注射用水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[特選參考]

1、注射用水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告1. 概述本風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的注射用水系統(tǒng)主要為凍干粉針車間的生產(chǎn)操作等提供合格的注射用水，該系統(tǒng)是由山東海德生化設(shè)備科技有限公司生產(chǎn)。該制備系統(tǒng)利用純化水作為原水，通過多效蒸餾制備成注射用水，制備后的注射用水通過儲(chǔ)罐由衛(wèi)生輸送泵輸送到各使用點(diǎn)，部分使用點(diǎn)按工藝要求經(jīng)冷卻器冷卻后使用。2. 目的注射用水制備、儲(chǔ)存、分配、循環(huán)、清潔消毒等過程均有可能影響注射用水質(zhì)量，進(jìn)而影響生產(chǎn)的正常進(jìn)行或產(chǎn)品質(zhì)量。為保證注射用水系統(tǒng)的正常運(yùn)行，提高注射用水質(zhì)量，預(yù)防和控制由注射用水質(zhì)量而引發(fā)的質(zhì)量事故，故此對(duì)注射用水系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，依據(jù)評(píng)估的結(jié)果對(duì)注射用水系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)制訂糾正和預(yù)防措施。從

2、而降低注射用水系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)。將注射用水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)水平降低至可接受水平。3. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：根據(jù)魚骨圖和失效模式與影響分析（FMEA）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和評(píng)分。4. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4.1. 本文應(yīng)用魚骨圖和失敗模式效果分析，識(shí)別潛在的失敗模式，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和歷史生產(chǎn)數(shù)據(jù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重度、發(fā)生概率和可檢測(cè)性評(píng)分。嚴(yán)重程度S（severity）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)通用術(shù)語(yǔ)分值描述災(zāi)難5任何失敗都極可能導(dǎo)致安全和/或法規(guī)問題嚴(yán)重4最大的失敗可以導(dǎo)致系統(tǒng)不可操作或者導(dǎo)致性能或質(zhì)量的大幅下降。對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有不良影響，產(chǎn)品放行會(huì)成問題。中等3中等失敗可能會(huì)導(dǎo)致性能或質(zhì)量的下降，該失敗明顯可見，會(huì)導(dǎo)致用戶的中度不滿意。對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量不可能

3、有不良影響，產(chǎn)品放行會(huì)受影響。輕微2微小的失敗，不會(huì)明顯影響質(zhì)量，然而，可引起投訴。對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量不受到或輕微，間接地受到失敗影響。極低1微小的失敗，不容易發(fā)生投訴。產(chǎn)品質(zhì)量不受失敗的影響。說(shuō)明：上述“描述”中的內(nèi)容為并列關(guān)系，只要符合其中一條即可判斷對(duì)應(yīng)分值。發(fā)生概率P（probability）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生頻率得分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常發(fā)生5失敗是有規(guī)律的發(fā)生，又可以合理地預(yù)見在每個(gè)部件或每個(gè)工藝步驟發(fā)生。（很高的可能性：1/10）所選擇的供應(yīng)商不可靠，在制藥行業(yè)中沒有經(jīng)驗(yàn)（第一個(gè)項(xiàng)目）。有時(shí)發(fā)生4失敗在一個(gè)有規(guī)律的基礎(chǔ)上發(fā)生。這些失敗不是每次都發(fā)生，但是其發(fā)生會(huì)引起重大的關(guān)注 （高可能性：1/100）。

4、供應(yīng)商在制藥行業(yè)以及確認(rèn)/驗(yàn)證方面經(jīng)驗(yàn)有限。偶爾發(fā)生3失敗只是偶爾發(fā)生，然后發(fā)生的頻率不會(huì)對(duì)生產(chǎn)造成很大的影響（中等發(fā)生率：1/1000）。供應(yīng)商在制藥行業(yè)具備了多年的工作經(jīng)驗(yàn)，但是未自己獨(dú)立做過項(xiàng)目。很少發(fā)生2失敗極少出現(xiàn)，失敗率幾乎不會(huì)造成生產(chǎn)問題。（低發(fā)生率：1/10，000）。供應(yīng)商在制藥行業(yè)擁有良好的經(jīng)驗(yàn)或者已經(jīng)做過此類項(xiàng)目。極少發(fā)生1部件或系統(tǒng)的失敗是極不可能的（發(fā)生率：1/100，000）。歷史上沒有失敗過。供應(yīng)商十分可靠，在以前的項(xiàng)目中具備了豐富的經(jīng)驗(yàn)。說(shuō)明：上述“描述”中的內(nèi)容為并列關(guān)系，只要符合其中一條即可判斷對(duì)應(yīng)分值，發(fā)生的概率是相對(duì)的，可根據(jù)實(shí)際情況確定?？蓹z測(cè)性D（d

