2011版膀胱癌治療指南.ppt

1、膀胱癌診斷治療指南,Together it is possible,意 義,對膀胱癌的四個“有利于” 診療方式的選擇與統(tǒng)一 治療方式的結(jié)果判定 不同地區(qū)診療結(jié)果的比較 提高診療水平，維護患者的利益,內(nèi) 容,前言 流行病學(xué)和病因?qū)W 組織病理學(xué) 診斷,非肌層浸潤性膀胱癌治療 肌層浸潤性膀胱癌治療 尿流改道 放療與化療 生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪 膀胱非尿路上皮癌,一、前 言,2006年，Evidence-Based-Medicine 吳階平泌尿外科學(xué) Campbells Urology 國外的指南：EUA；AUA；NCCN,前 言,版本更新 2007年版 2009年版 2011年版 引用文獻：總393條

2、，我國學(xué)者論文38條，占9.67%。,二、流行病學(xué)和病因?qū)W,流行病學(xué) 發(fā)病率和死亡率 自然病程,致病的危險因素與病因?qū)W,Jemal A, et al. Global cancer statistics 2008. CA Cancer J Clin, 2011,61:69-90,發(fā)病率,死亡率,自然病程,10%進展為肌層浸潤性/轉(zhuǎn)移性膀胱癌 分期（T） 分級（G） 大小 數(shù)目 歐洲腫瘤協(xié)作組（EORTC）權(quán)重評分表,致病的危險因素,吸煙 職業(yè)暴露 慢性感染 （ Schistosoma hematobium）,Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA

3、 Cancer J Clin, 2011,61:69-90,癌基因 HER-2、Bcl-2、H-Ras p53、Rb、p21 SYK、CAGE-1 EGFR 上尿路尿路上皮腫瘤病史,病因?qū)W,三、組織病理學(xué),分級：WHO 1973，1998，2004分級標(biāo)準(zhǔn) 浸潤深度：UICC TNM分期法,尿路上皮細(xì)胞癌 （Urothelium/transitional epithelium） 鱗狀細(xì)胞癌 腺細(xì)胞癌 其他：小細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌、癌肉瘤以及轉(zhuǎn)移性癌,組織學(xué)類型,Fleshner NE, et al. Cancer, 1996,78:1505-1513,組織學(xué)分級（Grade）,Grade - E

4、UA,Papillary hyperplasia is characterized by slight “tenting”, undulating, or an elevated configuration of the urothelium of varying thickness, lacking nuclear atypia. The lesion often has one or a few small, dilated capillaries at its base but it lacks a well-developed fibrovascular core.,Papillary

5、 Hyperplasia,Urothelial papilloma is defined as discrete papillary growth with a central fibrovascular cores lined by urothelium of normal thickness and cytology. There is no need for counting the number of cell layers.,Urothelial Papilloma,Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential is

6、 a papillary urothelial lesion with an orderly arrangement of cells within papillae with minimal architectural abnormalities and minimal nuclear atypia irrespective of the number of cell layers. The urothelium in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential is much thicker than in papil

7、lomas and/or the nuclei are significantly enlarged and somewhat hyperchromatic. Mitotic figures are infrequent in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, and usually confined to the basal layer.,Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential,Low-grade papillary urothelia

8、l carcinomas are characterized by an overall orderly appearance but with easily recognizable variation of architectural and or cytologic features even at scanning magnification. Variation of polarity and nuclear size, shape, and chromatin texture comprise the minimal but definitive cytologic atypia.

9、 Mitotic figures are infrequent and usually seen in the lower half, but may be seen at any level of the urothelium. It is important to recognize that there may be a spectrum of cytologic and architectural abnormalities within a single lesion, such that the entire lesion should be examined, with the

10、highest grade of abnormality noted.,Low-grade Papillary Urothelial Carcinoma,High-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by a predominantly or totally disorderly appearance at low magnification. The disorder results from both architectural and cytologic abnormalities. Architecturall

11、y, cells appear irregularly clustered and the epithelium is disorganized. Cytologically, there is a spectrum of pleomorphism ranging from moderate to marked. The nuclear chromatin tends to be clumped and nucleoli may be prominent. Mitotic figures, including atypical forms, are frequently seen at all

12、 levels of the urothelium. There is an option in the diagnosis of high-grade papillary urothelial carcinoma to comment on whether there is marked nuclear anaplasia.,High-grade papillary urothelial carcinomas,UICC 2002年第6版 UICC 2009年第7版（推薦） 非浸潤性 （Tis, Ta, T1） 浸潤性（T2以上）,分 期,推薦意見,膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2009年第7

