糖尿病患者的護(hù)理.ppt

1、糖尿病患者的護(hù)理和健康指導(dǎo) 急診科 孫艷紅,主要內(nèi)容,糖尿病的概述 糖尿病的分類 臨床表現(xiàn) 藥物治療 飲食護(hù)理 運動療法 心理護(hù)理 足部護(hù)理 注射胰島素的注意事項 低血糖發(fā)作的相關(guān)因素和處理方法 健康教育 在住院期間學(xué)會“五會”,糖尿病的概述,（一）概述,糖尿病是一種遺傳和環(huán)境因素相互作用，引起胰島素絕對或相對分泌不足以靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的綜合征，其中以高血糖為主要標(biāo)志。WHO報告，發(fā)展中國家糖尿病患病率增長速度（200%）超過發(fā)達(dá)國家（45%），患病率占前3位的國家為印度、中國和美國，中國患者總數(shù)超過美國和歐洲的總和。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測

2、，到2025年全世界糖尿病患者將達(dá)3億人，而中國糖尿病患者人數(shù)將達(dá)到4000萬，未來50年內(nèi)糖尿病仍將是中國一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴(yán)重危害人們健康的重要慢性非傳染性疾病。,病因,糖尿病的病因尚未完全清楚，遺傳和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。從胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素、經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官靶細(xì)胞、與特異受體結(jié)合、引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，在整個過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病。其發(fā)病可能與下列因素有關(guān)： 1.遺傳因素：在糖尿病的病因中占有重要性，國內(nèi)報道糖尿病患者有家族史占8.7%，國外達(dá)25-50%。,2.自身免疫異常：實驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)胰島素

3、依賴性糖尿病人常與自身免疫有關(guān)，開始發(fā)病時，血循環(huán)中出現(xiàn)一組自身抗體，如胰島細(xì)胞自身抗體、胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶自身抗體等，引起胰島B細(xì)胞破壞，數(shù)量顯著減少從而發(fā)生胰島素依賴性糖尿病。 3.病毒感染：某些病毒如科薩奇B4病毒。腮腺炎病毒和麻疹病毒可導(dǎo)致動物胰島感染，B細(xì)胞廣泛壞死，導(dǎo)致糖尿病。 4.其他因素：臨床上2型糖尿病遠(yuǎn)比1型糖尿病多見，多發(fā)生在40歲以上的成年人，多有體形肥胖。肥胖是2型糖尿病誘發(fā)因素之一。,糖尿病的分型,1型糖尿病 遺傳與環(huán)境因素相互作用引發(fā)特異性自身免疫反應(yīng)選擇性破壞胰島B細(xì)胞，引起胰島素絕對缺乏，患者血糖水平明顯高于正常，呈酮癥酸中毒傾向。1型糖尿病 發(fā)病急

4、、常突然出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦明顯。有明顯的低胰島素血癥和高胰高糖素血癥，臨床易發(fā)生酮癥酸中毒，合并各種急慢性感染。部分病人血糖波動大，經(jīng)常發(fā)生高血糖和低血糖，治療較困難，即過去所謂的脆性糖尿病。不少患者可突然出現(xiàn)癥狀緩解，部份病人也恢復(fù)內(nèi)源性胰島素的分泌，不需要和僅需要很小劑量胰島素治療。緩解期可維持?jǐn)?shù)月至2年。強(qiáng)化治療可以促進(jìn)緩解。復(fù)發(fā)后仍需胰島素治療。,2型糖尿?。河懈鼜?qiáng)的遺傳基礎(chǔ)，發(fā)病年齡多見于成年人而非青少年，發(fā)病機(jī)制為胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷而非胰島B細(xì)胞自身免疫破壞。其危險因素包括老齡化、體力活動減少。高熱量食品以及肥胖等。 多尿和多飲較輕，沒有顯著的多食，但疲倦、乏力、體

5、重下降?；颊叨嘁月院喜Y而就診，如視力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前區(qū)疼、心力衰竭、腎功衰竭等，更多的病人是在健康檢查或因其他疾病就診中被發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),一、代謝紊亂綜合癥：糖尿病起病可急可緩，其臨床癥狀與分型關(guān)系密切，也就是說，糖尿病的類型不同，臨床表現(xiàn)也不同。典型的癥狀是三多一少，三多指的是：多飲、多食、多尿，一少是指消瘦或體重減輕。糖尿病人出現(xiàn)多飲是由于多尿使人體內(nèi)的水分大量丟失，病人感覺口渴不止，從而大量飲水來補(bǔ)充；多食是由于體內(nèi)主要提供能量的葡萄糖不能被充分利用，從尿中大量排出，病人由于糖分丟失過多，處于饑餓狀態(tài)，引起食欲亢進(jìn)；一般情況下，尿中丟失的糖越多，多食的癥狀也越明顯。