5、etection）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)通用術(shù)語(yǔ)分值可檢測(cè)性描述極難檢測(cè)5失敗不能發(fā)現(xiàn)。沒有常規(guī)檢查。沒有執(zhí)行過書面的接受測(cè)試。難檢測(cè)4建立了中間過程質(zhì)量控制。缺陷難以發(fā)現(xiàn)。廠房設(shè)施和設(shè)備只是隨機(jī)進(jìn)行了技術(shù)接受測(cè)試。不難檢測(cè)3經(jīng)常性的中間控制和非連續(xù)性監(jiān)控。容易發(fā)現(xiàn)失敗，并得到控制。執(zhí)行過IQ。易檢測(cè)2進(jìn)行過100%的檢查，不同的審核機(jī)制，例如，工藝參數(shù)監(jiān)控報(bào)警。明顯的失敗可能在后來(lái)的步驟中檢查出來(lái)，執(zhí)行了詳細(xì)的OQ/PQ檢查。采取統(tǒng)計(jì)學(xué)采樣技術(shù)來(lái)發(fā)現(xiàn)失敗。極易檢測(cè)1100%自動(dòng)檢查，并伴有報(bào)警系統(tǒng)。功能性失敗，能在后面的操作中發(fā)現(xiàn)。說(shuō)明：上述“可檢測(cè)性描述”中的內(nèi)容為并列關(guān)系，只要符合其中一條即可判斷對(duì)應(yīng)

6、分值。4.2. RPN（風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)）計(jì)算：將各不同因素相乘；嚴(yán)重程度、可能性及可檢測(cè)性，可獲得風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。( RPN = SPD )風(fēng)險(xiǎn)順序風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)可接受程度可接受風(fēng)險(xiǎn)110目前或即將采取的措施有效，不需要另外的控制措施。中度風(fēng)險(xiǎn)1227考慮到費(fèi)用和收益之間的平衡，應(yīng)盡可能在規(guī)定時(shí)間期限內(nèi)采取適當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防措施消除或降低風(fēng)險(xiǎn)。如果不能降低到可接受的風(fēng)險(xiǎn)，需要有針對(duì)缺陷發(fā)生后采取的具體措施，避免發(fā)生的缺陷對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量和病人的健康造成負(fù)面影響。重大風(fēng)險(xiǎn)3040在采取適當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防措施后，只有當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，才能開始或繼續(xù)工作。如果為降低風(fēng)險(xiǎn)配備大量資源也不能降低風(fēng)險(xiǎn)，就必須有針對(duì)缺陷發(fā)生后的應(yīng)急

7、措施，才能生產(chǎn)。不可接受風(fēng)險(xiǎn)45125在采取適當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防措施后，只有當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，才能開始或繼續(xù)工作，如果無(wú)限資源投入也不能降低風(fēng)險(xiǎn)，就必須禁止或退出。5. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制）5.1. 對(duì)凍干粉針車間凍干產(chǎn)品生產(chǎn)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析和控制如下：二類嚴(yán)選#編號(hào)過程步驟風(fēng)險(xiǎn)/危害影響S原因P控制措施D起始RPN驗(yàn)證活動(dòng)采取措施后的等級(jí)SPDRPN風(fēng)險(xiǎn)水平1.原水（PW）1.1水質(zhì)WFI水質(zhì)較差或不符合設(shè)計(jì)要求影響蒸餾效果和WFI水質(zhì)5原水水質(zhì)不符合企業(yè)內(nèi)定指標(biāo)，電導(dǎo)率超標(biāo) 3控制原水質(zhì)量230按SOP操作純化水制備系統(tǒng)并提供合格的PW51210可接受1.2流量WFI出水

