老年腹膜透析.ppt

1、腹膜透析在老年CRF中的應(yīng)用,復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腎內(nèi)科,老年ESRD 的流行病學(xué),隨人口老齡化，老年CRF的診治問題日益突出 1995 ERA-EDTA 登記 ESRD 進(jìn)入透析平均年齡56.8歲，其中大于60歲占 52 2000年USRD資料：透析大于65歲占50, 2006 by the National Kidney Foundation, Inc.,International registries reported a growing number of elderly patients with ESRD. In the United States, in 2002, incide

2、nce rates of patients beginning dialysis treatment were 1,440 per million population in the age group 65 to 74 years and 1,671 per million population in the age group 75 years and older, corresponding to increases of 41% and 93% compared with those rates in 1992, respectively.,PD適合老年ESRD嗎？,病例 男，98歲，

3、ESRD，心衰，重度貧血。入院后HD治療，較快好轉(zhuǎn)，改為PD 1個(gè)月后患者被送至急診。PE：BP130/90，HR80bpm, 淡漠，端坐呼吸，全身水腫，雙肺濕羅音，緊急HD，病情漸好轉(zhuǎn) 急診留觀期間因肺部感染而死亡,腹膜透析適合老年ESRD嗎？國內(nèi)的有限資料,PD是老年ESRD的主要替代方式 老年透析患者占所有透析者的40% 與HD比較，PD治療的老年患者在死亡率、存活率、住院率和繼發(fā)感染等方面并無明顯差異,QUALITY OF LIFE AND CLINICAL OUTCOMES IN ELDERLY PATIENTS PD VS HD, Objective: To compare cli

4、nical outcomes and quality of life (QOL) in elderly patients on PD and HD in the North Thames Dialysis Study. Design: A 12 prospective cohort study. Setting: Four hospital-based renal units in London Patients: 174 patients that were 70 years or older at the start of dialysis, separated into two coho

5、rts: 78 new patients (36 PD, 42 HD) that were recruited after 90 days of chronic dialysis; and 96 stock patients (42 PD, 54 HD) that were already on dialysis during the recruitment period. 2003 peritoneal dialysis international,QUALITY OF LIFE AND CLINICAL OUTCOMES IN ELDERLY PATIENTS PD VS HD,Concl

6、usions: Clinical outcomes and QOL are similar in elderly people on PD and HD. PD is a viable option for more than a carefully selected minority of elderly people requiring dialysis.,Peritoneal Dialysis Is Appropriate for Elderly Patients,Peritoneal Dialysis: A Clinical Update. Contrib Nephrol. Basel

7、, Karger, 2006, vol 150, pp 240-246,Elderly patients on PD exhibit excellent compliance with their treatment regimen and display no increase in the rate of infectious complications though they may have a slight increase in hospital days. They easily achieve adequacy targets, experience good techniqu

8、e survival and their nutritional status is at least as good as that of their HD counterparts.,Patient survival varies around the world but is overall comparable to that of age-matched patients on HD. Quality of life may be somewhat superior to that of older HD patients,Epidemiology of cardiovascular

9、problems in Chinese CAPD,left ventricular hypertrophy (95%) and dilatation (92%) left ventricular systolic (35%) and diastolic dysfunction (79%) congestive heart failure (39%) coronary artery disease (23.5%) cardiac valve calcifications (24%),Hong Kong Med J Vol 13 No 2 Supplement 2 April 2007 33,Ap

10、art from traditional risk factors such as age, sex, diabetes, systolic hypertension, and anaemia, there are risk factors unique to CAPD patients that increase CVD incidence and predispose to mortality and cardiovascular death. These include: loss of residual renal function increased calcium-phosphor

11、us product low diastolic blood pressure and cardiac valve calcification,Epidemiology of cardiovascularproblems in Chinese CAPD,老年患者腹膜透析的幾點(diǎn)體會,不宜把普通人群中的結(jié)論推廣到高齡病人,腎功能評估 透析時(shí)機(jī)的確定： 疾病受合并癥、衰老等的影響可能較腎衰更大，傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估、充分性評價(jià)等方法不適用 立足全身處理腎臟問題,老年患者CRF的診斷問題,老年常Scr不能很好反映腎功能，特別是高齡患者，腎功能很差時(shí)Scr可能增高并不顯著，甚至接近正常 經(jīng)常將慢性腎衰基礎(chǔ)上的