6、,多尿是由于血糖、尿糖過高，不能被充分利用，特別是葡萄糖從腎小球濾出后不能完全經(jīng)腎小管重吸收而形成滲透性利尿造成的。血糖、尿糖越高，排出的尿量也越多。而機(jī)體由于不能充分有效地利用葡萄糖，使脂肪、蛋白質(zhì)分解加速，大量消耗，加上組織失水是引起體重減輕的主要原因。 二、并發(fā)癥或伴發(fā)癥 （一）糖尿病慢性病變 1.心、血管病變 糖尿病患者中動脈粥樣硬化的患病率比非糖尿病人群高2-3倍，發(fā)病年齡輕，病情進(jìn)展快。大、中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病，是患者主要死因之一 。大血管病變的危險性與血清LDL和VLDL水平呈正相關(guān)，與HDL-C水平呈負(fù)相

7、關(guān)。高血糖、胰島素、性激素、生長激素等激素水平異常，血管內(nèi)皮功能，血小板功能異常等，這些因素也直接或間接參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。肢體外周動脈粥樣硬化以下肢動,脈病變常見，表現(xiàn)為下肢疼痛，感覺異常、間歇性坡行，嚴(yán)重供血不足可導(dǎo)致肢端壞疽。 2.微血管病變 發(fā)病機(jī)制可能與血液流變學(xué)改變、血小板功能異常、凝血機(jī)制異常、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)及糖化血紅蛋白高值、生長激素過多有關(guān)。主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌等組織。最主要的是糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變。 1）糖尿病腎?。撼Ｒ娪诓〕檀笥?0年的患者，是1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中其嚴(yán)重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化。腎小球微血管病變是糖尿病

8、腎病的主要因素。腎動脈硬化和反復(fù)或慢性腎盂腎炎也可影響腎臟功能。腎小球微血管病變可表現(xiàn)腎小球硬化癥-毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，早期無癥狀，典型臨床表現(xiàn)是蛋白尿、水腫及高血壓，最初為間歇性蛋白尿，以后漸為持續(xù)性，顯微鏡下可見白細(xì)胞和管型。嚴(yán)格代謝控制可,防止糖尿病腎病發(fā)生。減少蛋白質(zhì)攝入量有利于早期腎病、腎功能不全的處理?？垢哐獕褐委熆裳泳從I小球率過濾的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以減輕微量蛋白尿。 2）糖尿病視網(wǎng)膜病變：病程大于10年的患者多合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，早期眼底檢查可見視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張和微血管瘤，以后出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出等，最后出現(xiàn)玻璃體出血和視網(wǎng)膜剝離，是

9、糖尿病患者失明的主要原因之一。嚴(yán)格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施。若視網(wǎng)膜病變進(jìn)展迅速或已進(jìn)入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。對血管滲出和視乳頭新生血管應(yīng)盡早激光治療以保持視力。 3)眼的其他病變：除視網(wǎng)膜病變外，還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。,4）神經(jīng)病變：主要由微血管病變、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇堆積于細(xì)胞內(nèi)所致，以周圍神經(jīng)病變最常見。臨床上糖尿病周圍神經(jīng)病變，最常累及的有股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)等。早期癥狀以感覺障礙為主，但電生理檢查往往呈運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)均有累及。臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見

10、。感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達(dá)膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。感覺障礙嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)?，似乎在骨髓深部作痛，有時劇疼如截肢痛，呈晝輕夜重。有時有觸覺過敏，不能承受棉被的壓力，須把被子支撐起來。當(dāng)運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮。周圍神經(jīng)病變可雙側(cè)，可單側(cè)，可對稱，可不對稱，但以雙側(cè)對稱性者多見。 植物性神經(jīng)損害也較常見，往往影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官,功能，臨床表現(xiàn)有無汗、少汗或者多汗的異常，胃排空延遲，腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替出現(xiàn)等胃腸道功能失調(diào)。體位性低血壓、心動過速等心

11、血管植物神經(jīng)功能失調(diào)，以及殘尿量增加，尿失禁、尿潴留等。 5）糖尿病足：因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足，細(xì)菌感染等多種因素，引起足部感覺異常，潰瘍，肢端壞疽等病變，稱為糖尿病足。由于神經(jīng)營養(yǎng)不良、外傷等可引起營養(yǎng)不良型關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)。糖尿病足分為以下6級。0級：無開放性病灶但屬高危足。1級：淺表潰瘍、2級：較深潰瘍常繼發(fā)感染。3級：膿腫形成。肌腱韌帶組織破壞，骨未波及。4級：局部壞疽，已有骨質(zhì)破壞。5級：全足壞疽，需截肢。,( 三）急性并發(fā)癥 1.糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒等，有些患者可以此為首發(fā)表現(xiàn)。 2.感染：糖尿病患者常反復(fù)發(fā)生皮膚癤癰等化膿