13、版 TNM分期系統(tǒng)(UICC)。 膀胱癌分級系統(tǒng)：在證明新的WHO分級法比WHO 1973分級法更合理之前，可以同時使用WHO 1973和WHO 2004分級法。,四、診斷,早期檢測與癥狀 體格檢查 影像學(xué)檢查 尿細(xì)胞學(xué)其它標(biāo)記物 尿液膀胱癌標(biāo)記物,膀胱鏡檢查和活檢 診斷性電切 熒光膀胱鏡檢查 二次經(jīng)尿道電切術(shù) 窄帶光成像,Stenzl A, et al. European Association of Urology, 2011,14-20,超聲檢查 KUB+IVP CT 胸部檢查 MRI檢查 骨掃描 PET,影像學(xué)檢查,主要目的： 明確病理診斷 治療 酌情省略膀胱鏡 方法：腫瘤、基底部、周

14、邊區(qū)域,診斷性電切,推薦意見,膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸片。 對所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。 診斷性TUR應(yīng)包括腫瘤基底的膀胱肌層。 對懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機活檢。 對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。,五、非肌層浸潤性膀胱癌治療,危險因素 低危：單發(fā)、Ta、G1、直徑3cm等。,非肌層浸潤性膀胱癌治療,手術(shù)治療 TUR-BT 經(jīng)尿道激光手術(shù) 光動力學(xué)治療 術(shù)后輔助治療 膀胱灌注化療 膀胱灌注免疫治療（BCG、免疫調(diào)節(jié)劑）,術(shù)后膀胱灌注化療,即刻（24

15、h） 單次（低危） 早期（4-6W） 維持（6-12M） 化療藥物的選擇 絲裂霉素 表柔比星 個體化,BCG灌注禁忌癥,膀胱原位癌的治療 T1G3膀胱癌的治療 BCG或者灌注化療，TURBT, 二次TURBT，化療或者根治性切除。 復(fù)發(fā)腫瘤的灌注治療,術(shù)后輔助治療,TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。 對低危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療（而無需維持膀胱灌注治療）。 對中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。 對高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。 膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤

16、膀胱癌（如：腫瘤進展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。,推薦意見,六、肌層浸潤性膀胱癌治療,根治性膀胱切除術(shù) 適應(yīng)癥 相關(guān)事項 生存率 保留膀胱治療,浸潤性腫瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)） 其他,根治性膀胱切除術(shù),手術(shù)范圍 切除方式 淋巴結(jié)清掃（常規(guī)/擴大） 術(shù)前放療,相關(guān)事項,圍手術(shù)期死亡率 1.8-3.0% 5年生存率54.5-68%，10年生存率66% 淋巴結(jié)（-） T2 淋巴結(jié)（+）,生存率,適應(yīng)癥 手術(shù)方式： TUR-BT 膀胱部分切除術(shù),保留膀胱治療,推薦意見,對于肌

17、層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時進行淋巴結(jié)清掃。 如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或尿道切緣陽性時，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。 特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。,七、尿流改道術(shù),手術(shù)方式： 不可控尿流改道 可控尿流改道 膀胱重建 腹腔鏡手術(shù) 選擇依據(jù)： 患者的具體情況；患者的要求；術(shù)者的經(jīng)驗,泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再決定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量。 原位新膀胱術(shù)可選擇性地應(yīng)用于沒有任何禁忌癥、腫瘤未侵犯尿道、術(shù)中尿道切緣陰性等選擇性患者。 不可控尿流改道術(shù)可選擇回腸膀胱術(shù)。,推薦意見,八、化療與放療

18、,化療 放療 保留膀胱的策略,新輔助化療：T2-T4a 輔助化療：T2/T3，淋巴結(jié)陽性，術(shù)前未行新輔助化療 T4a及T4b患者：淋巴結(jié)陰性 轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療 動脈導(dǎo)管化療 化療方案：MVAC，GC、,膀胱癌的化療,聯(lián)合化療方案,根治性放療 輔助性放療 姑息性放療,膀胱癌的放療,TUR-BT TUR-BT聯(lián)合外放射治療 TUR-BT聯(lián)合化療 TUR-BT聯(lián)合放、化療 化療聯(lián)合膀胱部分切除術(shù),保留膀胱的策略,化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。 全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。 肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療。 化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案和MVAC方案為一線化療方案。 化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。 對需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT聯(lián)合放化療，但應(yīng)密切隨訪。,推薦意見,九、生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪,生活質(zhì)量測定表 預(yù)后因素 隨訪,復(fù)發(fā)和進展評分,Sylvester RJ, et al. Eur Urol. 2006;49(3):4