12、急性腎衰誤認(rèn)為是ESRD 追究原發(fā)?。耗[瘤？梗阻？血管炎？ 并發(fā)癥多且不易發(fā)現(xiàn),老年腹透治療的優(yōu)點(diǎn),與血透相比，高齡患者能在較長時(shí)間內(nèi)維持殘腎功能 水分清除較好，飲食不受限，HD很快導(dǎo)致無尿，難確定干體重 可在家中進(jìn)行，良好的家庭關(guān)照對康復(fù)非常有利 與血透有關(guān)的并發(fā)癥少：如發(fā)熱等。 其他臟器并發(fā)癥，導(dǎo)致血透風(fēng)險(xiǎn)大或難實(shí)施 血管通路：難建立或效果不好 高血壓控制較好、平穩(wěn),充分認(rèn)識心理因素的重要性,高齡CRF患者，對家庭成員的依賴性大，家庭成員態(tài)度至關(guān)重要 病例1：女，73歲，DN，ESRD，術(shù)后不久對醫(yī)護(hù)人員、子女冷漠，拒食（安置胃管后兩次拔除）、3個(gè)月后死亡 病例2：女，85歲，PD治療1個(gè)

13、月，主訴多，要求安樂死，與子女交流后，子女經(jīng)?？赐?，病情明顯好轉(zhuǎn),充分認(rèn)識心理因素的重要性,病例3： 女，63歲，自費(fèi)，DN，經(jīng)多次搶救后，開始PD，病情迅速好轉(zhuǎn)，貧血、營養(yǎng)狀況、血壓等指標(biāo)控制滿意出院，3個(gè)月后死亡。 （原因：其女兒在香港，極少看望，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，不遵循醫(yī)囑）,及時(shí)回歸家庭環(huán)境和社會對促進(jìn)康復(fù)非常有利,病例1：女，83歲，開始腹透后，主訴多，食欲差，出院后2周，情況顯著改善 病例2：女，CRF，COPD，因血管條件很差，施行PD治療，住院期間經(jīng)常感覺胸悶，食欲極差，脫水效果差，出院后康復(fù)迅速，脫水效果改善,對病情危重的高齡患者，不要輕言放棄,病例1： 女，76歲，救護(hù)車從

14、其他醫(yī)院送來我院，查體：BP130/80，淺煩躁不安，貧血貌，雙肺濕羅音，心率90bpm, 腹部膨隆，腸鳴音弱，雙下肢、面部、背部濕水腫，二便失禁。導(dǎo)尿，補(bǔ)鉀糾正腸梗阻（排出大量糞便），糾正貧血，抗感染，血透脫水等 病例2： 女，90歲，三年前Scr已達(dá)500，但因極度消瘦、一般情況差，被拒絕透析，至我院通過改善營養(yǎng)、貧血、糾正水過多等，順利PD,置管術(shù)前要充分準(zhǔn)備,高齡患者各種疾病并存，仔細(xì)體檢、檢查，作出完整診斷基礎(chǔ)上并給予治療，待病情控制或好轉(zhuǎn)后再實(shí)行手術(shù)： 及時(shí)輸血，不要等EPO起效，HB維持在80g/L，尤其DN者； 糾正潛在的心功能不全（尤其DM患者,可先HD） 發(fā)現(xiàn)并控制感染灶，

15、如肺部、胃腸、泌尿系感染 條件好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時(shí)抓住手術(shù)機(jī)會,置管術(shù)前要充分準(zhǔn)備,多數(shù)老年患者就診時(shí)，合并心衰、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良、感染等，條件不允許立即PD置管，需在血透的基礎(chǔ)上給予藥物治療，在這一階段，應(yīng)特別注意用藥勿使病情復(fù)雜化（尤其是抗生素、胃復(fù)安、鎮(zhèn)靜藥等)，一個(gè)并不嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)，可能對病程產(chǎn)生極大影響！,術(shù)前準(zhǔn)備,女，82歲，無尿，心衰，Hb6g，肺部感染，中等腹水，營養(yǎng)中等，肌酐1200mol/L，入院后HD，心衰糾正，輸血后Hb上升至9g, 精神好轉(zhuǎn)，但體溫未完全正常，改原來的頭孢三嗪為頭孢他定 換藥后第三天，患者四肢間歇抽搐，亂語，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位替征，鍵反