12、性感染。有時可引起敗血癥、膿毒血癥。皮膚真菌感染常見如足癬。女性患者常并發(fā)真菌性陰道炎和巴氏腺炎。肺結(jié)核發(fā)生率高。尿路感染中以腎盂腎炎和膀胱炎常見。腎乳頭壞死是嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織，病死率高。臨床不常見。,實驗室檢查,一、血糖：動脈血，微血管血和靜脈血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L差別，餐后更明顯，一般以靜脈血為準(zhǔn)。由于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平較低，故全血葡萄糖值較血漿或血清葡萄糖值約低15。測定方法以特異性葡萄糖氧化酶法為可靠，空腹靜脈血血漿葡萄糖正常濃度為3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）。血中葡萄糖氧化酶在室溫中每小時可使血葡萄糖

13、濃度下降約0.9mmol/L（17mg/dl），故采血后標(biāo)本應(yīng)立即測定或制成去蛋白液低溫保存。 空腹血糖：若胰島素分泌能力不低于正常的25，空腹血糖多為正常或輕度升高，故多次空腹血糖高于7.7mmol/L（140mg/dL）可以診斷糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖尿病。 餐后2小時血糖：一般作為糖尿病控制情況的監(jiān)測，如果高于11.1mmol/L（200mg/dl）可以診斷糖尿病，如果僅9.5mmol/L（190mg/dl）應(yīng)進(jìn)行糖耐量檢查以明確診斷。,二、尿糖：正常人的腎糖閾約為8.9mmol/L（160mg/dl）但有個體差異，僅尿糖陽性不能確診糖尿病。非胰島素依賴型糖尿病人空腹尿糖經(jīng)常為陰

14、性，故為初步篩選糖尿病，應(yīng)測餐后3小時尿糖。如果還原法測定應(yīng)注意假陽性，例如服用水楊酸鹽、水合氯醛、維生素C等藥物以后。 三、糖耐量試驗：口服法（OGTT）為確診糖尿病的重要方法，正規(guī)試驗步驟為先測空腹血糖，以后口服葡萄糖75g（12歲以下為1.75g/kg），服糖后1，2，3小時重復(fù)測血糖。據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會意見，任何時間血糖11.1mmol/L（200mg/dL）和或空腹血糖7.8mmol/L（140mg/dl）即可診斷糖尿病。為了糖耐量試驗的結(jié)果可靠，應(yīng)注意試驗前必須禁食1016小時。試驗前一周必須進(jìn)食適當(dāng)熱量和碳水化合物飲的食。試驗應(yīng)在上午711時之間進(jìn)行。最少試驗前8小時

15、開始禁煙、酒、咖啡及興奮性藥物。試驗期間盡量安靜休息。禁用影響糖代謝藥物。各種急慢性疾病均有不同程度的影響，判斷測定結(jié)果時必須考慮。在服糖后動脈血糖比靜脈血糖升高快、恢復(fù)漫，約3小時后動、靜脈血糖逐漸一致，其峰值較靜脈血高約1.1-3.9mmol/L（20-70mg/dl）,四、糖化蛋白測定：包括糖化血紅蛋白及糖化白蛋白等，直接反映慢性合并癥的發(fā)生趨熱，其意義超過多次連續(xù)血糖測定。廣泛應(yīng)用于診斷和治療的監(jiān)測。糖化血紅蛋白顯示3個月平均血糖情況，糖化血清蛋白顯示3周平均血情況。監(jiān)測糖化血紅蛋白需要注意的是一般每 23個月測一次，每年46次，如果 HbAlc 在正常范圍，說明在近 2 3 個月內(nèi)血

16、糖控制較為滿意，即使偶爾發(fā)現(xiàn)血糖升高，也不必驚慌。 五、胰島素釋放試驗：步驟及注意事項與糖耐量試驗相同，目的為了解胰島細(xì)胞對葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)能力，正常情況下采血測定胰島素變化與血糖一致，高峰值在進(jìn)食糖后 3060 分鐘，高峰值為基礎(chǔ)值的 510 倍，34小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。 I 型糖尿病患者由于胰島 B 細(xì)胞的功能衰竭，除基礎(chǔ)值低以外，糖負(fù)荷后不能刺激細(xì)胞分泌胰島素，胰島素釋放曲線，與高血糖曲線分離。 2 型糖尿病空腹胰島素水平正常或偏高，糖刺激后呈高峰延遲至 12 小時，上升的幅度降低，絕大多數(shù)表現(xiàn)為對葡萄糖刺激的胰島素分泌障礙，也有以胰島素分泌不足為主，空腹、服糖后 60 、 120 分鐘胰

17、島素水平均較底。還有的空腹、服糖后 60 、 120 分鐘胰島素水平皆增高。,糖尿病酮癥酸中毒,是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，是由于胰島素缺乏和胰島素反調(diào)節(jié)激素(即升糖激素)增加，導(dǎo)致糖代謝障礙，血糖不能正常利用，結(jié)果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和繼發(fā)代謝性酸中毒與水，電解質(zhì)平衡紊亂等一系列改變，升糖激素包括胰高糖素，腎上腺素，糖皮質(zhì)激素和生長激素，其中，胰高糖素的作用最強(qiáng)，胰高糖素分泌過多是引起DKA發(fā)病的主要因素，由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運轉(zhuǎn)載體功能降低，糖原合成與糖的利用率下降，糖原分解及糖異生加強(qiáng)，血糖顯著增高，同時，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體