8、量異常，無(wú)法正常產(chǎn)水產(chǎn)水量不足,影響WFI的使用3進(jìn)水量不足或不穩(wěn)定 2檢查確認(rèn)PW制備系統(tǒng)的產(chǎn)水量檢查確認(rèn)進(jìn)料泵的運(yùn)行情況214在注射用水的OQ中確認(rèn)進(jìn)料泵的運(yùn)行情況；在純化水系統(tǒng)的PQ中，確認(rèn)PW系統(tǒng)的產(chǎn)水量3126可接受1.3原水原水滋生微生物制備WFI的原水不合格，影響WFI水質(zhì)4原水水質(zhì)不合格3對(duì)PW系統(tǒng)進(jìn)行合理的控制，確保其生產(chǎn)出質(zhì)量合格的純化水2241、對(duì)純化水系統(tǒng)進(jìn)行PQ，確保WFI系統(tǒng)原水水質(zhì)合格2、在注射用水系統(tǒng)PQ過程中進(jìn)行原水水質(zhì)確認(rèn)4114可接受2.預(yù)熱/蒸發(fā)/冷凝2.1預(yù)熱不足WFI溫度不復(fù)符合要求溫度達(dá)不到要求，蒸餾速度較慢，產(chǎn)量下降51、工業(yè)蒸汽壓力不足，溫度達(dá)

9、不到設(shè)計(jì)要求；2、原水進(jìn)水量過大2控制蒸汽壓力和進(jìn)水量2201、在OQ中確認(rèn)系統(tǒng)預(yù)熱器的運(yùn)行情況；2、在SOP中規(guī)定進(jìn)水流量與工業(yè)蒸汽壓力51210可接受2.2蒸發(fā)不完全1、WFI溫度不符合要求；2、WFI出水電導(dǎo)率較高WFI產(chǎn)水量下降51、工業(yè)蒸汽壓力不足或不穩(wěn)定，溫度達(dá)不到設(shè)計(jì)要求；2、蒸餾塔不能正常運(yùn)行；3、自動(dòng)排放閥門失效3控制蒸汽壓力和進(jìn)水量，定期檢查自動(dòng)排放閥3451、在OQ中確認(rèn)系統(tǒng)產(chǎn)水能力及蒸餾塔和自控閥門的運(yùn)行情況；2、在SOP中規(guī)定工業(yè)蒸汽壓力5115可接受2.3冷凝不完全WFI出水流量成倍大于原水（PW）進(jìn)水流量WFI水質(zhì)不合格51、原水進(jìn)水量與工業(yè)蒸汽壓力調(diào)節(jié)不合理，溫

10、度不符合設(shè)計(jì)要求；2、冷卻水流量不足；3、蒸發(fā)器損壞泄露；3控制蒸汽壓力和進(jìn)水量定期檢查蒸發(fā)器的完好性3451、在OQ中確認(rèn)系統(tǒng)產(chǎn)水能力；2、在SOP中規(guī)定原水進(jìn)水流量與工業(yè)蒸汽連鎖關(guān)系；3、在SOP中規(guī)定冷卻水閥門開合要求；4、在維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程中規(guī)定對(duì)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)周期；5、定期檢測(cè)注射用水內(nèi)毒素等含量5115可接受3.儲(chǔ)存循環(huán)3.1儲(chǔ)量供水量不足，設(shè)備停機(jī)報(bào)警影響WFI的使用4制備系統(tǒng)產(chǎn)水量不足；用水量過大；罐體容積小，儲(chǔ)量不足3使用合適容積的管理，確保儲(chǔ)量符合生產(chǎn)需求；安裝限流孔板1121.操作員經(jīng)培訓(xùn)合格后嚴(yán)格按操作SOP執(zhí)行；2.在OQ中進(jìn)行了峰值用量確認(rèn)；3.DQ中檢查儲(chǔ)罐大小，并在

11、IQ中進(jìn)行確認(rèn)4114可接受3.2污染W(wǎng)FI儲(chǔ)罐罐壁有污漬WFI被污染5選材、施工等原因造成微生物滋生，產(chǎn)生異物3安裝使用潤(rùn)濕效果好的清洗球選擇光潔度、材質(zhì)、3D等均符合要求的儲(chǔ)罐定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)3451.在IO中檢查清洗球安裝情況，并在OQ中得到了潤(rùn)濕效果確認(rèn)；2.在IQ中檢查呼吸器材質(zhì)、選型、型號(hào)等的符合性3.在IQ中進(jìn)行儲(chǔ)罐材質(zhì)、死角、光潔度、酸洗鈍化確認(rèn)；4. 注射用水PQ過程中進(jìn)行注射用水水質(zhì)確認(rèn)51210可接受3.3循環(huán)溫度過低/循環(huán)速度過緩，系統(tǒng)報(bào)警停泵系統(tǒng)內(nèi)微生物滋生，影響WFI水質(zhì)5產(chǎn)水溫度/循環(huán)速度不達(dá)標(biāo)，之水系統(tǒng)設(shè)計(jì)不符合要求或罐體保溫效果不符合要求3控制WFI循環(huán)速度和水溫

