血栓彈力圖.ppt

1、,血栓彈力圖臨床應(yīng)用Thrombelastography (TEG) 技術(shù)部 吳競競,個體化凝血管理專家 指導(dǎo)管理患者血栓/出血風(fēng)險,基礎(chǔ)凝血知識介紹凝血過程簡介,2,凝血因子激活，凝血酶生成,纖維蛋白原 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,血小板被激活 粘附和聚集,血小板-纖維蛋白凝塊,PT/INR APTT,出血時間,D-dimer FDP,PLT計數(shù),凝血全貌,傳統(tǒng)凝血檢測不能體現(xiàn)凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一個階段,啟動,血小板栓子形成 纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊 降解,血凝塊溶解 損傷修復(fù),凝血主要包含3個階段 凝血啟動 血凝塊形成 纖溶,傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性,臨床需要一種更為

2、真實、更為準(zhǔn)確的凝血檢測工具,整體層面監(jiān)測凝血功能,TEG 是什么？,TEG 5000為全血檢測，能夠更真實體現(xiàn)患者凝血全貌,血凝塊形成速率 血凝塊強度 凝塊的穩(wěn)定性,凝血狀態(tài),檢測整個凝血過程,檢測: 血凝塊強度 / 時間,TEG為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對凝血的貢獻,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,TEG有什么？TEG能干什么？,TEG有5種檢測試類型，每一種檢測都有明確的臨床應(yīng)用價值,高嶺土激活,高嶺土+TF激活,高嶺土激活 1個普通杯 1個肝素酶杯,1個枸櫞酸抗凝管 1個肝素抗凝管 高嶺土激活-基礎(chǔ)圖形 ADP+A激活-

3、ADP圖 AA+A激活-AA圖 A激活-纖維蛋白原圖,組織因子+GpIIb/IIIa抑制劑激活,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,血栓彈力圖-普通檢測,評估凝血功能正常or異常? 低凝患者，出血風(fēng)險：指導(dǎo)成分輸血 高凝患者，血栓風(fēng)險：給予抗栓治療，如抗凝、抗血小板治療等 區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進，早期診斷DIC,血小板-纖維蛋白凝塊強度,凝固時間 凝血因子,纖溶酶 血凝塊穩(wěn)定性 血凝塊溶解,TEG 反映凝血-纖溶全過程,時間 (min),探針旋轉(zhuǎn) 振幅 (mm),TEG反映了除了血管內(nèi)皮因素之外, 從凝血到纖溶的整個凝血過程,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,TEG

4、每個參數(shù)都有明確的臨床意義,TEG普通檢測的正常值范圍,延長：低凝 縮短：高凝,增大：高凝 減?。旱湍?增大：纖溶亢進,凝血因子,纖維蛋白,血小板,纖溶,TEG圖形更為直觀，能反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能不足,血小板功能不足,纖維蛋白原功能不足,原發(fā)性纖溶亢進,凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢進,凝血因子功能亢進,凝血因子+血小板功能亢進,繼發(fā)性纖溶亢進,出血風(fēng)險,血栓風(fēng)險,正常圖形,正常圖形,各參數(shù)臨床意義,TEG的檢測報告模式清晰，容易理解，臨床醫(yī)生可自主分析患者異常結(jié)果,報告病人和標(biāo)本的信息包括注釋,診斷結(jié)論和簽名,在

5、屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù),報告具體數(shù)據(jù)并用實驗室標(biāo)準(zhǔn) 和提示超過范圍的異常,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,圖形實例,凝血因子缺乏,R = 3.8min (5-10) K = 1.7min (1-3) Angle = 67.2 (53-72) MA= 59.8mm (50-70) EPL=0% (0-15%) LY30=0% (0-7.5%),高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性高，纖維蛋白水平正常，血小板功能正常； 患者有血栓風(fēng)險，建議給予抗凝處理（如使用華法林、達比加群或肝素等抗凝藥物）。,R = 15.4min K = 2.1min Angle = 61.4 MA= 60.3mm EPL=0% LY30=

6、0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性低，纖維蛋白水平正常，血小板功能正常； 建議：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝藥物作用，給患者輸注新鮮冰凍血漿（FFP）；如果患者無出血，關(guān)注患者有出血風(fēng)險。,R = 6.0min K = 1.2min Angle = 57.2 MA= 81.5mm EPL=0% LY30=0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平正常，血小板功能高； 患者有血栓風(fēng)險，建議給予抗血小板治療（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板藥物）。,R = 7.2min K = 2.6min Angle = 57.4 MA= 26.5mm EPL=0% LY30=0%