18、的產(chǎn)生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒。常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時沒有明顯的誘因。,病人表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀如多尿，口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕;隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水，呼吸頻率增快，呼吸深大 ，部分患者呼吸中可有類似爛蘋果味的酮臭味。重度DKA病人常有脫水癥狀和體征，高血糖導(dǎo)致大量滲透性利尿，酸中毒時大量排出細(xì)胞外液中的Na ，使脫水呈進(jìn)行性加重，當(dāng)脫水量達(dá)體重的5%時，患者可有脫水征，如皮膚干燥，缺少彈性，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅，如脫水量超過體重的15%時，則可有循環(huán)衰竭，

19、癥狀包括心率加快，脈搏細(xì)弱，血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命。意識障礙的臨床表現(xiàn)個體差異較大，早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進(jìn)入昏迷,糖尿病酮癥酸中毒治療包括以下環(huán)節(jié)：1.合理安排輸液輸液是搶救DKA首要,極其關(guān)鍵的措施,由于嚴(yán)重失水,故應(yīng)迅速補(bǔ)液.立即給予建立2條靜脈通道,一條快速輸入0.9%生理鹽水加入胰島素(根據(jù)血糖決定胰島素劑量),另一管給輸入其他液體如抗生素,糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等藥物.如無心力衰竭,開始補(bǔ)液速度應(yīng)快,2 h內(nèi)2條管最多可輸入1 000 ml2 000 ml,開始4 h輸液量占總失水量的1/3,以便較快補(bǔ)

20、充血容量,改善周圍循環(huán).以后逐漸減慢,根據(jù)血壓,心率,每小時尿量,末梢循環(huán)情況決定輸液速度.補(bǔ)液量須視失水程度而定,一般按患者的失水量相當(dāng)其體重的10%估計,若超過原來體重10%以上者,應(yīng)分批于2 d3 d逐漸補(bǔ)足,不宜太快太多,以免發(fā)生腦水腫,肺水腫.總液量一般為4 L/d5 L/d,以后逐漸減少.當(dāng)血糖下降至13.9 mmo/L時,液體可改為5%葡萄糖溶液加入胰島素(按2 g4 g葡萄糖加入1 U胰島素計算).,2.胰島素治療靜脈應(yīng)用小劑量胰島素是目前治療本癥最常用方法,采用胰島素加入液中 靜脈滴注,胰島素入量一般以0.1 kg/h計算.每1 h2 h抽血查血糖,血酮,Tco2,根據(jù)血糖變

21、化調(diào)整胰島素濃度,使血糖每小時下降3.3 mmol/L5.6 mmol/L為宜,不宜下降太快,以免造成腦水腫,病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射或口服降糖藥.3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒密切監(jiān)測電解質(zhì)情況,定時抽血檢查電解質(zhì)及血氣分析,然后對癥治療.如初始血鉀正常,一般在胰島素治療后3 h6 h,就要補(bǔ)鉀.因血鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),而且多隨尿排出.如Tco2仍較低,給應(yīng)用5%碳酸氫鈉,低鈉者應(yīng)給補(bǔ)鈉.,診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是(一）確診為糖尿?。?1、具有典型癥狀，空腹血糖6.1 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。 2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖6.1mmol/l或餐后血糖11.1 mm

22、ol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。 3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖6.1 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量實驗2小時血糖11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。 （二）可排除糖尿病： 1、如糖耐量2小時血糖7.8-11.1 mmol/l之間，為糖耐量減；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。 2、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖5.6mmol/l可以排除糖尿病.,世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn),飲食 護(hù)理,飲食護(hù)理,血糖控制雖與藥物治療有一定關(guān)系，但飲食調(diào)控是糖尿病的基礎(chǔ)治療方法，是控制血糖和減輕癥狀的重要途徑。糖尿

23、病治療強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合治療，治療措施個體化，其目標(biāo)是：在給患者以足夠而且均衡的營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，盡可能地減少胰島-細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，消除糖尿病的癥狀，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好的健康和活動能力，與正常人一樣享受高質(zhì)量的生活。通過對飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整達(dá)到輔助加強(qiáng)治療效果，減輕糖尿病患者對藥物的依賴性。,主食粗細(xì)搭配，粗糧最好早餐用。因為這類食物含有較多的膳食纖維，可延長食物在胃內(nèi)停留的時間，延緩葡萄糖的吸收。建議粗糧最好安排在早餐食用，并配上牛奶，這是控制血糖的最佳食品。 三餐盡可能定量 藥量都是根據(jù)飲食量定的。飲食量特別是碳水化合物的量盡可能定量。1/5 2