12、3451.在制備系統(tǒng)DQ中檢查罐體和管道是否符合要求，并在IQ中確認(rèn)；2. 注射用水PQ過程中進(jìn)行注射用水水質(zhì)確認(rèn)5115可接受4.送水4.1污染電導(dǎo)超標(biāo)，設(shè)備報(bào)警WFI水質(zhì)不合格51.純化水制備系統(tǒng)出水不合格；2.受管道密封不良、死角、材質(zhì)選型不當(dāng)?shù)鹊挠绊?，造成水質(zhì)被污染；3使用密封性、材質(zhì)、光潔度、3D均符合要求的管道和設(shè)備定期進(jìn)行清潔消毒2301.操作員嚴(yán)格按SOP執(zhí)行，定期檢測(cè)出水水質(zhì)；2.IQ中進(jìn)行3D檢查、材質(zhì)確認(rèn)、酸洗鈍化確認(rèn)、坡度確認(rèn)、光潔度確認(rèn)；3.在SOP中規(guī)定消毒要求51210可接受4.2監(jiān)測(cè)儀表指示錯(cuò)誤，顯示異常，指示標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤影響WFI的正常生產(chǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能影響WFI水

13、質(zhì)4儀表?yè)p壞，指示標(biāo)識(shí)張貼錯(cuò)誤2定期對(duì)儀器儀表進(jìn)行校驗(yàn)，確保使用的儀器儀表均在校驗(yàn)合格內(nèi)內(nèi)；定期檢查儀器儀表的完好性；粘貼正確的標(biāo)簽標(biāo)識(shí)2161.在IQ中進(jìn)行儀器/儀表確認(rèn)，并納入“儀器儀表年度校驗(yàn)計(jì)劃”；2.嚴(yán)格按“標(biāo)簽標(biāo)識(shí)管理規(guī)程”制作指示標(biāo)識(shí)，張貼人員培訓(xùn)熟悉設(shè)備工藝4114可接受5.使用5.1污染用水點(diǎn)水質(zhì)不合格，閥門泄露用水點(diǎn)使用不合格的WFI51.受管道/閥門密封不良、死角、材質(zhì)選型不當(dāng)?shù)鹊挠绊懀斐伤|(zhì)被污染； 2.滋生異物、微生物3選擇管道材質(zhì)、3D、光潔度、薄度等均符合要求的管道，確保管道內(nèi)不易此生微生物2301.IQ中進(jìn)行3D檢查、材質(zhì)確認(rèn)、酸洗鈍化確認(rèn)、坡度確認(rèn)、光潔度確

14、認(rèn)；2.在SOP中規(guī)定消毒要求51210可接受5.2溫度1.冷用點(diǎn)溫度不符合要求；2.高溫用水點(diǎn)溫度不符合要求水溫達(dá)不到使用需求，影響生產(chǎn)51.冷凍水溫度/流量達(dá)不到要求；2.冷凝器換熱面積不符合設(shè)計(jì)要求；3.循環(huán)管路中水溫不符合設(shè)計(jì)要求3控制冷凍水水溫和流量，確保冷用點(diǎn)水溫能將之合格范圍檢查確認(rèn)冷凝器換熱面積和循環(huán)管路均符合設(shè)計(jì)要求2301.在SOP中規(guī)定提供符合設(shè)計(jì)要求的冷凍水；2.在OQ中進(jìn)行冷用點(diǎn)測(cè)試確認(rèn)；3. 注射用水PQ過程中進(jìn)行注射用水水質(zhì)確認(rèn)，并在操作SOP中規(guī)定對(duì)水質(zhì)在線監(jiān)測(cè)的巡檢周期。5115可接受5.3管道/閥門存在死角用水點(diǎn)使用微生物不合格的WFI5管道/閥門光潔度/材

