變性壞死，最大限度地減輕病人神經(jīng)功能的損傷。但在具體的治療過程中，操作必須輕柔、緩慢，對病人進行良好的鎮(zhèn)靜，防止血壓的急劇變化，就能夠顯著減少再出血的發(fā)生。多個醫(yī)療單位的實踐結(jié)果均證明了這一點。 2、手術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)相對放寬：由于無需全麻、創(chuàng)傷小、費用相對低廉，因此，建議對部分丘腦血腫的病人以及幕上血腫大于20ml、幕下大于5ml的病人即可施行手術(shù)。而且病人的發(fā)病年齡、機體其他臟器是否有嚴重疾病等也已經(jīng)不是手術(shù)的絕對禁忌癥了。 3、手術(shù)過程中不必要將血腫全部吸除，幕上血腫可以殘留總量的50%左右，然后留置一引流管：術(shù)后每日2-3次通過引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，夾閉23小時

8、后放開。傳統(tǒng)的方法多每次注入尿激酶1-3萬單位。為了盡快將血腫清除，可以將每次注入的尿激酶量增加到5-10萬單位。根據(jù)我們的實踐經(jīng)驗，1-3天之內(nèi)可以將血腫基本上清除干凈，而不會增加再出血的幾率。這樣做的優(yōu)點是既可以通過早期拔除引流管而減少顱內(nèi)感染的風(fēng)險，又能夠最大限度地減少對周圍腦組織的壓迫作用，促進神經(jīng)功能的康復(fù)。 4、關(guān)于穿刺部位的選擇：傳統(tǒng)的盲穿方法大多在最靠近血腫的部位穿刺。高血壓腦出血中，最常見的是基底節(jié)區(qū)出血。當血腫量大于30ml時，血腫往往形成一個長軸平行于大腦中線結(jié)構(gòu)的橄欖形。此時如果選擇從顳部穿刺，血腫長軸兩回事極度的部分往往難以清除。利用立體定向規(guī)劃軟件可以，規(guī)劃穿刺方向

9、平行于血腫的長軸，從額部順順額紋行橫切口，術(shù)后方便引流管護理、觀察。在硅膠引流管上制造數(shù)個側(cè)孔，引流管內(nèi)部插入探針，然后首先穿刺到血腫的遠端，拔出探針，使用10ml注射器連接硅膠引流管緩慢吸除該處的血腫（注意吸引力，防止對腦組織的損傷），然后逐漸回撤引流管，在回撤的同時一邊旋轉(zhuǎn)引流管一邊緩慢進行抽吸，直到引流管的頭端回撤到原來血腫的中央。固定引流管，同時通過引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶。采用這種穿刺方法，僅需穿刺一次，就可以達到滿意效果。二、立體定向引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) （一）定義：通過立體定向神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是應(yīng)用立體定向儀精確定位引導(dǎo)，在神經(jīng)內(nèi)鏡可視下，吸除腦內(nèi)血腫、止血的方法。 （二）

10、重要性：神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦內(nèi)血腫，術(shù)者不僅可用此方法避免開顱手術(shù)造成的大面積腦組織暴露和損傷，而且可利用神經(jīng)內(nèi)鏡的良好照明和擴大視野作用，清晰分辨血腫與腦組織的邊界，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血點，進而為術(shù)中有效止血和術(shù)后準確置管創(chuàng)造條件。因而，內(nèi)鏡直視下清除顱內(nèi)血腫，比開顱手術(shù)、立體定向血腫排空更有優(yōu)越性。Nishihara等應(yīng)用透明內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫，術(shù)中不僅可以看清血腫的分布，而且可以看清與腦組織分界，清除血腫達86%100%，值得參考。 （三）手術(shù)特點： 1、創(chuàng)傷小，手術(shù)切口2-3cm，骨孔1cm； 2、手術(shù)適應(yīng)癥寬，便于急診進行搶救； 3、可視下操作，降低再出血風(fēng)險； 4、手術(shù)時間短，一般在1-2小

11、時； 5、手術(shù)費用低，多在1萬元/例； 6、不易出現(xiàn)腦積水、顱骨缺損并發(fā)癥，減輕患者負擔(dān)。 （四）適應(yīng)征：1、適用于各部位及除級以外各期的高血壓腦出血病人；2、尤其適用于深部基底節(jié)區(qū)及丘腦的血腫；3、也適合于皮質(zhì)、小腦、腦室內(nèi)的血腫。 （五）開展條件：1、醫(yī)院擁有常規(guī)CT；2、科室擁有立體定向手術(shù)設(shè)備；3、科室擁有神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備。 （六）手術(shù)步驟 1、頭皮切口和顱骨鉆孔根據(jù)CT或MRI影像選擇接近血腫和無重要功能部位，切開頭皮并進行顱骨鉆孔。2、切開硬腦膜顱骨鉆開直徑1cm后，“十”字切開硬腦膜。3、清除血腫將68mm直徑的硬內(nèi)鏡導(dǎo)入腦內(nèi)血腫中心，通過內(nèi)鏡工作道抽吸血腫并電凝止血，一般去除血