24、/5 2/5或1/3 1/3 1/3 掌握進(jìn)食速度 任何食物都是細(xì)嚼慢咽，胃的飽腹感能有充足的時間反映到大腦皮層，大腦皮層在反饋地指揮您的口和手“該停止了”，也正因如此，進(jìn)食過快的人就容易發(fā)胖。,避免進(jìn)食粥 粥是常見的流食，它的制作過程是米粒在熱量和水分作用下膨脹，使包裹米粒外層的包膜破裂，淀粉轉(zhuǎn)化為葡萄糖，所以，粥進(jìn)入胃腸道容易被吸收，血糖升高速度快。對糖尿病患者來說，“喝粥如同喝糖水一樣”就是這個道理。 采取混合性膳食 如果吃主食，不建議單純進(jìn)食碳水化合物（如大米或面食等），應(yīng)該增加肉和蔬菜，采取混合性膳食。以米面為例，混合性膳食比單純的某一食物（如大米和面粉）的血糖生成指數(shù)低，如米飯加芹

25、菜炒肉比單純米飯的血糖指數(shù)低,餐后血糖難控制的，多吃點難吸收的 餐后血糖難控制的，多吃點難吸收的。例如可以吃不發(fā)酵的面食，米飯可以蒸得干點等。 進(jìn)餐時多吃，先吃大葉蔬菜 中國居民膳食寶塔指出，每天每人至少應(yīng)攝入500克的瓜果蔬菜。瓜果蔬菜提供給人體的是維生素、無機(jī)鹽和膳食纖維，而膳食纖維對糖尿病患者尤為重要，每餐半斤的蔬菜能協(xié)助保持酸堿平衡，促進(jìn)大便通暢，減少膽固醇吸收，降低心血管疾病的發(fā)生率。蔬菜最好的吃法是：進(jìn)餐時，以大葉蔬菜為首選，吃完100克的蔬菜后再吃其他食物，這樣可以充分發(fā)揮膳食纖維的包裹作用，有利于降低餐后血糖。,合理食用水果 水果雖然含糖，但水果含有大量維生素，應(yīng)合理吃。食用時

26、應(yīng)注意：一.在兩餐之間吃水果，飯前和飯后半個小時內(nèi)，糖尿病患者血糖波動比較大，這個時間段千萬不要吃水果。二、水果應(yīng)在餐后血糖控制在9.0mml/l以下才可吃，三、盡可能吃含糖量低的水果，四、一次不要吃太多，最好多分幾次吃。否則，就只能用黃瓜、西紅柿等來代替水果了。 重視魚類蛋白質(zhì) 吃魚早有“健腦、補(bǔ)腦、增智慧”的說法，從營養(yǎng)學(xué)的角度，魚肉蛋白質(zhì)肌纖維短，容易消化吸收;不飽和脂肪酸含量高，有利于心腦血管疾病的輔助治療。糖尿病患者每天肉類蛋白質(zhì)的攝入量為34量。,總之，糖尿病患者要掌握好吃的技巧，才能做到合理飲食，更好的控制血糖，從而減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。,水果的含糖量,哪些含糖量少？

27、 含糖量在2%左右的水果蔬菜有：黃瓜1.5%、石榴1.68%、西紅柿2.1%等。 含糖量在4%-8%左右的水果有：西瓜4.2%、草莓5.9%、甜瓜（香瓜）6.2%、櫻桃7.9%等。 含糖量在814%左右的水果有：檸檬8.5%、鮮葡萄8.2%、李子8.8%、梨9.0%、菠蘿9.3%、桃10.7%、鮮柿子10.8%、杏11.1%、柚子12.2%、橙子12.2%、蘋果12.3%、甘蔗12.3%、桔子12.8%等。 含糖量在1424%左右的水果有：香蕉19.5%、鮮山楂22.1%、海棠22.4%、鮮棗23.2%等。,吃水果要有選擇性 選擇含糖量少但富含膳食纖維的水果，如草莓、櫻桃、西瓜等。 選擇富含果

28、膠的水果，如菠蘿、楊梅、櫻桃等。 盡量少吃或不吃含糖量高的水果，以免引起血糖升高，加重胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)。 選吃新鮮水果，不吃含糖分高的水果罐頭。 盡量少喝或不喝果汁，因為果汁中膳食纖維較少。,運動療法,運動療法,適當(dāng)?shù)倪\動可以使糖尿病患者減輕體重，改善血糖和血脂水平，改善心血管功能，增進(jìn)適應(yīng)性和勞動能力，改善生活質(zhì)量，降低胰島素抵抗。運動應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)年齡、身高條件和病情不同，所做運動的劇烈程度也要因人而異。應(yīng)隨身攜帶食品以防止低血糖的發(fā)生。,有氧運動，可降低血糖 運動可以促進(jìn)血糖進(jìn)入組織細(xì)胞氧化分解，從而有效降低血糖含量，減輕胰島素分泌的壓力。同時，運動能幫助人體提高對胰島素的敏感