16、射亢進(jìn)，頭顱CT未見異常 因抽搐，給予鎮(zhèn)靜藥，用藥后第三天昏睡，隨后發(fā)生吸入性肺炎 1周后，患者清醒,脫水是否理想是關(guān)鍵因素,對于尿量少的患者，脫水不理想，給機(jī)體康復(fù)和其他治療帶來很大麻煩，早期透析方案的制定應(yīng)著重圍繞合理脫水 開始階段脫水不理想者，隨著康復(fù)，脫水效果可能明顯改善，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案。 讓水分從尿液排出：優(yōu)先原則,脫水：比清除毒素更重要,女，82歲，糖尿病腎病，高血壓，心衰，肺部感染，重度貧血和營養(yǎng)不良，在HD脫水基礎(chǔ)上，輸血、營養(yǎng)支持、抗感染等，置管，2周后PD治療，訴腹脹、胸悶，食欲很差，脫水差，每天4次IPD（23h）中，2次為高滲，每天脫水500ml,出院 2周后，家屬代診

17、，訴脫水明顯增多，達(dá)1500ml左右，但尿量更少，每天僅200300ml，近幾天尿量只有100ml，血壓比以前控制得“更好”，但覺得乏力、起床時(shí)常頭暈 處理？,低鉀：100,每天清除50mmolK 嚴(yán)重低鉀出現(xiàn)致命心律紊亂時(shí)，搶救困難，故預(yù)防非常重要 食欲差超過3天，幾乎均有低鉀血癥 腹瀉時(shí)立即查血鉀 發(fā)生腹膜炎時(shí)，每隔3天就應(yīng)查血K 在開始腹透的早期更容易發(fā)生，出院后3周內(nèi)，即使感覺良好也要查 K低于4mmol/L者，就應(yīng)補(bǔ)鉀（注意隨訪，以免高鉀） 血鉀正常后，仍需要隨訪，要補(bǔ)足細(xì)胞內(nèi)鉀,營養(yǎng)不良在老年腹透中問題尤為突出,食欲減退是根本原因，要注意尋找導(dǎo)致食欲差腎外原因： 活動量減少 脫水不

18、充分 心衰 停用有關(guān)藥物很重要:包醛氧淀粉，開同、降糖藥 心理因素：絕大多數(shù)有消極悲觀等抑郁心理 腹膜炎時(shí)營養(yǎng)狀況急劇惡化，需靜脈營養(yǎng) 潛在的慢性感染 腫瘤 生理功能減退所致的胃腸功能減退 原發(fā)病的影響：如糖尿病腎病,較有可能有效的改善營養(yǎng)不良的方法,糾正水過多 糾正嚴(yán)重貧血 心理因素 及時(shí)回歸家庭和社會 間隔住院靜脈營養(yǎng),導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管周圍漏液較多，盡量晚透析（2周后） 出口感染：炎癥表現(xiàn)不明顯但漫長 CUFF 外露：出口立cuff的距離應(yīng)2cm 導(dǎo)管移位常見而包裹少見：耐心等（根據(jù)尿量等）,疝,疝是PD患者常見并發(fā)癥之一（10-25%），80%以上發(fā)生在老年人 發(fā)生疝的危險(xiǎn)因素 大容

19、量腹透、坐位、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹壁肌肉強(qiáng)度減弱、腹透管周圍滲液或血腫 有上述因素時(shí)要注意糾正后再手術(shù) 病例1：女，89歲，3年前肌酐近500，未透析，入院時(shí)營養(yǎng)狀況差，手術(shù)中：腹壁極薄，難以縫合,腹透病人發(fā)生疝時(shí)，一般需手術(shù)治療疝修補(bǔ)術(shù)后，盡可能保持低的腹內(nèi)壓,病例2：男，73歲，腹透數(shù)年，發(fā)現(xiàn)腹壁包塊，有時(shí)疼痛，B超提示腹壁包塊，外科切除，當(dāng)天死亡 病例3：女，60歲，尿毒癥，營養(yǎng)極差，出血傾向較嚴(yán)重（牙齦滲血、瘀斑），心衰，肺部感染，HD治療過程中轉(zhuǎn)入我院，入院不久腦出血。改腹透后2W，腹部切口附近疼痛，有柔軟包塊，B超示包塊內(nèi)有腸管，外科再次手術(shù),腹膜炎,作為致死原因在老年患者更為常見，應(yīng)引起充分重視