12、腫量70%80%即可達到較好減壓。對于慢性硬腦膜下血腫，內(nèi)鏡可打通分隔，有利于血腫充分引流。4、關(guān)顱血腫大部分清除后，確認無活動性出血，取出內(nèi)鏡，殘腔內(nèi)置入硅膠引流管?？p合頭皮。 （七）手術(shù)注意事項1、在排除活動性出血的前提下，建議對高血壓腦出血的病人盡可能在超早期進行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：在腦出血后6小時左右，腦血腫周圍的腦組織即開始發(fā)生不可逆性的變性壞死。如果在發(fā)病6小時以內(nèi)解除血腫對周圍腦組織的壓迫作用，環(huán)血腫周圍帶腦組織的神經(jīng)功能就有恢復(fù)的可能。由于神經(jīng)內(nèi)鏡可在可視下止血，可以降低再出血風(fēng)險，2、手術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)相對放寬：由于創(chuàng)傷小、費用相對低廉，因此，建議對部分丘腦血腫的病人以及幕上血腫

13、大于20ml、幕下大于5ml的病人即可施行手術(shù)。而且病人的發(fā)病年齡、機體其他臟器是否有嚴重疾病等也已經(jīng)不是手術(shù)的絕對禁忌癥了。 3、手術(shù)過程中不必要將血腫全部吸除，幕上血腫可以殘留總量的20-30%左右，然后留置一引流管：術(shù)后每日2-3次通過引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，夾閉23小時后放開。傳統(tǒng)的方法多每次注入尿激酶1-3萬單位。為了盡快將血腫清除，可以將每次注入的尿激酶量增加到5-10萬單位。根據(jù)我們的實踐經(jīng)驗，1-3天之內(nèi)可以將血腫基本上清除干凈，而不會增加再出血的幾率。這樣做的優(yōu)點是既可以通過早期拔除引流管而減少顱內(nèi)感染的風(fēng)險，又能夠最大限度地減少對周圍腦組織的壓迫作用，促進神經(jīng)功能的康復(fù)

14、。 4、關(guān)于手術(shù)部位的選擇：腦出血的微創(chuàng)手術(shù)設(shè)計應(yīng)重點考慮如下幾點：1. 手術(shù)入路對腦重要區(qū)域影響??；2.入路中分離腦組織損傷??；3.清除血腫操作對腦組織牽拉輕；4.血腫顯露清晰，清除徹底；5.止血可靠，終止現(xiàn)出血，避免新出血。在此思考的基礎(chǔ)上，我們提出并實踐了計算機輔助立體定向引導(dǎo)鎖孔入路內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除技術(shù)。三、早期神經(jīng)修復(fù)治療 （一）定義：采用組織或細胞移植、組織和生物工程、電磁等物理因素神經(jīng)刺激或調(diào)控、藥物或化學(xué)等各種干預(yù)策略，在原有神經(jīng)解剖和功能基礎(chǔ)上，促進因腦出血被破壞或受損害神經(jīng)再生修復(fù)和重塑、重建神經(jīng)解剖投射通路和環(huán)路、調(diào)控和改善神經(jīng)信號傳導(dǎo)、最終實現(xiàn)神經(jīng)功能修復(fù) 。 （二）重

15、要性：腦出血后遺癥可能出現(xiàn)嚴重肢體殘疾，比如偏癱，半身不遂，造成病人言語的障礙，比如失語或者聽不懂別人的說話，更嚴重的是造成病人智力的障礙，出現(xiàn)血管癡呆，更重要的病人需要照顧，重度病人有三分之一需要別人照顧，對病人本人，對他的家屬，對社會，對整個經(jīng)濟產(chǎn)生重大的影響。盡量減輕腦出血后遺癥有重要意義。傳統(tǒng)的觀點認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的再生修復(fù)能力是很弱的。大多數(shù)高血壓腦出血患者遺留下終身殘疾，喪失工作能力甚至生活自理能力。這也是歐美國家拒絕對腦出血患者進行手術(shù)治療的原因。隨著中國人民生活水平的不斷提高，人們更加注重生活質(zhì)量。因此，我們神經(jīng)科學(xué)工作者不僅要努力提高腦出血患者的生存率，更要千方百計降低

16、病人的殘疾程度，促進病人神經(jīng)功能的再生修復(fù)。 （三）神經(jīng)修復(fù)的困難 1、腦出血后神經(jīng)功能損傷難以自我修復(fù)，原因眾多，主要包括以下兩個方面： （1）腦出血局部微環(huán)境不利于神經(jīng)修復(fù)再生 a.腦出血形成的血腫破壞了局部的腦組織和正常的血液供應(yīng)；此外，血腫吸收后該處將形成一個中風(fēng)囊，其液體環(huán)境使再生的神經(jīng)纖維無法延伸； b.腦出血后破碎的紅細胞釋放出大量神經(jīng)毒性物質(zhì)，并能導(dǎo)致腦血管痙攣，進一步削弱局部腦組織的血液供應(yīng)； c.吞噬細胞向損傷部位聚集，釋放出的各種炎癥因子對正常細胞也具有破壞作用； d.大量反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞增生，形成膠質(zhì)瘢痕，構(gòu)成機械障礙，阻止再生神經(jīng)纖維穿過其中。 因此，必須給移植到中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷區(qū)域內(nèi)的干細胞創(chuàng)造一個更加適合其生存、增殖和分化的微環(huán)境，促進神經(jīng)修復(fù)再生。這也是國際上尚未解決的一個難題。上述分析同時表明，對腦出血病人在超早期行血腫穿刺清除術(shù)工盡量在短時間內(nèi)徹底清除血腫，亦有利于提高后期神經(jīng)干細胞移植治療的效果。（2）內(nèi)源性神經(jīng)干細胞修復(fù)能力有限 雖然成體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)也有神經(jīng)干細胞的存在，但由于其數(shù)量非常少（僅占不到全腦細胞總量的7%），而且大多局限于腦室旁的小