29、性，從而令血糖控制更為容易。 由于高強(qiáng)度運動會導(dǎo)致血糖升高，因此，糖尿病患者在體育鍛煉時，應(yīng)選擇中等或中等以下強(qiáng)度的有氧運動。適合這類患者從事的運動項目有疾行、慢跑、廣播體操、太極拳、自行車、游泳、跳舞、爬樓梯等。其中疾行不僅簡便易行，而且健身效果明顯，適用于不同年齡和體質(zhì)的人群。,用心率監(jiān)控運動強(qiáng)度 運動強(qiáng)度是影響健身效果的首要因素。強(qiáng)度過低，對身體的保健作用不明顯；強(qiáng)度過高，會加重心臟負(fù)擔(dān)。糖尿病患者在鍛煉過程中可用心率值監(jiān)控運動強(qiáng)度，運動時應(yīng)讓心率保持在（170年齡）次/分的水平。 餐后兩小時為適宜運動時間 鍛煉時間選擇在餐后兩小時以后較理想，這樣既能避免低血糖，又可避免運動引起代謝紊亂

30、。盡量不要空腹晨練，因為清晨是人體一天中血糖最低的時段，此時鍛煉易出現(xiàn)頭暈眼花、心慌氣短、全身冒汗等低血糖癥狀。若有晨練習(xí)慣者，應(yīng)在運動前適當(dāng)補(bǔ)充些食物。,運動間隔時間不宜超過三天 糖尿病患者參加體育鍛煉應(yīng)持之以恒，每周鍛煉35次以上，天天鍛煉效果更佳。若不能堅持每天運動，就要注意最好不讓運動的間隔時間超過三天，因為過長的間隔時間會削弱健身效果，并且不利于健身效果的積累。,藥物治療,一、促進(jìn)胰島素分泌劑 磺脲類 最早應(yīng)用的口服降糖藥之一，現(xiàn)已發(fā)展到第三代，仍是臨床上2型糖尿病的一線用藥。主要通過刺激胰島素分泌而發(fā)揮作用。餐前半小時服藥效果最佳。臨床常用的有格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列美脲、格列齊特

31、。主要副作用有：低血糖，與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時應(yīng)用其他降血糖藥物等有關(guān)，應(yīng)從小劑量開始口服；此外還有胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。 非磺脲類 此類藥物降血糖作用快而短，模擬胰島素的生理性分泌，主要用于控制餐后血糖。那格列奈 餐前 二、雙胍類 此類藥物可增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用；通過抑制糖原異生及糖原分解，可降低過高的肝葡萄糖輸出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運能力；改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，是口服降糖藥中的元老。能降低體重，降糖作用肯定，對血糖在正常范圍者無降糖作用，不誘發(fā)低血糖，具有降糖作用以外的心血管保護(hù)作用，如調(diào)脂、抗小血板凝集等，但對于有嚴(yán)重心、肝

32、、肺、腎功能不良的患者，不推薦使用。,為減輕雙胍類藥物的胃腸副作用，一般建議餐后服用。常用藥物有 二甲雙胍及緩釋片。副作用有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒。酮癥患者禁用，兒童不宜服用。年老患者慎用，藥量酌減，監(jiān)測腎功。 三、糖苷酶抑制劑 通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收（就像人為的造成“少吃多餐”），從而降低餐后血糖，故適宜那些單純以餐后血糖升高為主的患者。餐前即服或與第一口飯同服，且膳食中必須含有一定的碳水化合物（如大米、面粉等）時才能發(fā)揮效果。 常用藥物有阿卡波糖、伏格列波糖，主要副作用是胃腸道反應(yīng)、腹脹，腸鳴，偶有腹瀉腹痛。忌用于胃腸功能障礙者，也不宜用于孕

33、婦、哺乳期婦女及18歲以下兒童。,四、噻唑烷二酮 迄今為止最新的口服降糖藥。為胰島素增敏劑，通過增加外周組織對胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗而降低血糖，并能改善與胰島素低抗有關(guān)的多種心血管危險因素。副作用輕微，偶有肝酶升高，該類藥物應(yīng)用過程中須密切注意肝功能。 常用藥如帕格列酮、吡格列酮 五、胰島素 適應(yīng)癥：1.T1DM 2、糖尿病酮癥酸中毒 、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時 3.合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中 4、因存在伴發(fā)病需要外科治療的圍手術(shù)期 5、妊娠和分娩6、T2DM患者經(jīng)飲食及口服降血糖藥治療未獲得良好控制7、全胰腺切除的繼發(fā)性糖尿病

34、、,胰島素的種類非常繁多，常見的分類方法主要有： 根據(jù)作用時間分類 短效胰島素：即最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為2030分鐘，作用高峰為24小時，持續(xù)時間 58小時。 中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時間為1.54小時，作用高峰 610小時，持續(xù) 時間約1214小時。 長效胰島素：又叫精蛋白鋅胰島素，也為乳白色渾濁液體，起效時間34小時，作用高峰 1420小時，持續(xù)時間約2436小時。,預(yù)混胰島素：為了適應(yīng)進(jìn)一步的需要，將胰島素中的短效制劑和中效制劑（R和N）進(jìn)行不同比例的混合，產(chǎn)生作用時間介于兩者之間的預(yù)混胰島素。如諾和靈30R、諾和靈