7、,高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平正常，血小板功能低； 建議：如果患者有出血，給患者輸注血小板；如果患者無出血，關(guān)注患者出血風(fēng)險。,R = 3.8min K = 1.2min Angle = 73.4 MA= 79.1mm EPL=0% LY30=0%,高嶺土檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性高，纖維蛋白水平高，血小板功能高； 患者有血栓風(fēng)險，建議同時給予抗凝和抗血小板藥物治療。,R = 9.3min K = 3.8min Angle = 44.4 MA= 53.3mm EPL=0% LY30=0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平低，血小板功能正常； 建議：如果患

8、者有出血，給患者輸注冷沉淀或者FFP；如果患者無出血，關(guān)注患者出血風(fēng)險。,R = 3.4min K = 1.0min Angle = 79.0 MA=82.5mm EPL=12.5% LY30=12.5%,普通檢測結(jié)果提示：繼發(fā)性纖溶亢進（解釋：凝血因子、纖維蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝狀態(tài)，繼發(fā)在高凝狀態(tài)下的纖溶亢進，屬于繼發(fā)性纖溶亢進） 建議：給予抗凝和抗血小板治療，糾正高凝狀態(tài)。 備注：纖溶亢進的治療：抗凝和/或抗血小板治療，具體看凝血因子及血小板情況,R = 6.0min K = 1.3min Angle = 74.5 MA=53.5mm EPL=63.0% LY30=63

9、.0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：原發(fā)性纖溶亢進（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是繼發(fā)在高凝狀態(tài)的纖溶亢進，所以是原發(fā)性纖溶亢進） 建議：給予抗纖溶治療（如使用6-氨基己酸或氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物）。,TEG普通檢測（一）：可用于所有患者,評價凝血狀態(tài)，看的全-內(nèi)容全、過程全、數(shù)量與功能 評估血栓、出血風(fēng)險,有沒有纖溶亢進（LY30）,高凝？低凝？ （R、a、MA）,血栓、出血風(fēng)險？,TEG普通檢測（二）：用于抗凝患者,用藥前后各監(jiān)測一次，以評價抗凝藥物療效，包括肝素、低分子肝素（如依諾肝素）、新型抗凝藥（如利伐沙班、達比加群） 其中，對于新型抗凝藥的監(jiān)測，只有TEG可以,應(yīng)用抗凝藥后，R時間會

10、有不同程度的延長，用藥前后對比即可評價療效,TEG普通檢測（三）：用于出血患者,D-dimer,凝血四項,纖維蛋白原,PLT計數(shù),臨床出血,FDP,凝血因子,傳統(tǒng)方式,TEG 檢測,纖溶功能,血小板功能,纖維蛋白原,凝血因子,新的方式,普通TEG,分析出血原因 指導(dǎo)成分輸血,Angle K時間,R時間,LY30、EPL,MA,適用患者？,未服用抗血小板藥物（阿司匹林、波立維、替格瑞洛等）的患者，術(shù)前評估整體凝血功能 口服抗凝藥物的患者，評估凝血功能 需要輸血的患者，指導(dǎo)成分輸血，評估輸血效果 術(shù)后評估血栓風(fēng)險,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,血栓彈力圖-肝素酶對比檢測（常規(guī)、肝素）,1.評估肝素、低分子肝素的

11、療效 2.評估中和肝素后的效果,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶對比檢測實際上是由2個不同的杯子，分別對同樣一份血樣單獨進行的2個檢測。(圖1) 普通杯（白杯）：進行普通TEG，快速TEG，血小板圖檢測時使用的都是白色普通杯（杯內(nèi)不含任何化學(xué)物質(zhì)）。 肝素酶杯：肝素酶杯是一個藍色的杯子，內(nèi)壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中6U的肝素*,臨床使用肝素后，出現(xiàn)出血癥狀，如何判斷出血原因？ 臨床介入手術(shù)、外科體外循環(huán)、透析術(shù)、深靜脈留置針等都需要使用肝素抗凝，如果術(shù)后/操作后發(fā)生出血癥狀，如何判斷出血原因？該如何正確的處理？是否直接輸血

12、漿？這些都是困擾臨床的真實情況。,現(xiàn)在，使用肝素酶對比檢測，可有助于判斷出血是否由于肝素的殘留/反跳/過量或凝血因子缺乏導(dǎo)致。,肝素酶對比檢測-判斷體內(nèi)肝素殘留/反跳,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,2.肝素酶對比檢測-可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量/反跳,綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH) 黑色 = 高嶺土(K),R 時間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在,R 時間 KH K 提示血樣本中有 肝素存在,R-R,普通TEG R10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,對于臨床接受低分子肝素、普通肝素類治療的患者（CPB手術(shù)、透析、深