15、質(zhì)不符合要求;3D不符合標(biāo)準(zhǔn);2選擇管道材質(zhì)、3D、光潔度、薄度等均符合要求的管道，確保管道內(nèi)不易此生微生物2201.在IQ中進(jìn)行3D檢查、材質(zhì)確認(rèn)、酸洗鈍化確認(rèn)、坡度確認(rèn)、光潔度確認(rèn);2.在SOP中規(guī)定清潔消毒周期51210可接受6.回水6.1污染電導(dǎo)超標(biāo)，設(shè)備報(bào)警WFI回水水質(zhì)不合格51.受管道密封不良、死角、材質(zhì)選型不當(dāng)?shù)鹊挠绊?，造成水質(zhì)被污染； 2.儀器儀表選型不當(dāng)，造成交叉污染3使用密封性、材質(zhì)、光潔度、3D均符合要求的管道和設(shè)備定期進(jìn)行清潔消毒2301. IQ中進(jìn)行3D檢查、材質(zhì)確認(rèn)、酸洗鈍化確認(rèn)、坡度確認(rèn)、光潔度確認(rèn)；2.在SOP中規(guī)定消毒要求5115可接受6.2監(jiān)測(cè)儀表指示錯(cuò)誤

16、，顯示異常，指示標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤合格的WFI被排出3儀表?yè)p壞，指示標(biāo)識(shí)張貼錯(cuò)誤2定期對(duì)儀器儀表進(jìn)行校驗(yàn)，確保使用的儀器儀表均在校驗(yàn)合格內(nèi)內(nèi)；定期檢查儀器儀表的完好性；粘貼正確的標(biāo)簽標(biāo)識(shí)2121.在IQ中進(jìn)行儀器/儀表確認(rèn)，并納入“儀器儀表年度校驗(yàn)計(jì)劃”；2.嚴(yán)格按“標(biāo)簽標(biāo)識(shí)管理規(guī)程”制作指示標(biāo)識(shí)，張貼人員培訓(xùn)熟悉設(shè)備工藝3113可接受6.3溫度回水溫度低系統(tǒng)內(nèi)微生物滋生，影響WFI水質(zhì)41.工業(yè)蒸汽不足，換熱溫度低；2.換熱器損壞3控制水溫和循環(huán)速度；定期檢查換熱器的完好性1121.在SOP中規(guī)定提供符合要求的飽和工業(yè)蒸汽；2.在SOP中規(guī)定換熱器的日常維護(hù)周期，維護(hù)保養(yǎng)周期4114可接受7.清潔消毒

17、滅菌7.1清潔WFI水質(zhì)不合格影響WFI的使用41.清潔方法不合理,2.清潔后污水未排盡3.未定期清潔3由經(jīng)培訓(xùn)合格的人員使用合格的清潔方法定期進(jìn)行清潔，清潔后檢查污水是否排盡224由經(jīng)培訓(xùn)合格的操作員嚴(yán)格按SOP執(zhí)行定期清潔；定期滅菌；在PQ中進(jìn)行滅菌效果確認(rèn)4218可接受7.2消毒W(wǎng)FI水質(zhì)不合格影響WFI的使用51.使用的消毒方法或消毒劑不適用,達(dá)不到消毒效果,消毒失敗2.未定期消毒2由經(jīng)培訓(xùn)合格的人員使用合格的消毒方法和消毒劑定期進(jìn)行消毒220由經(jīng)培訓(xùn)合格的操作員嚴(yán)格按SOP執(zhí)行定期消毒在PQ中進(jìn)行消毒效果確認(rèn)51210可接受7.3滅菌滅菌后電導(dǎo)超標(biāo)，TOC、微生物異常影響WFI的使用

18、51.滅菌后污水未排盡，污染新制的注射用水；2.滅菌方法不對(duì)，時(shí)間、溫度、壓力不符合設(shè)計(jì)要求；3.未定期滅菌3由經(jīng)培訓(xùn)合格的人員定期按照SOP進(jìn)行滅菌，并檢查滅菌過程種的參數(shù)及滅菌后的污水是否排盡115由經(jīng)培訓(xùn)合格的操作員嚴(yán)格按SOP執(zhí)行定期滅菌5115可接受8.監(jiān)測(cè)/控制8.1PLC系統(tǒng)不能正常運(yùn)行系統(tǒng)異?；蛲C(jī)4PLC模塊的型號(hào)、容量不符合設(shè)計(jì)要求；設(shè)定參數(shù)不符合要求 3選用符合設(shè)計(jì)要求的PLC，病設(shè)定合理的參數(shù)224在OQ中進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試；在PQ中進(jìn)行運(yùn)行參數(shù)的確認(rèn)4114可接受8.2故障系統(tǒng)不能正常運(yùn)行，斷電后數(shù)據(jù)丟失系統(tǒng)異?；蛲C(jī)，電子數(shù)據(jù)丟失，制備參數(shù)無(wú)法追溯4部件故障，報(bào)警裝置失效；版本非最新版，編程