35、50R，30R是指將30%的短效胰島素與70%的中效胰島素混合；50R是指短效和中效胰島素各占50%。,足部 護(hù)理,足部護(hù)理,糖尿病足護(hù)理工作中最重要的就是足部護(hù)理，正確的足部護(hù)理不但可以促進(jìn)疾病的康復(fù)，縮短病程，還可以預(yù)防足病的復(fù)發(fā)。應(yīng)囑咐并監(jiān)護(hù)患者做到如下幾點：（1）冬天注意足部的保暖，避免長期暴露于寒冷或潮濕環(huán)境；每天進(jìn)行適度的運動，以促進(jìn)血液循環(huán)；經(jīng)常按摩足部，按摩方向由趾端往上；（2）室內(nèi)盡量不要穿鞋，以免血液循環(huán)不暢，不利于足病恢復(fù)；應(yīng)穿柔軟、大小合適的布鞋，鞋尖應(yīng)寬，以腳趾在鞋內(nèi)完全伸直并稍可活動為宜,；（3）襪子要選擇大小合適，無松緊、質(zhì)地柔軟、透氣性好的綿毛織品；（4）堅持溫

36、水洗腳，水溫不超過37，洗腳時不可用力揉搓，以免擦傷皮膚；腳趾縫之間要洗干凈，洗凈后應(yīng)以清潔、柔軟的毛巾輕輕檫干（5）正確修剪趾甲，修剪之前應(yīng)用溫水浸泡20min，并小心修剪，避免剪得過深損傷甲床和肌肉；（6）一旦不小心損傷皮膚，應(yīng)及時去醫(yī)院正確處理傷口；（7）教會并監(jiān)督患者做足部按摩及下肢肌肉收縮練習(xí)，經(jīng)常變換體位，抬高患肢。.（8）避免赤腳走路，以防刺傷。冬天使用電毯或烤燈時謹(jǐn)防燙傷。,心理護(hù)理,心理護(hù)理,糖尿病人的心理反應(yīng)有：1.悲觀失望：部分初發(fā)患者認(rèn)為這一輩子完了，生活質(zhì)量受到影響，需要終身治療；病史較長控制不佳的時候，盡了努力，并發(fā)癥仍在進(jìn)展時；青少年1型糖尿病錯誤的認(rèn)為胰島素一旦

37、使用就會上癮；長期治療對工作，學(xué)習(xí)，生活帶來不便;2.內(nèi)疚憂慮：將得糖尿病完全歸咎于自身，感到自己已成為社會和家庭得累贅，長期治療，醫(yī)療支出較高，造成家庭生活困難，又因有遺傳傾向，擔(dān)心影響后代等；,3.焦慮恐懼：認(rèn)為是不治之癥，出現(xiàn)多系統(tǒng)的并發(fā)癥，思想包袱重；4.滿不在乎：癥狀輕或者無癥狀，一般情況好，對治療認(rèn)識不夠，生活上不節(jié)制，用藥不規(guī)律，常錯過早期最佳治療時機(jī)；5.羞于啟齒，患了糖尿病后，生怕自己的病情和控制糖尿病的種種做法會成為他人的笑柄；6.厭世否認(rèn)，多發(fā)生于患病時間長，并發(fā)癥多且重，治療效果差，經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，對生活治療失去了信心。,糖尿病患者接受良好的護(hù)理是保證效果重要依據(jù)，

38、對患者延長生存時間起到關(guān)鍵性作用。故建立良好的護(hù)患關(guān)系，體現(xiàn)“人文關(guān)懷”深入心理溝通，護(hù)士要以晚輩的角色出現(xiàn)，對他們主動熱情，關(guān)心體貼，理解患者所經(jīng)歷的復(fù)雜的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)病轉(zhuǎn)移患者消極想法，以真誠的態(tài)度，贏得病人信賴；,心理護(hù)理對策,消除心理障礙是糖尿病2、3級預(yù)防保證，護(hù)理時要具有一顆善良的心，把病人當(dāng)親人的同情心，喚起他們的配合，清楚悲觀失望心理，減輕其憂慮情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心； 保持情緒穩(wěn)定性 給患者鼓勵，告訴他們糖尿病雖不能根治，但能控制，合理的治療，仍能象健康人一樣工作、生活、培養(yǎng)興趣，樂于忘憂，絲毫不能流露出不利于病情的言語和表情。,全世界的糖尿病專家一致認(rèn)為細(xì)致扎實的糖尿病