13、靜脈血栓、ACS的患者），發(fā)生臨床出血時，可助于判斷出血是否由肝素殘留/過量/反跳導(dǎo)致,TEG肝素酶檢測-手術(shù)切口出血,TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏,輸血治療建議： 輸注新鮮冰凍血漿,案例1,適用患者？肝素酶對比檢測：用于用肝素、低分子肝素的患者,用于鑒別患者體內(nèi)是否有肝素、低分子肝素，主要有2個用途： 分析出血原因 監(jiān)測肝素、低分子肝素的抗凝療效,適用患者： 心外科手術(shù)等術(shù)后出血 不明原因出血（有肝素、低分子肝素應(yīng)用史） 抗凝治療患者（肝素、低分子肝素）,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,AA類 ADP類藥物檢測（血小板圖檢測）,1.測定抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等 2.評估缺血事件和

14、出血事件發(fā)生的風(fēng)險,3.TEG血小板圖-個體化血小板功能評估的良好工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效,ADP (Adenosine diphosphate) 檢測ADP抑制劑 氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid) AA (Arachidonic Acid) 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑 阿司匹林 Full (ADP 5;261-269;,血小板圖參數(shù)-內(nèi)科價值,37,根據(jù)入院時MAADP的值，選擇手術(shù)時機,目前2011年ACCFAHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天； 2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovasc

15、ular interventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進行的研究 在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)， 研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會增加患者術(shù)后出血量。 同時減少了患者等待手術(shù)的時間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。 Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269；,38,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,圖形實例,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為72.7mm，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為10.2%，說明氯吡格雷類藥物低反應(yīng)（30%起效）；MA(ADP)為6

16、7.2mm，說明患者血栓風(fēng)險大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較?。?建議：換用新型抗血小板藥物如普拉格雷、替格瑞洛。,（30%起效） 該患者藥物低反應(yīng),1,2,1,31-47mm,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為81.1mm，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為59%，說明氯吡格雷類藥物起效（30%起效）；MA(ADP)為51mm，說明患者血栓風(fēng)險大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較?。?建議：增加氯吡格雷類藥物劑量。,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或

17、長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為59.8mm，說明患者血小板功能正常（正常范圍：50-70mm）；ADP%為82.1%，說明氯吡格雷類藥物起效（30%起效）；MA(ADP)為21.3mm，說明患者出血風(fēng)險大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較?。?建議：減小氯吡格雷類藥物劑量。,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為71.8mm，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為57.9%，說明氯吡格雷類藥物起效（30%起效）；MA(ADP)為39.9mm，說明患者目前血栓及出血

18、風(fēng)險都比較?。▍⒖糚CI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較小） 建議：無需進行氯吡格雷類藥物劑量調(diào)整，定期復(fù)查。,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為54.3mm，說明患者血小板功能正常（正常范圍：50-70mm）；ADP%為20.4%，說明氯吡格雷類藥物低反應(yīng)（30%起效）；MA(ADP)為44.7mm，說明患者目前血栓及出血風(fēng)險都比較小（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較?。?建議：無需進行氯吡格雷類藥物劑量調(diào)整，定期復(fù)查。,TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值,TEG每一種檢測

19、參數(shù)都有明確的臨床價值,TEG異常參數(shù)-對應(yīng)臨床處理措施,By Prof. Ji,48,血樣本的采集和保存,好的樣本= 好的結(jié)果 血樣本的采集 外周靜脈血 無需空腹 不要從留置針、留置管采血 保證抽血順暢、采血一定采夠量（到刻度線） 采集后及時送檢,TEG在多個科室/疾病都有廣泛的應(yīng)用價值，為全科檢測,TEG是非常成熟的檢測技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床,十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材 診斷學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第8版 萬學(xué)紅、盧雪峰,TEG是一項非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床,TEG指導(dǎo)血制品使用（教科書）,國內(nèi)外學(xué)者對TEG的學(xué)術(shù)研究力度逐年增大,研究TEG的中文文獻高達1000

20、篇,在CNKI中輸入血栓彈力圖,Pubmed近10年來TEG相關(guān)的文獻,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG,53,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG,54,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG,55,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG,56,病例,老年男性 行搭橋，轉(zhuǎn)機3小時 停機給魚精后出血不止，未見血凝塊,TEG提示血小板功能低下， 同時纖維蛋白原功能降低,病例,處理： 補充血小板2U，纖維蛋白原2g 術(shù)野可見血凝塊 關(guān)胸,成人 病例,第一階段：低凝 表現(xiàn)：出血,術(shù)后第二天，胸液1000ml,TEG顯示凝血正常,病例,處理： 二開 徹底止血，關(guān)胸 胸液減少,病例,第二階段：平衡 表現(xiàn)：出血,術(shù)后第四天，胸液再次增多,TEG顯示繼發(fā)纖