39、教育，是成功治療的根本前提，加強(qiáng)對糖尿病患者健康教育，能改善對糖尿病無知狀態(tài)，自覺進(jìn)行飲食控制，運動及藥物治療，自覺進(jìn)行病情監(jiān)測，這是長期有效控制的基礎(chǔ)。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解和滿足患者的心理需要，通過宣教與患者溝通，對不同年齡，性別以及病情各異的患者做好目標(biāo)性心理護(hù)理，建立良好的醫(yī)護(hù)于患者關(guān)系，以高度的同情心與責(zé)任心尊重患者，理解患者，安慰患者，使患者始終處于接受治療護(hù)理的最佳狀態(tài)；,對疾病不重視者，需反復(fù)耐心講解糖尿病的有關(guān)知識，高血糖的危害，不妨不治的嚴(yán)重性，使其配合治療，了解糖尿病危害性，才能避免無所謂態(tài)度，只有嚴(yán)格控制血糖，才是控制達(dá)標(biāo)可靠保證。教育患者改變認(rèn)識，糾正不良心理狀態(tài)，建立良

40、好的健康行為； 護(hù)理人員必須提高自身素質(zhì)，不斷拓展和更新知識，具有良好交際能力溝通技巧； 依靠團(tuán)隊，互幫互愛，參加各種糖尿病患者的互助組織。 讓病人明白患糖尿病并不可怕，可怕的是對糖尿病的無知和不健康心態(tài)，使患者擺脫依賴的心理習(xí)慣，產(chǎn)生對自己健康的責(zé)任感。,糖尿病病人注射胰島素注意事項,糖尿病病人注射胰島素注意事項,胰島素的存放溫度要求：胰島素存放溫度應(yīng)該在28度，過高或者過低都會直接影響胰島素的使用期限，甚至失效，應(yīng)該避免受熱或陽光直射，不能冰凍。如果不能正確存放，在一定程度上會影響胰島素的治療效果。,糖尿病病人注射胰島素的注意事項,關(guān)于胰島素制劑、類型：胰島素制劑從作用時間上分為超短效、短

41、效、中效、長效、超長效和預(yù)混，預(yù)混胰島素根據(jù)中、短效胰島素的比例有30R（內(nèi)含30%短效胰島素）、50R（內(nèi)含50%短效胰島素）。胰島素劑型有瓶裝和筆芯兩種：瓶裝胰島素為10ml內(nèi)含400單位胰島素，0.1ml內(nèi)含4單位；而筆芯胰島素一支為3ml內(nèi)含300單位胰島素，0.1ml內(nèi)含10單位胰島素，如同樣為短效胰島素筆芯胰島素劑量是瓶裝劑量的2.5倍。因此筆芯胰島素不能用1ml注射器來抽吸注射，必須安裝在胰島素筆芯內(nèi)方可使用。,糖尿病病人注射胰島素的注意事項,胰島素注射部位及注射的輪換原則、不同部位的胰島素吸收快慢：人體的皮下均可注射胰島素，但最好選擇遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、神經(jīng)及血管的部位，如上臂外側(cè)、腹部

42、、大腿前外側(cè)、臀部外上1/4。不同部位胰島素吸收由快到慢，依次為腹部、上臂、大腿、臀部。,糖尿病病人注射胰島素的注意事項,各類胰島素的起伏及達(dá)峰時間：這對觀察胰島素的療效和低血糖反應(yīng)有著重要的作用。胰島素治療方案是根據(jù)其藥代動力學(xué)而制定的，如超短效胰島素類似物諾和銳，皮下注射即刻起效，故可以進(jìn)餐時注射；而短效胰島素（諾和靈R），皮下注射后30min起效，24小時達(dá)高峰，持續(xù)時間68小時，故每日三餐前30min注射；中效胰島素皮下注射后23小時起效，812小時作用最強(qiáng)，故可臨睡前注射來控制次日空腹血糖；預(yù)混胰島素（精蛋白鋅胰島素、精蛋白鋅重組人胰島素）由于是短效和中效的混合，故可早晚一日兩次餐前

43、30min皮下注射。,糖尿病病人注射胰島素的注意事項,選用腹壁注射胰島素的優(yōu)點：1）腹部對胰島素吸收速度均衡，可防止血糖濃度波動過大2）可減少運動對胰島素吸收速度的影響3）腹部注射可選面積大，患者自行注射方便，可在腹壁行多點皮下注射。,胰島素治療中低血糖發(fā)作的相關(guān)因素,胰島素治療中低血糖發(fā)作的相關(guān)因素,飲食不當(dāng)：因嘔吐、腹瀉以及進(jìn)食減少過者合并有胃輕癱等并發(fā)癥，影響食物的吸收；空腹飲酒；延遲進(jìn)食如空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行一些用時較長的特殊檢查等，均是常見的低血糖原因；2.運動不當(dāng)：運動可以加速注射部位胰島素的吸收，也可以促進(jìn)肌肉組織對葡萄糖的利用。長時間的高強(qiáng)度運動、空腹運動均易發(fā)生低血糖,低血糖發(fā)作的相關(guān)因素,3.胰島素劑量不當(dāng)：對于糖尿病患者初用胰島素或治療中調(diào)整胰島素劑量或改變胰島素劑型如短效胰島素改為中效或預(yù)混胰島素，或加服降糖藥物，均是低血糖發(fā)生的危險時機(jī)。在感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒等應(yīng)激因素去除后，未及時減少胰島素劑量，致劑量相對較大